Неотложная помощь в педиатрии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПЕДИАТРИИ

 

Учебно-методическое пособие В 2-х книгах

 

Книга 1

 

Издание третье

Казань - 200

 

 

Неотложная помощь в педиатрии. Учебно-методическое пособие. В 2-х книгах. Книга 1. Изд. 4-е, перераб. - Казань, КМК, 2015. -52 с.

 

Данное пособие рекомендуется студентам медицинских училищ и колледжей при подготовке к занятиям по теме «Первая медицинская помощь при неотложных состояниях у детей» для специальностей «Лечебное дело», «Сестринское дело», «Акушерское дело».

Предназначено для студентов и преподавателей медицинских колледжей, медицинских училищ, циклов повышения квалификации медицинского персонала среднего звена.

 

Составители:

преподаватели Казанского медицинского колледжа:

ДРУЖКОВА Н.Р.

КИЯСОВА Л.М.

НЕЧАЕВА л.п.

СИРАЗЕЕВА Р.А.

ЧЕРНЫШЕВА Л.А.

 

Рецензент:

МОРОЗ Т.Б.,

зав. детским стационаром гор. больницы N!! 18, к.М.Н.

@ Казанский медицинский колледж

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ4

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК5

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА10

ГИПЕРТЕРМИЯ14

КОЛЛАПС17

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ диАБЕТЕ19

ЛАРИНГОСПАЗМ25

ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ27

МЕТЕОРИЗМ32

СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГИТ34

СУДОРОГИ35

ОБМОРОК37

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ38

РВОТ А44

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ46

ПРИЛОЖЕНИЕ47

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Введение

Проблема неотложных состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов в педиатрии. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, отягощенным преморбидным фоном (рахитом, экссудативным диатезом и др.), не встречающимся у взрослых. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. Каждый студент должен овладеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. В предлагаемом пособии даны четкие определения различных неотложных состояний у детей, критерии диагностики и, самое главное, алгоритм действий по оказанию экстренной помощи, позволяющих стабилизировать состояние больных и пострадавших. Пытаясь следовать завету Сократа: «Знать немногое, а нужное» в пособие включены наиболее часто встречаемые неотложные состояния у детей в виде теоретической и практической части, что является наиболее удобной формой усвоения данного раздела педиатрии.

Данное учебное пособие предназначено для студентов медицинских училищ и колледжей для овладения навыками оказаниями неотложной помощи детям. В современных условиях оказание неотложной помощи проводится согласно стандарту при часто встречающихся неотложных состояниях, которые отражены в данном пособии. Основные физиологические показатели детского возраста резко отличаются от таковых у взрослого, что определяет тонкие детали процедур, необходимых для проведения основных мероприятий по поддержанию жизни новорожденных, детей грудного и старшего возраста. Особое внимание уделено реанимационным мероприятиям младенцев и детей, так как последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. Чаще у детей первичная причина бывает респираторного характера, которая, если не распознается, быстро приводит к фатальной сердечной остановке.

Алгоритм неотложной помощи в пособии представлен в виде таблиц, тестовых заданий, что с нашей точки зрения является наиболее удобной формой усвоения данного раздела педиатрии.

Пособие рекомендуется использовать на лекционно-семинарских, практических занятиях, а также при самоподготовке по теме «Неотложная помощь».

 

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена.

В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего гистамина) из тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают:

– увеличение проницаемости сосудистых мембран, в результате чего происходит бурное развитие клинической картины шока;

– падение АД, следствием чего является потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов, нитевидный пульс; бронхоспазм, который определяет затрудненное дыхание, прогрессивное нарастание симптомов дыхательной недостаточности: одышку, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Анафилактический шок (АШ) является самой тяжелой формой аллергической реакции немедленного типа и характеризуется глубоким нарушением деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Причинами этого состояния могут быть лекарственные средства (особенно пенициллины, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, новокаин, йодосодержащие препараты, витамины группы В), вакцины, сыворотки, кровь, плазма, местные анестетики, препараты для кожных проб и специфической гипосенсибилизации. Нередко АШ вызывают пищевые аллергены, возможна реакция на яд жалящих насекомых.

Аллерген может поступать в организм парентерально, перорально, ингаляционно, через кожу. Вероятность развития шока повышается при повторном введении аллергена.

Повторное попадание аллергена в сенсибилизированный организм вызывает массивное выделение медиаторов аллергической реакции. Это приводит к расширению сосудов и снижению Ад, отеку гортани, легких, мозга, бронхоспазму, спастическим сокращениям кишечника и мочевого пузыря.

Скорость возникновения АШ различна - от нескольких минут до 4 ч. Доза и способ поступления аллергена не играют решающей роли в провокации шока. Чем быстрее появляются первые клинические симптомы после контакта с аллергеном, тем тяжелее протекает шоковая реакция. По тяжести течения условно выделяют молниеносную, тяжелую и среднетяжелую формы шока.

Симптомы шока многообразны. В зависимости от варианта он может протекать с преимущественным поражением ЦНС, органов дыхания, ССС, ЖКТ. Характерными симптомами АШ является коллапс, нарушение дыхания вплоть до его остановки, потеря сознания, судорожный синдром, желудочно-кишечные расстройства.

АШ обычно развивается бурно. Предвестниками шока могут быть зуд кожи, чувство жара, жжение в области языка, глотки, ладоней, подошв. Появляется беспокойство, чувство страха смерти, головокружение, шум в ушах, холодный пот, пульсирующая головная боль, слабость. Иногда выявляются генерализованная крапивница или эритема, отек Кв инке, конъюнктивит, ринорея, чихание, осиплый голос. Больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, эпигастральной области и по всему животу, повторную рвоту и диарею.

Молниеносный шок развивается через 1-2 мин. после воздействия аллергена. Короткий период предвестников сопровождается почти мгновенной потерей сознания. Катастрофически падает давление, тахикардия достигает 200 ударов в минуту. Отмечается нарушение дыхания, обусловленное отеком гортани и слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом. Кожные покровы бледные, бледно-серые с цианотичным оттенком. На фонепрогрессирующей потери сознания наблюдаются судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией. Наступает остановка дыхания.

Тяжелая форма шока возникает через 5-7 мин. после поступления аллергена. Наиболее часто протекает в виде тяжелой гипотензии и острого бронхоспазма.

Среднетяжелая форма шока развивается через 30 мин. после воздействия аллергена и имеет продолжительный период предвестников.

Наиболее частой причиной смерти при АШ является асфиксия, сопровождаемая резким падением АД, отеком мозга, кровоизлиянием в головноймозг и надпочечники.

Неотложная помощь. Медикаментозное лечение направлено на повышение тонуса сосудов и увеличение объема жидкости в кровеносном русле. Предпочтение отдается внутривенному введению лекарственных средств быстрого действия. Подкожное или внутримышечное введение препаратов, в том числе и в корень языка, не всегда эффективно из-за нарушения их всасывания в связи с расстройством тканевого кровообращения и может вызвать некроз ткани.

1. При первых признаках шока следует позвать на помощь. Помощник должен измерить АД, подсчитать пульс. Ребенка следует уложить на спину с опущенной головой и приподнятыми ногами. Для профилактики аспирации рвотными массами голову повернуть на бок, Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, согреть пострадавшего.

2. Немедленно прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм, блокировать его всасывание. При инъекционном поступлении аллергена сдавить пальцами участок инъекции, если возможно, наложить жгут проксимальнее места его введения. В случае укусов насекомыми (пчелами, осами и др.) пчелиное жало, не выдавливая, осторожно удалить пинцетом. С целью замедления всасывания аллергена к месту инъекции (укуса) приложить пузырь со льдом.

3. Одновременно и очень быстро обеспечить респираторную поддержку: освободить дыхательные пути и подать увлажненный 100% кислород. По показаниям ввести воздуховод, интубировать трахею (выполняет врач) и начать ИВЛ. При невозможности интубации пунктируют трахею 6 иглами с широким просветом или выполняют коникотомию, трахеостомию.

4. Немедленно обеспечить надежный доступ к вене (при введении аллергена в вену не извлекать из нее иглы) и ввести: кристаллоидные и коллоидные (но не белковые!) растворы, вазопрессорные вещества при артериальной гипотонии (адреналин, норадреналин, добутамин).

Для восполнения объема крови стартовым является изотонический раствор натрия хлорида. Из коллоидных растворов показаны альбумин, полиглюкин, роидекс, желатиноль. В первые 10-20 мин. растворы вливают струйно (15 мл/кг мин.), затем из расчета 20 мл/кг ч.

При выраженной гипотонии препаратом выбора является 0,01 % раствор адреналина (из расчета 0,1 мг/год). Его назначают внутривенно медленно. Предпочтение отдается введению препарата методом титрования(0,04-0,11 мкг/кг мин) до стабилизации АД. При отсутствии дозатора необходимо 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина смешать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить шприцем по 0,2-1 мл этой смеси каждые 30-60 с. Дозу можно увеличить до 4 мл/мин. В зависимости от состояния пострадавшего и клинического эффекта.

В случае затруднения периферического доступа к вене адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку или внутрикостно. При АШ средней тяжести с наличием сыпи на коже допускается внутримышечное его введение. Инъекции адреналина можно повторять через 15-20 мин.

При сохраняющейся гипотонии на фоне тахикардии переходят на введение норадреналина, в палатах интенсивной терапии для поддержания гемодинамики используют 4% раствор допамина или добутрекс. Препараты вводят методом титрования (стартовая доза 5 мкг/кг мин.). Перед введением препараты смешивают с кристаллоидом.

5. Ввести глюкокортикоиды (дексазон, гидрокортизон, преднизолон), обладающие антиаллергическим и противовоспалительным действием в дозе 2-5 мг/кг.

6. В зависимости от клинического варианта шока проводится посиндромная и симптоматическая терапия. При появлении признаков отека гортани используются сальбутамол или беротек в аэрозоле (2 вдоха). В случае бронхоспазма после ликвидации критического снижения АД внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) в дозе 5-6 мг/кг в20 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 4-6 ч. При неэффективности эуфиллина, гормонов и отсутствии гипотензии показаны бета-стимуляторы - изопротерринол, изадрин, орцилреналина сульфат (алупент). При сердечной недостаточности применяются глюкагон (0,225 мл/кг), сердечные гликозиды в возрастной дозировке.

7. В случае нетяжелого шока с кожными проявлениями используют быстродействующие блокаторы Н₁-и Н₂ рецепторов - тавегил, супрастин (0,1 мл/год жизни), клемастин (0,01 мл/кг), хлорфенирамин. (0,3 мг/кг), циметидин (5 мг/кг), ранитидин (l мг/кг). Применение пипольфена противопоказано в связи с выраженным гипотензивным эффектом. Не рекомендуется использовать препараты кальция, димедрол.

8. После выведения ребенка из коллапса и асфиксии продолжают разобщение с аллергеном. Антигены, поступившие в ЖКТ, удаляют, промывая желудок с помощью зонда, внутрь дают активированный уголь, сорбитол. Не рекомендуется вызывать рвоту. Если шок развился на пенициллин, показано внутримышечное введение пенициллиназы в дозе 1000000 ЕД.

После устранения непосредственной угрозы жизни купирования основных синдромов шока больного обязательно госпитализируют в связи с тем, что через 1-3 недели возможно развитие аллергических осложнений замедленного типа, приводящих к возникновению миокардита, гепатита, гломерулонефрита.

Профилактика. Заключается в тщательном изучении общего и аллергического анамнеза. Родителям сообщаются сведения, на какой препарат возникла аллергическая реакция. В дальнейшем рекомендуется наблюдение ребенка у аллерголога. В медицинской документации на титульном листе должна быть запись об аллергической реакции. В процедурных кабинетах необходимо иметь медикаменты, оснащение и инструкции по оказанию помощи.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Прекратить введение аллергена	Анафилактический шок - аллергическая реакция
2. Уложить больного:	Может произойти остановка дыхания, сердца, которые требуют выполнения реанимационных мероприятий
а) на спину на ровную твердую поверхность
б) с приподнятым ножным концом	При шоке происходит падение АД, бронхоспазм, в результате чего развивается гипоксия. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода ткани головного мозга, следовательно, мозг должен бьrrь максимально кровоснабжен
в) голову повернуть на бок	Возможны появления рвоты и аспирация рвотных масс
3. Положить холод на место введения аллергена и, если позволяет локализация, наложить жгут выше места его введения (при пероральном введении аллергена промьrrь желудок)	Уменьшение поступления попавшего в организм аллергена в кровь
4. Расстегнуть стесняющую одежду	Обеспечение экскурсии легких
5. Обеспечить доступ свежего воздуха	Развивается кислородная недостаточность
6. Внугривенно или внут римышечно (при невозможности попасть в вену) ввести препараты:
- преднизолон	преднизолон - обладает мощным противоаллергическим действием;	3 -5 мг/кг (lмл =30 мг)
- адреналин	адреналин повышает АД вследствие сосудосуживающего эффекта;	0,1 мл/год
- супрастин	супрастин - антигистаминный препарат	0,1 мл/год
- эуфиллин	эуфиллин обладает значительным бронхолитическим действием;	1,0 мл/год
- глюконат кальция	глюконат кальция уменьшает проницаем ость сосудистых мембран и оказывает антиаллергическое действие;	1,0 мл/год
7. Провести кислородоте-рапию	Ликвидация гипоксии

Тестовые задания

1. Анафилактический шок это

а) аллергическая реакция замедленного типа

б) аллергическая реакция немедленного типа

2. При лекарственном анафилактическом шоке вводят:

а) преднизолон, глюконат кальция, коргликон, пенициллин

б) адреналин, седуксен, эуфиллин

в) адреналин, преднизолон, супрастин

3. При анафилактическом шоке необходимо провести следующие неот ложные мероприятия:

а) уложить больного на спину на ровную твердую поверхность, с приподнятым ножным концом, голову повернуть на бок

б) обеспечить доступ свежего воздуха, внутривенно или внутримышечно (при невозможности попасть в вену) ввести препараты: адреналин, преднизолон

в) все выше перечисленное верно.

Задача

К медицинской сестре школы доставили ученика 4-го класса, которого во время урока физкультуры на стадионе укусила оса в предплечье правой руки. Через несколько минут у ребенка появилось чувство беспокойства и страха, тошнота, слабость, затрудненное дыхание; на месте укуса болезненность, покраснение, припухлость.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание нарушено. Кожные покровы бледные, влажные. АД 60/30 мм. рт. ст. Пульс 140 уд. в мин., нитевидный, аритмичный. ЧДД 20 в минуту, затруднен вдох.

Поставьте предварительный диагноз:

а) крапивница

б) анафилактический шок

в) метеоризм

Эталоны ответов

1 б, 2 в, 3 в, 4 б.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма - аллергическое заболевание с хроническим течением, для которого характерны периодически возникающие кашель и затруднения дыхания из-за нарушения проходимости бронхов и их гиперреактивности.

Заболевание вызывают различные аллергены, главным образом, домашняя пыль и микроскопические клещи рода Dermatophagoides, реже пыльцевые, эпидермальные, грибковые, пищевые и инфекционные агенты.

Диагностические критерии

Опорные признаки:

– мучительный кашель с трудно отходящей мокротой,

– свистящее дыхание,

– приступы удушья (экспираторная одышка, вздутие грудной клетки),

– разнообразные сухие и влажные хрипы в легких.

Симптомы предвестников:

– чиханье;

– заложенность и зуд носа;

– зуд кожи;

– першение в горле;

– покашливание;

– изменение общего самочувствия.

Основные методы исследования:

– семейный анамнез (отягощенный анамнез);

– аллергологический анамнез (пищевая аллергия в раннем возрасте, наличие сопутствующих аллергических болезней);

– анализ мокроты (эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена);

– анализ кала на яйца глистов и цисты лямблий.

Дифференциальная диагностика: бронхиальную астму прежде всего следует дифференцировать от инородного тела бронхов, коклюша, подсвязочного ларингита (ложный круп), туберкулезного бронхоаденита, опухоли средостения.

Лечение бронхиальной астмы

1. Базисная противовоспалительная терапия.

2. Лечение обструктивного синдрома.

Цель лечения - улучшение качества жизни больного, поддержание улучшения функции дыхания, уменьшение количества приступов.

Программа лечения бронхиальной астмы

1. Обучение больных.

Чем больше больной знает о своей болезни, тем лучше эффект проводимой терапии. Формы обучения: беседа с врачом, образовательные программы для больных.

2. Контроль за течением бронхиальной астмы, наблюдение за показателями функции внешнего дыхания.

Обучение больных пикфлуометрии и оценки её результатов.

3. Устранение или уменьшение факторов, способствующих заболеванию.

Устранение или уменьшение факторов заболевания: Элиминационные мероприятия имеют особое значение при атопической бронхиальной астме. Необходимо избегать сильных запахов, устранять мелкую пыль, заменить стиральный порошок на пасты.

ПОСТОЯННОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСТМЫ: ПОЭТАПНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ

Клинические симптомы до начала лечения	Лечение
СТУПЕНЬ 1. НЕТЯЖЕЛАЯ
Симптомы возникают эпизодически, они носят кратковременный характер, менее 1-2 раз в неделю. Симптомы астмы, возникающие в ночное время реже 1-2 раз в месяц. Отсутствие симптомов в период между обострениями	Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия, применяющиеся «по требованию» не более 3 раз в неделю. Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия или кромолин, применяющийся перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена.
СТУПЕНЬ 2. УМЕРЕННАЯ
Обострения чаще 1-2 раз в неделю. Обострения могут вызывать нарушения активности и сна. Симптомы астмы в ночное время развиваются чаще 2 раз в месяц. Хронические симптомы, требующие введения бета2-агонистов короткого действия почти ежедневно	Ежедневное введение ингаляционных противовоспалительных препаратов. Сначала: ингаляционные кортикостероиды по 200-500 мкг, или недокормил (у детей начинают с применения кромолина). При необходимости: ингаляционные кортикостероиды по 400-750 мкг (или, особенно при наличии симптомов в ночное время, переходят на ступень NQ 3 с добавлением бронходилататоров длительного действия). Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия, вводимые «по требованию», но не чаще 3-4 раза в день
СТУПЕНЬ 3. УМЕРЕННАЯ
	Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-1000 мкг (не более 1000 мкг – под наблюдением специалиста) и пролонгированные теофиллины, пероральные бета2 агонисты длительного действия, особенно при наличии симптомов в ночное время; возможно применение ингаляционных холинолитиков и ингаляциоиные бета2-aгoнисты короткого действия, вводимые «по требованию», но не более 3-4 раза в день
СТУПЕНЬ 4. ТЯЖЕЛАЯ
Частые обострения. Постоянное наличие симптомов. Частое возникновение симптомов астмы в ночное время. Физическая активность ограничена за счет астмы	Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-1000 мкг (более 1000 мкг - под наблюдением специалиста) и пролонгированные теофиллины, пероральные бета2-агонисты, или ингаляционные бета2-агонисты длительного действия, при наличии симптомов в ночное время возможно сочетание с ингаляционными бетагагонистами короткого действия, возможно применение ингаляционных холинолитиков и кортикостероиды перорально (через день или 1 раз в день) и ингаляционные бета2-агонисты короткого действия «по требованию» до 3-4 раз в день
«Шаг вниз»
Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Следует рассказать больным о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния при астме, а также о мерах, которые необходимо предпринять в таких случаях.

Тестовые задания

1. Основные признаки бронхиальной астмы:

а) свистящее дыхание

б) приступы удушья

в) экспираторная одышка

г) все выше перечисленное верно

2. Основные методы исследования бронхиальной астмы:

а) аллергологический анализ

б) бактериологический посев мокроты

в) общий анализ мочи

3. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы:

а) введение пенициллина

б) ингаляционные бета₂-агонисты

в) введение коргликона

Эталоны ответов:

1 г, 2 а, 3 б.

ГИПЕРТЕРМИЯ

Гипертермия - самый частый симптом заболевания у детей.

В настоящее время известно, что гипертермия - это защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:

– возрастает бактерицидность крови;

– повышается активность лейкоцитов;

– повышается выработка эндогенного интерферона;

– усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных веществ к тканям.

Кроме того, лихорадка - это защитная реакция, важна ее роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.

Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37°С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс - на 10 ударов в минуту), что приводит К повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное количество кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нем, развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40ºС, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕРМИИ

ТИП ГИПЕРТЕРМИИ	ПОКАЗАТЕЛИ ТЕМПЕРАТУРЫ
субфебрильная	37-38°С
умеренная	38-39°С
высокая	39-4I°С
гиперпиретическая	Более 41°С

 

ВИДЫ ГИПЕРТЕРМИИ

 

Вид	Механизм	Клиника
Розовая (красная) гипертермия	Теплопродукция равна теплоотдаче	1. Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные. 2. Общее состояние страдает незначительно.
Белая гипертермия	Теплопродукция превышает теплоотдачу, так как происходит спазм периферических сосудов	1. Ощущение холода, озноб. 2. Бледность кожных покровов. 3. Цианотичный оттенок ногтевых лож, губ. 4. Похолодание конечностей

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТЕРМИИ

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка в постель	Повышение температуры - признак интоксикации
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии легких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	При гипертермии развивается гипоксия
4. Определить тип гипертермии (белая или розовая). Если белая - перевести в розовую (согреть ребенка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками)	Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи
5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0-37,50С - назначить обильное питье;	Повышенная температура не должна снижаться литически
б) 37,5-38,00С - провести физическое охлаждение;	парацетамол	10-15 мг/кг
в) 38,5ºС - энтерально ввести жаропонижающие средства (панадол, парацетамол, жаропонижающие свечи и т.д.) Прuмечанuе: аспирин, цефеконовые свечи детям с целью понижения температуры применять не рекомендуется до 12 лет	ибупрофен	5-10 мг/кг
6. Провести кислородотерапию	При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде
7. В течение 20-30 мин. от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребенка	Обеспечение выведения токсинов из организма
8. Через 20-30 мин. повторить термометрию	Контроль эффективности проведенных мероприятий
9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии	Через 20-30 мин. температура должна снизиться на 0,2-0,3ºC
10. При неэффективности проводимых мероприятий назначают нейроплегические препараты, угнетающие теплообразование (седуксен, ГОМК) и антигистаминные средства (пипольфен, дипразин, пропазин). При тяжелом состоянии больного (тяжелые инфекции, острая надпочечная недостаточность) показаны кортикостероиды		0,25 мг/кг каждые 4-6 ч /в, в/м

Тестовые задания

1. Субфебрильная температура равна:

а) 39-41ºС

б) 37-38ºС

в) 36,6ºС

2. Гиперпиретический тип гипертермии

а) более 41ºС

б) 37-38ºС

в) 39—41ºС

3. Различают виды гипертермии

а) розовая

б) белая

в) всё вышеперечисленное верно

4. Неотложная помощь при гипертермии «белого» типа:

а) физические методы охлаждения

б) закутать ребенка

5. Медикаментозная терапия при гипертермии:

а) энтерально ввести ацетилсалициловую кислоту

б) энтерально ввести анальгин

в) энтерально ввести панадол, парацетамол

Эталоны ответов:

1 б, 2 а, 3 в, 4 в, 5 в.

КОЛЛАПС

Коллапс - тяжелая форма острой сосудистой недостаточности.

Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение артериального давления.

Клиника:

– внезапное ухудшение состояния;

– бледность кожных покровов;

– холодный липкий пот;

– частый нитевидный пульс;

– низкое АД

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КОЛЛАПСЕ

 

Этапы	Обоснование	Дозы
1. Уложить ребенка на твердую поверхность с опущенным головным концом	Обеспечение притока крови к мозгу, что является необходимым в условиях развивающейся гипоксии мозга
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение дыхания
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	При коллапсе в организме развивается гипоксия
4. Ввести сосудосуживающие средства:	Уменьшение объема кровяного русла за счет сужения сосудов и как результат - повышение АД
- мезатон	0,1 мл/год
- или норадреналин	0,1 мл /год
- или адреналин	0,1 мл/год
5. Проводить внутривенное капельное введение кровезаменителей под контролем АД	Восполнение кровяного русла и повышение АД

Тестовые задания

1. При коллапсе необходимо провести следующие неотложные мероприятия:

а) уложить ребенка на твердую поверхность с опущенным головным

концом

б) провести легкий массаж живота

в) в/м ввести ампициллин

2. Коллапс это последствие острой:

а) сердечной недостаточности

б) сосудистой недостаточности

в) печеночной недостаточности

3. К сосудосуживающим средствам относятся:

а) пенициллин, ампициллин

б) 4% раствор натрия гидрокарбоната

в) адреналин, мезатон

Эталоны ответов:

1 а, 2 б, 3 в.

Гипергликемическая кома

в основе развития гипергликемической комы лежит недостаток инсулина. Развитию кетоацидоза и гипергликемической комы способствуют:

– нераспознанный диабет;

– прекращение введения назначенной дозы инсулина, неправильная замена инсулинов;

– грубые нарушения диеты (избыток жиров, углеводов). Физические, психические травмы;

– заболевания, хирургические вмешательства, беременность.

Для того, чтобы жить, двигаться, нам необходима энергия.

Основной источник энергии - глюкоза. Энергия образуется из глюкозы в клетках. Для поступления глюкозы в клетку необходим инсулин.

При его недостатке глюкоза накапливается в крови, обуславливая клинику диабета и его осложнение - гипергликемическую кому.

Клиника гиnергликемической комы

Для клиники характерно:

1. Высокая гипергликемия (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л, при коме 28-38

ммоль/л).

2. Гиперкетонемия (норма 146,2 - 172,0 при коме 816 - 1033).

Кроме глюкозы энергия вырабатывается из жиров. Для этого инсулин не требуется. Поэтому при недостатке инсулина основным источником энергии становится жир. Но часть жира не может сгореть до Н2О и СО2, так как в клетках нет глюкозы (жиры «горят в пламени углеводов») и образуются недоокисленные продукты - кетоновые тела. Кетоновые тела обладают токсическими и наркотическими свойствами и нарушают деятельность ЦНС.

Клинически это проявляется так: больные худеют, появляется рвота, тошнота. Развивается апатия, адинамия, оглушенность, затемнение сознания, сопор и кома. Снижается тонус мышц, из-за чего глазные яблоки становятся мягкими. Изо рта появляется запах ацетона.

3. Ацидоз (РН снижается до 6,9 -7,0 при норме РН 7,34).

Кетоновые тела - это кислоты. Они сдвигают кислотно-щелочную реакцию крови в кислую сторону. При этом развивается ацидоз, нарушающий деятельность ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижается сократительная способность миокарда, тонус сосудов, угнетается дыхательный центр). Кроме этого в организме накапливаются ионы водорода и углекислота, которая раздражает дыхательный центр.

Клинически это проявляется так: глухие тоны, пульс малого наполнения, снижается АД. Дыхание редкое, шумное - типа Куссмауля.

4. Глюкозурия, кетонурия, полиурия.

С мочой выделяется сахар, ацетон, за счет этого повышается онкотическое давление в почечных канальцах и выделяется много мочи.

5. Гипокалиемия, гипонатриемия.

6. Дегидратация.

Она возникает за счет полиурии, потере жидкости при дыхании Куссмауля, рвоте, гипонатриемии (ткани не удерживают воду) и приводит к гиповолемии и коллапсу.

Клинически это проявляется жаждой, сухостью слизистых, языка, бледностью кожных покровов, снижением АД, холодностью конечностей, малым пульсом, сниженным диурезом вплоть до анурии.

Основные принципы лечения гиnергликемической комы

1. Инсулинотерапия

Применяются быстродействующие инсулины:

– простой инсулин;

– актропид;

– хумулин Р;

– хоморап.

Инсулин короткого действия вводят из расчета 0,1 Ед./кг в/в струйно, разводят в 0,9% р-ре натрия хлорида (из расчета 5 мл/кг). Далее инсулин вводят капельно из расчета 0,1 Ед./кг 'час. Ежечасно исследуют содержание глюкозы в крови.

При снижении уровня глюкозы до 12,5 ммоль/л переходят на подкожное или внутримышечное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 Ед./кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое его введение.

2. Ликвидация обезвоженности

Количество жидкости для в/в введения зависит от возраста и степени дегидратации, составляет 50-150 мл/кг'сутки. Применяют раствор Рингера, физиологический, изотонический растворы, при снижении АД - альбумин. и плазма. При содержании сахара в крови ниже 12,5 ммоль/л применяют 5% раствор глюкозы.

3. Борьба с ацидозом

Промывание желудка и теплая клизма с 4% р-ром натрия гидрокарбоната, при рН менее 7,0 - в/в ведение 4% р-ра натрия гидрокарбоната.

4. Восстановление электролитного баланса

Назначаются препараты калия через 3-4 ч. от начала инсулинотерапии.

5. Сердечнососудистые средства

Назначаются сердечнососудистые средства:

– кордиамин,

– кофеин,

– строфантин,

– коргликон.

6. Диетотерапия.

Гипогликемическая кома

Опасна для жизни так же, как и гипергликемическая.

Причиной комы является избыток инсулина. Гипогликемия развивается при снижении сахара крови ниже 3,3 ммоль /л или при нормальном содержании сахара (4-4,5 ммоль/л), если снижение сахара до того уровня произошло быстро. Возникает внезапно.

Причины:

Нарушение пищевого режима (недоедание).

Психическая травма, тяжелая физическая работа.

Инфекционные заболевания (понижается количество потребляемой пищи и количество инсулина не соответствует ее объему). Лабильный диабет (причину комы установить бывает трудно, имеет место периодическое изменение чувствительности тканей к инсулину).

 

Стадии гипогликемической комы

1 стадия: утомляемость, мышечная слабость.

2 стадия: чувство голода, легкая дрожь тела, или тремор рук, резкая слабость, головная боль, холодный пот, бледность кожных покровов, сердцебиение (выброс адреналина).

3 стадия: состояние напоминает пьяного человека - агрессивность, негативизм. Может быть расстройство зрения, глотания, речи.

4 стадия: дрожь, двигатель<