Особенности хирургической обработки ран зараженных ОВ.

Лечение ран, зараженных ОВ, обработка раны, зараженной ОВ, преследует цель удаления из нее яда и предупреждения его проникновения в кровеносное русло. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке, по возможности – с удалением осколков (на которых могут быть следы ОВ).

Перед операцией хирург одевает шапочку, специальные очки, восьмислойную маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, 2 стерильных халата, 2 пары хирургических перчаток.

Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действии, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны (при поражении ипритом – 5 – 10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом – 5% раствором йода, допускается использование дегазирующей жидкости из индивидуальных противохимических пакетов). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15 – 20 мин в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки, перевязочные материал в ходе операции сбрасываются в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.

При выполнении первичной хирургической обработки ран у пораженных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей. Кожные края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает ОВ. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что сократившиеся участки мышц могут втянуть ОВ в глубину раны. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. Осуществляется перевязка сосудов на протяжении - вне зараженной раны.

Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченной первичный или вторичный шов.

Поскольку заражение ран нервно-паралитическими газами (ФОВ) и другими ОВ (преимущественно общего действия) практически не оказывает влияния на их репарацию, хирургическое лечение должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран. В случаях поступления таких раненых с КХП на этапы медицинской эвакуации, их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.

2. Травматический шок средней степени, клинические критерии, шоковый индекс, первая врачебная помощь очередность эвакуации. ТШ II ст.(средней) декомпенсированный обратимый, характеризуется следующими симптомами:вялостью, заторможенностью, потеря юмора; бледностью(сероватой окраской кожи);сухостью слизистых, жаждой, снижением температуры тела,снижением уровня систолического АД до 85 - 75 мм рт.ст., тахикардией до 110-130 уд. в минуту, пульс неровный,слабый; частым, поверхностным дыханием, снижением мышечного тонуса,легким снижением кожных и сухожильных рефлексов, олигурией (часовой диурез 30 мл и менее), ШИ достигает уровня 1,5 и более, развитием сладж-синдрома, дефицит ОЦК составляет 30-40% (1,5-2 и более). Необходима срочная комплексная ИТ длительностью до 24 часов.Шоковый индекс- частное от деления ЧСС на величину СД,в норме- 0.5-0.6.ШИ менее 0.9- кровопотеря до 10% ОЦК(500мл).ШИ от 0.9-1.2 – кровоп.до 20%(1л).ШИ от 1.3-1.4 – кровоп. 30%(1.5л).Шоковый индекс используется для примерной экспресс-оценки кровопотери до начала ИТ.Шоковый индекс дает достоверные результаты при условии отсутствия какой-либо предшествующей терапии и сопутствующих повреждений головного мозга, сердца, алкогольного опьянения, опиатной интоксикации и др.

3. Оказание неотложной помощи при военных действиях:торакотомия, показания, возможности выполнения на этапах медицинской эвакуации. Принципы выполнения торакотомии при гемотораксе:положение раненого на боку, разрез выполняют в 8 межреберье, выполняют реинфузию,ушивание или резекцию части или доли легкого, дренирование, раздувание легких, ушивание раны до дренажа с обеспечением герметичности,эндоплеврально вводят антибиотики.В операционной:показания и условия выполнения экстренной торакотомии те же, что и при выполнении КМП.Экстренная торакотомия показана в первые часы с момента поступления;отсроченная торакотомия показана если легкое в течение 3 – 5 дней не расправляется, при этом выполняют декортикацию легкого,при обширных повреждения легких и при неэффективности

Билет 33

1. Закрытые повреждения паренхиматозных органов(полых органов)брюшной полости при катастрофах мирного и военного времени, диагностика, неотложные мероприятия. Раны живота делятся на:проникающие,непроникающие: с повреждением паренхиматозных органов,с повреждением полых органов,с повреждением крупных сосудов, их комбинацией.Механические травмы живота:часто бывают закрытымиобычно в 75% случаев повреждаются два и более органа.Основные диагностические симптомы:вынужденное положение с приведенными нижними конечностями,боли с определенной локализацией, диффанс мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота; тошнота, рвота, икота, отсутствие перистальтики; отсутствие печеночной тупости или, тупость в отлогих местах, в левом подреберье, нарушение гемодинамики, ШОК.Клинические симптомы: относительные ранние диагностические симптомы–симптомы раздражения брюшины, диффанс мышц передней брюшной стенки, ограничение дыхательных экскурсий,бледность,тахикардия,гипотония. Поздние диагностические симптомы–вздутие живота,сухой язык,рвота,нитевидный пульс,резкая гипотония.Клиническое обследование заканчивается:катетеризацией мочевого пузыря,пальцевым обследованием прямой кишки.Специальные клинические исследования:РГ брюшной полости,лапароцентез,лапароскопия, диагностическая лапаротомия.Первая медицинская помощь:обезболивающие в/м,пить запрещается.Доврачебная помощь:срочная катетеризация периферической вены,ИТТ кристаллоидами (0,9% раствор NaCl)из пластикового контейнера.Первая врачебная помощь:катетеризация периферических вен(при тяжелом состоянии не менее 2-х вен),срочная оксигенация, ИТТ кристаллоидами и коллоидами, аналгетики, антибиотики.