Сердечные гликозиды. Происхождение, классификация. Общая характеристика фармакокинетики и фармакодинамики. Показания к назначению.

наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов, получаемых из следующих растений этого рода:

- наперстянка пурпурная (красная), Digitalis purpurea. Сердечный гликозид - дигитоксин. - наперстянка шерстистая, Digitalis lanata. Препараты сердечных гликозидов - дигоксин, целанид (изоланид, лантозид).

Кроме того, сердечные гликозиды могут быть получены из других растений:

- из семян африканской многолетней лианы, Strophanthus gratus и Strophanthus Kombe) получают строфантин (-G или -К соответственно);

- из ландыша майского (Convallaria majalis) получают препарат коргликон, содержащий конваллязид и конваллятоксин;

КЛАССИФИКАЦИЯ

- Гликозиды наперстянки: дигитоксин, дигоксин, целанид, лантозид

- Гликозиды строфанта: строфантин К

- Гликозиды горицвета: адонизид, настой травы.

- Гликозиды ландыша майского: коргликон

ФАРМАКОКИНЕТИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Чем менее полярна молекула гликозида, тем она лучше растворяется в липидах и всасывается из ЖКТ и наоборот. Поэтому:

- строфантин практически не всасывается из кишечника;

- дигоксин и целанид всасывается на 30%;

- дигитоксин - всасывается на 100%. Различия в интенсивности всасывания сердечных гликозидов из ЖКТ определяют выбор пути введения этих препаратов в организм:

- полярные сердечные гликозиды вводят только парентерально;

- неполярные сердечные гликозиды назначают внутрь;

- относительно полярные - энтерально и парентерально.

В плазме крови препараты этой группы могут быть связанными с альбуминами или циркулировать в свободном состоянии. Полярные гликозиды практически не связаны с белками плазмы, а неполярные почти целиком связаны с ними (дигитоксин, например, связывается с белками на 97%).

Связанная фракция гликозидов в ткани не поступает, но ее величина может быть ниже обычной при снижении содержания белка в плазме крови (заболевания печени, почек), при наличии в крови эндогенных (свободные жирные кислоты) или экзогенных (бутадион, сульфаниламиды и др.) средств.

Полярные сердечные гликозиды не проникают в соединительную ткань, поэтому концентрация строфантина, дигоксина в крови повышена у лиц с ожирением, а также у пожилых людей (поддерживающая доза должна быть значительно меньшей).

Свободная фракция сердечных гликозидов поступает почти во все ткани, но особенно в миокард, печень, почки, скелетные мышцы, головной мозг. Особенно интенсивно препараты накапливаются в миокарде. Основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарств.

ФАРМАКОКИНЕТИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ

Чем менее полярна молекула гликозида, тем она лучше растворяется в липидах и всасывается из ЖКТ и наоборот. Поэтому:

- строфантин практически не всасывается из кишечника;

- дигоксин и целанид всасывается на 30%;

- дигитоксин - всасывается на 100%. Различия в интенсивности всасывания сердечных гликозидов из ЖКТ определяют выбор пути введения этих препаратов в организм:

- полярные сердечные гликозиды вводят только парентерально;

- неполярные сердечные гликозиды назначают внутрь;

- относительно полярные - энтерально и парентерально.

В плазме крови препараты этой группы могут быть связанными с альбуминами или циркулировать в свободном состоянии. Полярные гликозиды практически не связаны с белками плазмы, а неполярные почти целиком связаны с ними (дигитоксин, например, связывается с белками на 97%).

Связанная фракция гликозидов в ткани не поступает, но ее величина может быть ниже обычной при снижении содержания белка в плазме крови (заболевания печени, почек), при наличии в крови эндогенных (свободные жирные кислоты) или экзогенных (бутадион, сульфаниламиды и др.) средств.

Полярные сердечные гликозиды не проникают в соединительную ткань, поэтому концентрация строфантина, дигоксина в крови повышена у лиц с ожирением, а также у пожилых людей (поддерживающая доза должна быть значительно меньшей).

Свободная фракция сердечных гликозидов поступает почти во все ткани, но особенно в миокард, печень, почки, скелетные мышцы, головной мозг. Особенно интенсивно препараты накапливаются в миокарде. Основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарств.

1. Высоко полярные сердечные гликозиды

2. Относительно полярные сердечные гликозиды 3. Неполярные сердечные гликозиды

эффекты.

1. Положительные инотропный, заключается в увеличение силы сердечных сокращений.2. Отрицательный хронотропный, характеризующийся замедлением ритма сердечных сокращений и увеличением диастолы.

3. Отрицательный дромотропный, выражающийся в угнетении проводимости импульса по проводящей системе сердца,

4. Положительный батмотропный, который проявляется при введении больших доз сердечных гликозидов повышением возбудимости гетеротропных центров автоматизма.

Внекардиальные эффекты сердечных гликозидов.

Клиническое применение сердечных гликозидов.

- острая и хроническая сердечная недостаточность;

- нарушения ритма сердца: наджелудочковая тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия, мерцания и трепетания предсердий.

В медицинской практике используют 3 метода

1. Быстрая дигитализация: всю полную дозу действия, вводят в течение 24-36 часов.2. Умеренно быстрая дигитализация: проводится в течение 3-4 дней

3. Медленная дигитализация: проводится в течение 7-10 дней

72. Гликозиды группы наперстянки (дигитоксин, ацетилдигитоксин, дигоксин, целанид). Фармакокинетика и фармакодинамика. Показания к назначению, осо­бенности дозирования. Признаки передозировки. Меры помощи.

- наперстянка пурпурная (красная), Digitalis purpurea. Сердечный гликозид - дигитоксин.

- наперстянка шерстистая, Digitalis lanata. Препараты сердечных гликозидов - дигоксин, целанид (изоланид, лантозид).

Общий для всех, 5 основных действий:

1. Положительное инотропное увеличение силы сердечных сокращений

2. Положительное тонотропное увеличение тонуса миокарда

3. Отрицательное хронотропное уменьшение частоты сердечных сокращений

4. Отрицательное дромотропное нарушение проведения импульса

5. Положительное батмотропное увеличение возбудимости, нарушения ритма

Лечебными эффектами являются 1,2 и 3 действия, 4 и 5 - признаки передозировки.

1. Положительное инотропное

Увеличение силы сердечных сокращений - результат прямого действия на кардиомиоциты (проверено на изолированном сердце). Сердечные гликозиды взаимодействуют с собственными рецепторами, они есть в сердце и ЦНС. При взаимодействии открываются кальциевые и натриевые каналы.

Всасывается Связывается с белками Разрушается в печени Энтеропеченочная циркуляция

ДИГИТОКСИН (Digitoxinum; таб. по 0, 0001 и ректальные суппозитории по 0, 15 мг) - гликозид, получаемый из разных видов наперстянки (D. purpurea, D. lanata). Белый кристаллический порошок, практически нерастворимый в воде. При приеме внутрь всасывается почти полностью. В крови препарат на 97% связывается с белками плазмы. В отличие от других сердечных гликозидов, связь с белками у дигитоксина наиболее прочная. В связи с этим, препарат начинает действовать не сразу. После приема таблетки дигитоксина кардиотропный эффект начинает проявляться через два часа и достигает максимума через 4-6-12 часов. В нашей стране дигитоксин выпускается только в таблетках и в свечах, за рубежом этот препарат существует и в форме раствора для инъекций.

В печени дигитоксин подвергается биотрансформации. В результате образуется до 24 различных метаболитов, в том числе 7 активных. Элиминирует препарат очень медленно - около 8-10% в течение суток, следовательно обладает огромной способностью к кумуляции. Это связано с медленно протекающими процессами инактивации и выведения препарата из организма (период полувыведения равен 160 часов). Поэтому выраженное действие препарата отмечается в течение 1-3 дней, а длительность терапевтического эффекта после прекращения назначения поддерживающих доз равна 14-21 дню. Это самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид.

Показания к применению:

1. При хронической сердечной недостаточности, особенно при склонности к тахикардии, но на фоне внутривенного введения строфантина!

2. Дигитоксин можно назначать с целью профилактики развития сердечной недостаточности больным с компенсированными пороками сердца перед предстоящей плановой обширной хирургической операцией, родами.

Основным гликозидом наперстянки шерстистой (D. lanata) является ДИГОКСИН (Digoxinum; таб. по 0, 25 мг, амп. по 1 мл 0, 025% раствора, "Гедеон Рихтер", Венгрия). По действию на кровообращение препарат близок к другим сердечным гликозидам, но имеет и своифармакологические особенности:

1. Препарат слабее, чем дигитоксин связывается с белками плазмы. Являясь относительно полярным сердечным гликозидом, он на 10-30% (в среднем, на 25%) связан с альбуминами крови;

2. При приеме внутрь дигоксин всасывается в кишечнике на 50-80%. У этого препарата более короткий, чем у дигитоксина латентный период. При приеме внутрь он составляет 1, 5-2 часа, при внутривенном введении - 5-30 минут. Максимальный эффект развивается при приеме внутрь через 6-8 часов, а при внутривенном введении - через 1-5 часов. По скорости эффекта, особенно при внутривенном введении, препарат приближается к строфантину.

3. По сравнению с дигитоксином, дигоксин быстрее выводится из организма (период полувыведения равен 34-46 часов) и обладает меньшей способностью к кумуляции в организме. Полное выведение из организма наблюдается через 2-7 дней.

Показания к применению:

1. Хроническая сердечная недостаточность (таблетки).

2. Профилактика сердечной недостаточности у больных с компенсированными пороками сердца при обширных хирургических вмешательствах, родах и т. д. (в таблетках).

3. Острая сердечная недостаточность (препарат вводят внутривенно).

4. Тахиаритмическая форма мерцания предсердий, пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (таблетки).

Побочно:

1. Тошнота и рвота, в том числе при парентеральном введении (центральное действие - рецепторы в рвотном центре).

2. Нарушения зрения, ксантопсия (видение всего в желтом свете).

3. Головные боли, головокружение

4. Нейротоксические нарушения до делириев Исчезают только при отмене препаратов

Факторы увеличивающие чувствительность к сердечным гликозидам

1 Пожилой возраст

2 Выраженная сердечная недостаточность (поздняя стадия)

3 Легочная недостаточность, гипоксия

4 Почечная недостаточность

5 Электролитные нарушения (особенно гипокалиемия)

6 Нарушения кислотно-основного состояния (поэтому комбинируют с диуретиками)

Интоксикация

Резко выраженная брадикардия с появлением дромотропного действия (атрио-вентрикулярная задержка).

1. Уменьшение концентрации калия - нарушение проведения

2. Блок SH-групп ферментов - нарушение проведения

3. Увеличение интервала PQ (или полный атрио-вентрикулярный блок) - должно насторожить (токсическое действие).

Если доза еще увеличена - проявляется батмотропное действие

1. Увеличение входа кальция - более крутое нарастание деполяризации

2. Уменьшение калия - снижение уровня критической деполяризации

3. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости

Все это приводит к тому, что желудочки начинают сокращаться независимо от предсердий - явная гликозидная интоксикация - требует специального лечения: препараты калия, комплексоны, связывающие кальций (магниевая и натриевая соли ЭДТА - этилендиаминтетрауксусной кислоты), донаторы SH-групп,на западе - введение антител к Дигиталису (Наперстянке).

МЕРЫ ПОМОЩИ ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

При интоксикации сердечными гликозидами следует:

1. Немедленно отменить препараты сердечных гликозидов с одновременным назначением активированного угля, промыванием желудка, также следует назначить солевые слабительные.

2. Временно отменить лекарственные комбинации. Если состояние больного тяжелое, использовать антиаритмические средства. В условиях стационара можно назначить (4-5%) раствор хлорида калия, внутривенно, капельно, под контролем ЭКГ.

3. Назначить больному дифенин - препарат, стимулирующий микросомальные ферменты печени и оказывающий хороший антиаритмический эффект. В настоящее время это один из лучших препаратов при желудочковой тахикардии, обусловленной дигиталисной интоксикацией. Лидокаин (ксикаин) при интоксикации сердечными гликозидами менее эффективен, чем дифенин. Иногда в целях борьбы с интоксикацией сердечными гликозидами используют бета - адреноблокаторы (например, анаприлин). Также можно назначить унитиол, являющийся донатором сульфгидрильных групп, растворы трилона Б, связывающего ионизированный кальций, а также специфические антитела к сердечным гликозидам. Последние в виде коммерческих препаратов (фрагментов моноклональных антител к сердечным гликозидам), являются, по сути, антидотами.

73. Гликозиды группы строфанта и ландыша (строфантин, коргликон). Фармакоки­нетика и фармакодинамика. Показания к назначению.

СТРОФАНТИН (Strophanthinum; ампулы по 1 мл 0, 025% раствора) - полярный сердечный гликозид, получаемый из семян тропических лиан (Strophanthus gratus; Strophanthus Kombe).

Строфантин практически не всасывается из ЖКТ (2-5%) и назначается только внутривенно. Препарат практически не связывается с белками. Кардиотонический эффект развивается через 5-7-10 минут и достигает максимума через 30-90 минут. Препарат выводится почками, период полувыведения составляет 21-22 часа, а полное выведение отмечается через 1-3 дня.

Строфантин самый быстродействующий, но и наиболее краткодействующий сердечный гликозид.

Выраженность систолического действия строфантина значительно существеннее, чем его диастолический эффект. Препарат относительно мало влияет на частоту сердечных сокращений и на проводимость по пучку Гиса. Практически не кумулирует.

Показания к применению:

1. Острая сердечная недостаточность, в том числе при некоторых формах инфаркта миокарда;

2. Тяжелых формы хронической сердечной недостаточности (II-III степени).

Строфантин назначают по 0, 5-1, 0 мл внутривенно, очень медленно (5-6 минут) или капельно, предварительно разведя в 10-20 мл изотонического раствора. При быстром введении высока вероятность шока. Препарат вводят как правило 1 раз в сутки.

Из листьев ландыша, получают препарат КОРГЛИКОН (Corglyconum; ампулы по 1 мл 0, 06% раствора), содержащий сумму гликозидов. очень близок к строфантину, но уступает последнему побыстроте действия. Инактивация коргликона происходит несколько медленнее, поэтому в сравнении со строфантином, он оказывает более продолжительный эффект, а также, более выраженный вагусный эффект. Препарат назначают при:

- острой и хронической сердечной недостаточности II и III степеней;

- при сердечной декомпенсации с тахисистолической формой мерцания предсердий;

- для купирования приступов пароксизмальной тахикардии.

Перечисленные выше препараты сердечных гликозидов при парентеральном использовании необходимо вводить внутривенно, так как они обладают резким раздражающим действием. Аккумулированные растворы гликозидов (строфантина, коргликона, дигоксина) следует разводить в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы, но только 5% (не 40%). Использование концентрированных растворов глюкозы (20-40%) не целесообразно, так как они могут частично инактивировать гликозиды еще до введения больному. Эти концентрированные растворы могут оказать повреждающее действие на эндотелий сосудов, способствовать их тромбированию, повысить осмотическое давление плазмы, затруднить поступление препаратов в ткани. Медленное введение является обязательным, что указывается в рецепте.

74.Противоаритмические средства. Классификация и сравнительная характери­стика по механизму действия и влиянию на функции сердечно- сосудистой системы. Показания к назначению. Побочное действие.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

]). Мембраностаблизаторы-хинидина сульфат, новокаинамид

2). Бета- адреноблокаторы:

пропанолол, пиндолол, окспренолол, талинолол.3). Препараты, увеличивающие продолжительность ПД:

бретилия тозилат, кордарон

4). Болкаторы медленных Са ⁺ каналов:

верапамил, дилтиазем.5). Другие противоаритмические средства:

- сердечные гликозид, препараты К⁺

6). Препараты для лечения брадикардий и сердечных блокад:

- М - холинолитики (атропин, ипратропия бромид)- β - адреномиметики (эфедрин)

Характеристика препаратов:

Хинидин

Фармакодинамика:

1. Антиаритмическое действие: угнетают эктопические очаги возбуждения в предсердиях и желудочках.

2. «Отрицательный» инотронный эффект характерен для дизопирамидд новокаинамида,хинидина.

3. Замедляют атриовентрикулярную и желудочковую проводимость.

4. Атропиноподобное действие выражено у всех препаратов группы. Аймалин имеет адренолитический эффект.

5. Гипотензивное действие наиболее характерно для новокаинамида и хинидина

Лидокаин

Фармакодинамика:

1. Антиаритмичсское действие: угнетают только желудочковые эктопические очаги возбуждения,2. Ускоряют или не влияют па проведение возбуждения через атриовентрикулярный узел и желудочки.

3. «Отрицательный» и нотропный эффект в терапевтических дозах не значительны.

4. Гипотензивное действие умеренное.

75. Гипотензивные средства. Классификация по уровню влияния на регуляцию со­судистого тонуса и механизму действия. Характеристика нейротропных препа­ратов центрального действия. Показания к назначению. Побочные эффекты.

I. Антиадренергические средства (средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической системы на сердечно-сосудистую систему - нейротропные средства):

1. Препараты центрального действия (клофелин, метилдофа, пирроксан);

2. Препараты периферического действия:

а) ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний);

б) симпатолитики (октадин, резерпин);

в) адреноблокаторы:

- альфа-адреноблокаторы (фентоламин, дигидроэрготоксин, празозин);

- бета-адреноблокаторы (анаприлин, метапролол).

II. Вазодилятаторы (сосудорасширяющие средства):

1. Средства миотропного действия (папаверин, дибазол, апрессин, нитропруссид натрия);

2. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин);

3. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.);

4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан);

5. Активаторы калиевых каналов (миноксидил и др.).

III. Диуретики (дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон).

IV. Комбинированные средства (адельфан, бринердин, кристепин, трирезид, синипресс).

АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

К антиадренергическим средствам центрального действия в основном относят три препарата: клофелин (гемитон, клонидин, катапрессан), метилдофа (допегит, альдомет), пирроксан.

КЛОФЕЛИН (Clophelinum; таб. по 0, 75 мг и 0, 15 мг; амп. по 1 мл 0, 01% раствора) - адреномиметик, легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Данный препарат способен стимулировать альфа-1 и альфа-2 адренорецепторы, но активность в отношении вторых более значительна. В этой связи клофелин относят к альфа-2-адреномиметикам.

Механизм действия клофелина

1) Препарат стимулирует альфа-2-адренорецепторы на мембранах тормозных нейронов вазомоторных центров (продолговатого мозга и гипоталамуса), тем самым уменьшается симпатическая импульсация по преганглионарным симпатическим нервам. Таким образом, клофелин снижает симпатическую иннервацию на центральном уровне, что обеспечивает антигипертензивный эффект.

2) Препарат повышает тонус парасимпатических нервов, чем и обеспечивает депрессивное влияние на сердце. Это ведет к снижению частоты сердечных сокращений, к уменьшению сердечного выброса.

3) Клофелин также обладает седативным влиянием, что может иметь значение в его антигипертензивном действии.

4) Активация альфа-2-адренорецепторов на пресинаптических мембранах симпатических волокон тормозит освобождение из них норадреналина, что тоже уменьшает периферическое сопротивление сосудов и ведет к брадикардии, а в почках вызывает ограничение секреции ренина.

Все перечисленные эффекты обусловливают снижение АД. Однако, помимо них, клофелину свойственны также отчетливый анальгетический эффект и повышение секреции соматотропного гормона (что используется для оценки функциональной активности соответствующих структур).

Препарат хорошо всасывается из ЖКТ и снижает АД через 30-60 минут после приема внутрь. Максимальный эффект достигается через 2-4 часа и сохраняется 8-20 часов, поэтому препарат назначают 2-3 раза в сутки. При внутримышечном введении снижение АД регистрируется через 15-20 минут, а при внутривенном введении - через 4-5 минут. Таким образом, клофелин является эффективным средством при купировании гипертонического криза.

 

Клофелин является активным средством. Кроме того, он не блокирует симпатический рефлекс, связанный со вставанием, поэтому практически не вызывает ортостатических реакций.

Побочные эффекты:

- сильное седативное действие (сонливость, вялость, усталость);

- сухость слизистых (рта, конъюнктивы);

- запоры;

Перечисленные побочные эффекты обычно исчезают после первого месяца приема препарата.

- со стороны ЦНС: депрессия, тревога, нарушения сна, беспокойство;

- при проведении монотерапии клофелином может отмечаться задержка ионов натрия и жидкости в организме, что приводит к снижению антигипертензивного эффекта после нескольких недель приема. Поэтому препарат назначают в комплексе с диуретиками;

- резкая отмена препарата может спровоцировать развитие гипертонического криза (синдром отмены);

- у детей препарат вызывает угнетение дыхания;

- к препарату быстро развивается привыкание.

Показаниями к применению клофелина является гипертензия любого происхождения, но препарат менее эффективен при повышении АД, вызванном гормональными нарушениями. Инъекционную форму препарата используют для купирования гипертонического криза.

Данный препарат также используется при лечении больных с первичной формой окрытоугольной глаукомы в виде глазных капель, а также для премедикации и диагностики нарушений функций гипоталамуса.

МЕТИЛДОФА - производное диоксиметилаланина, выпускается в таблетках по 0, 25. При введении в организм препарат проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг, где в адренергических нейронах ЦНС превращается сначала в альфа-метилдофамин, а затем биотрансформируется в альфа-метилнорадреналин, последний рассматривается как ложный медиатор. Именно он взаимодействует с адренергическими рецепторами, стимулируя подобно клофелину, альфа-2-адренорецепторы сосудодвигательных структур головного мозга, что уменьшает поток симпатических импульсов к сосудам и юкстагломерулярному аппарату почек. Одновременно снижается уровень секреции норадреналина, содержание катехоламинов в центрах головного мозга, особенно в гипоталамусе, что снижает функциональную активность сосудодвигательного центра и возбудимость ЦНС в целом. Таким образом, действие препарата не имеет периферического компоненета. Метилдофа аналогично клофелину снижает ОПС, венозный возврат крови к сердцу (преднагрузку). В итоге происходит прогрессивное снижение АД и некоторое замедление частоты сердечных сокращенинй. Снижению АД также способствует снижение секреции ренина под действием метилдофы и, как следствие, снижение образования ангиотензина II. Препарат не вызывает ортостатических реакций.

Метилдофа умеренно всасывается из ЖКТ, и через 4-6 часов после его приема регистрируется снижение АД. На 2-5 день приема лекарства стойкий гипотензивный эффект развивается у 80% больных. При внутривенном введении гипертензивный эффект развивается через 3-20 минут, поэтому для купирования гипертонических кризов препарат не используется.

Метилдофа используют при любых формах ГБ.

76. Гипотензивные средства. Классификация по уровню влияния на регуляцию со­судистого тонуса и механизму действия. Характеристика ингибиторов АПФ, блокаторов AT рецепторов и блокаторов медленных кальциевых каналов. По­казания к назначению. Побочные эффекты.

ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ

Эта группа включает в себя очень сильные препараты с массой побочных эффектов, в связи с чем используются лишь при тяжелых формах гипертонической болезни, при кризах или обострениях заболевания, требующих интенсивной терапии.

Побочные эффекты ганглиоблокаторов:

1. Отсутствие избирательности действия на симпатические и парасимпатические ганглии, что ведет к угнетению парасимпатических ганглиев и реализуется угнетением моторики ЖКТ (запор, обстипация).

2. Быстрое развитие толерантности к препаратам.

3. Очень тяжелые ортостатические реакции (ортостатический коллапс).

Препараты этой группы применяют лишь при самых тяжелых формах ГБ, при гипертонических кризах.

СИМПАТОЛИТИКИ

Препараты этой группы угнетают передачу возбуждения (эфферентные импульсы) на уровне периферических адренергических (пресинаптических) окончаний. Это действие реализуется путем нарушения освобождения медиатора норадреналина (НА) из окончаний симпатических нервов.

РЕЗЕРПИН (Reserpinum; таб. по 0, 0001; синонимы: рацидил, серпазил) - алкалоид раувольфии, широко используемый при лечении больных гипертонической болезнью.

Механизм действия подобен октадину (нарушение захвата и депонирования НА в везикулах). Снижение АД под влиянием резерпина является следствием уменьшения ОПС и МОК. Резерпин не снижает тонус вен, поэтому не дает ортостатических реакций. Препарат легко проникает в ЦНС, где истощает запасы катехоламинов, дофамина, серотонина, тем самым оказывая нейролептический эффект (глубокое седативное действие). Такое двоякое действие: периферическое симпатолитическое и центральное нейролептическое - играет безусловно положительную роль в лечении больных с ГБ.

К резерпину обычно не развивается толерантность и привыкание. Препарат слабее октадина, но имеет меньше побочных эффектов: поносы, заложенность носа, снижение настроения, ульцерогенный эффект, паркинсонизм. У больных бронхиальной астмой снижение концентрации катехоламинов может вызвать бронхоспазм.

 

Резерпин используют при легких и средних степенях тяжести ГБ (до III стадии) любого происхождения. Кроме того, резерпин входит в состав многих комбинированных средств (адельфан, бринердин, трирезид и др.). Препарат абсолютно противопоказан грудным и новорожденным детям.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

препараты этой подгруппы являются наиболее специфичными корректорами основного патофизиологического механизма гипертензии - повышенного ОПС, поскольку блокируют трансмембранный поток ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, патологически возрастающий при гипертонической болезни и ведущий к генерализованной вазоконстрикции. параты различают по их селективному действию на сосуды и проводящую систему сердца.

ВЕРАПАМИЛ (Verapamilum; таб. по 0, 04 и амп. по 2 мл 0, 25% раствора; синонимы: изоптин, финоптин) - производное фенилаланина, применяется также в качестве антиаритмического средства.

НИФЕДИПИН (Nifedipinum; таб. по 0, 01; синонимы: фенигидин, коринфар, кордипин, адалат) также как и верапамил применяется в качестве гипотензивного средства. Оба препарата снижают поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов, что предупреждает или устраняет сокращение в этих клетках миофибрилл. Помимо этого, так как при применении этих средств сосуды расширяются, увеличивается почечный кровоток, увеличивается выведение ионов натрия, а значит и воды, из организма. Сила антигипертензивного действия препаратов этой подгруппы оценивается как средняя, они применяются при ГБ средней степени тяжести (монотерапия), а также при сопутствующей гипертонической болезни стенокардии и тахикардии. Длительность действия около 5-7 часов. Препараты назначают и при гипертонических кризах сублингвально, эффект наступает через 10-15 минут.

Побочные эффекты:

- при приеме верапамила: головокружение, запоры, тошнота (при энтеральном введении), а также брадикардия,

АВ-блокады;

- при приеме нифедипина чрезмерная вазодилатация может привести к периферическим отекам, гиперемии лица.

Созданы антагонисты кальция второго поколения, пролонгированного действия, например, исрадипин (ломир).

77. Антиангинальные средства. Классификация. Сравнительная характеристика, эффективность и показания к назначению. Фармакокинетика и фармакодина­мика нитратов. Показания к назначению. Побочные эффекты.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Коронаролитики: папаверин

II. Снижающие потребность миокарда в кислороде: С

1. Бета-адреноблокаторы:пропранолол

2. Амиодарон.3. Антигипоксанты и анаболики: натрия оксибутират

III. Смешанного действия.

1. Нитоиты и нитраты: амилнитрит

а) изосорбита 5-мононитрат

б) изосорбита динитрат

в) пентаэритрил тетранитрат

2. Молсидомин

3. Блокаторы медленных Са каналов: Основной нитратов - нитроглицерии.

Механизм действия. Все нитраты оказывают прямое расслабляю действие на гладкую мускулатуру сосудов, преимущественно вен.

I. Действие на коронарные сосуды:

II. Действие на периферическую гемодинамику:

III.Центральный гемодинамический эффект:

Неспецифические фармакодинамические эффекты: расслабление гладких мыип бронхов, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, включая пишевод,моче­точников и матки.

Фармакокинетика.

растворе хорошо всасывается при сублингва; ном приеме. действия через 2-3 минуты, время действия 15-30 минут.

Показания к назначения:острого приступ а стенокардии; введения - инфаркт миокарда, сердечная недостаточность при ИБС, в кардиальной хирургии.

Побочное действие:

Головная боль, пульсация височных сосудов, пеоекрёстая толерантность ко всем нитратам сразу. Снижение артериального давления, особенно в ортостазе.

При остром отравлении нитратами является метгемоглобинобразование и тканевая гипоксия.

Лечение: переливание крови, метиленовыи синий, глюкоза, аскорбиновая кислота, - средства специфической помоши.

- Антагонисты кальция.