Ожоговый шок. Понятие, клинические критерии, наиболее достоверные признаки ожогового шока, первая врачебная помощь.

ОЖОГОВЫЙ ШОК – патологический процесс, в основе которого лежит обширное термическое повреждение кожи и подлежащих тканей, приводящее к тяжелым расстройствам гемодинамики с преимущественными нарушениями микроциркуляции и обменных процессов.

В основе ОШ лежат нижеследующие проявления: обширное термическое поражение кожи и подлежащих тканей; обычно общая площадь ожога превышает 10 – 15% поверхности; сопутствующее ожоговое поражение ВДП увеличивает тяжесть шока

Развитие шока у стариков и детей может наступить при меньшей общей площади поражения.Доминирующий и определяющий симптом – это нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции, что приводит к уменьшению скорости кровотока в системе микроциркуляции и падению ОЦК. Падение ОЦК приводит к появлению постоянных симптомов ожогового шока – гемоконцентрации и олигурии. Нарастает интерстициальный отек, что приводит нарушению газообмена в легких.Появляются и нарастают гипоксическая и циркуляторная (вследствие падения уровня ОЦК) гипоксия. Снижение концентрации ферментов в результате выраженного интерстициального отека приводит к тканевой (гистотоксической) гипоксии. Все виды гипоксий приводят к ишемии и отеку клеток головного мозга, почек, печени и пр.Гемоконцентрация приводит к гиперкоагуляции с развитием тромбообразования и ДВС- синдрома. Отсутствует четкая взаимосвязь между тяжестью шока и уровнем АД. Ожоговый шок может развиваться при повышенном, нормальном или пониженном давлении.Пониженное давление при ожоговом шоке является неблагоприятным прогностическим признаком. Наиболее достоверные признаки ожогового шока – гемоконцентрация и олигоурия вплоть до анурии.

Первая врачебная помощь–

1.сортировка- в первую очередь в перевязочную:

* с нарушением проходимости ВДП вследствие ожога и отека (заливки гормонально-антигистаминно-атраминовые, коникотомия, трахеостомия)

* в состоянии ожогового шока (инфузионная терапия, симпитоматические препараты)

* в состоянии острого отравления угарным газом (возбуждение, отек легких, кома) – оксигенация, пеногасители, гормоны, симптоматичесакя терапия

* эвакуация в первую очередь

2. Наложение контурных повязок из комплекта Б-4, антибиотики,ПА.

Гнойная раневая инфекция.

Гнойная раневая инфекция возникает вследствие неблагоприятного течения первой фазы раневого процесса – фазы воспаления.:быстро нарастает травматический отек, нарастает бледность или синюшность кожи, появление эпидермальных пузырей с геморрагическим содержимым, появление сильных, пульсирующих, болей в ране на 3 – 5 сутки, повышение температуры тела на 3-5 сутки с момента ранения, нарастание лейкоцитоза на 3 – 5 сутки.

Диф.дагностика нагноения раны и инфекционных осложнений основана на оценке соотношения местных и общих проявлений: 1)наличие гноя в ране при отсутствии окружающего отека и гиперемии, умеренной не более 38 град. температуре и стихании болей говорят о нагноении раны; 2) преобладание общих симптомов (ухудшение самочувствия, тахикардии, снижение аппетита, нарастание болей, фебрилитетом до 38 и более градусов, лейкоцитозом до 12 тыс. и более со сдвигом влево, лимфопенией менее 20% при наличии клинико-морфологических местных проявлений в виде абсцесса (при нарушении оттока с переходом воспаления на стенки раневого канала), либо околораневой флегмоны в виде целлюлита, фасциита, миозита, либо гнойного затека (наличие инфильтратов в отдалении от раны с распространением по межмышечно-фасциальным пространствам).

Этиология гнойной раневой инфекции определяется путем посева материала из глубоких слоев стенок раны после удаления раневого отделяемого и обработки раневой поверхности антисептиком и физраствором (возбудители раневой инфекции находятся в живых тканях и могут отличаться от вегетирующих на поверхности раны микробов).

Лечение гнойной раневой инфекции: очищение раны от некротических тканей, отток раневого отделяемого, восстановление микроциркуляции, устранение отека и нормализация биохимических процессов в тканях, антимикробная профилактика и терапия, нормализация ВЭБ, КОС, оксигенации

Для получения этих эффектов необходимы:

1) хирургические методы (вторичная хирургическая обработка гнойных ран; широкое рассечение раны и фасциальных футляров! (уменьшение напряжение тканей); иссечение некроза и воспалительной ткани; пассивное дренирование на этапах медицинской эвакуации (рыхлое заполнение гипертоническими, фурацилиновыми салфетками, салфетками с р-ром борной кислоты, сорбенты, мази левосин, диоксидиновая мазь; установка однопросветных трубок во все карманы и вывод их через контраппертуры); активное дренирование на этапе специализированной медицинской помощи (приточно – отливным промыванием с аспирацией, рана при этом герметично закрыта, лечение выполняется до заживления раны в одном госпитале)

Условие прекращения инфекционного процесса – восстановление кожного покрова.

Условия для ушивания раны вторичными швами (ранними или поздними): полное очищение раны, отсутствие воспалений окружности раны, возможность закрытия раны без натяжения кожи, если нет – показана кожная пластика.

2) консервативные методы -при нормальном течении раневого процесса

В первой фазе раневого процесса (фазе воспаления) – проводить мероприятия, ускоряющие очищение и адекватное дренирование раны; чрезкостное промывание тканей в конце ПХО; аппликации гидрофильными, антимикробными, дегидратирующими, некролитическими противовоспалительными и обезболивающими препаратами (левосин, диоксидиновая мазь, сорбенты, постоянное орошение антисептиками и т.п.); инфильтрация в окружности раны антибиотиками на новокаине; иммобилизация с использованием внеочаговой фиксации; длительные внутриартериальные инфузиии анестетиков,спазмолитиков,антикоагулянтов,дезагрегантов, антибиотиков (деэскалационный принцип лечения -первоначально назначается самый мощный из имеющихся антибиотиков (карбапенемы и т.п.) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы; оксигенация; ИТТ, гемотрансфузии, СЗП и т.п.

Во 2-й фазе репарации, если после очищения и грануляции нельзя закрыть рану – редкие перевязки с мазевыми эпителизирующими и рубцующими препаратами: левомиколем, актовегиновой мазью и т.п.

Билет 34

1.Черепно-мозговая травма, особенности сортировки и оказания первой врачебной помощи.