Лапароскопическая фундопликация

Жедудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) является одним из наиболее распространенных состояний среди населения планеты, сравнимым по частоте, может быть, лишь с желчно-каменной болезнью. Общими симптомами этого состояния являются изжога, регургитация и дисфагия. Другие симптомы включают различные расстройства дыхательной функции, боль в животе или груди, тошноту, рвоту, отрыжку, а также периодические случаи желудочно-кишечного кровотечения. Естественно, в большинстве случаев ЖПР или не требует никакого лечения, или может коррегироваться парентеральным приемом лекарственных (седативных, антацидов и обволакивающих) препаратов. В тоже время большинство исследований свидетельствует о низкой эффективности длительного приема этих препаратов при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и недостаточности кардиального сфинктера (давление сфинктера менее 10 мм рт. ст.), а постоянный заброс кислого желудочного содержимого в пищевод сопровождается риском развития таких осложнений как рефлюкс-эзофагит, изъязвления и стриктуры (вплоть до развития ахалазии пищевода), хронические респираторные заболевания. В этих случаях единственным радикальным и эффективным методом лечения является хирургическое вмешательство.

Различные варианты антирефлюксных операций разрабатывались и совершенствовались десятилетиями. Основным принципом этих вмешательств было возвращение кардиального отдела пищевода в брюшную полость, ушивание дефекта ножек диафрагмы, воссоздание острого угла Гиса (между пищеводом и дном желудка) и фиксация всей конструкции в пределах брюшной полости.

Наибольшей популярностью среди хирургов пользуется методика фундопликации по Ниссену, заключающаяся в создании из дна желудка манжеты 360-градусов вокруг кардиального отдела пищевода (типа «чернильницы-непроливайки») и фиксации ее к ушитым ножкам диафрагмы. Другой, более «мягкой», антирефлюксной методикой является фундопликация Toupet, предполагающая частичную (180-градусную) фиксацию дна желудка вокруг заднего кардиального отдела пищевода. Несомненный интерес для практических хирургов представляет методикаHill, согласно которой малая кривизна желудка после мобилизации ушивается и фиксируется к преаортальной фасции. В случае короткого пищевода широкое распространение нашла трансторакальная методика Belsey, при которой дно желудка закручивается вокруг нижнего отдела пищевода, формируя антирефлюксную заслонку. Последние годы клиническое применение нашла и антирефлюксная методика с использованием круглой связки печени, которая после мобилизации закручивается вокруг кардиального отдела пищевода, подтягивая его влево и создавая тем самым острый угол Гиса. Все перечисленные методики показали весьма высокую эффективность (90% успеха при 10-летнем наблюдении) в лечении ЖПР. Послеоперационные осложнения обычно включают дисфагию, проскальзывание фундопликации в грудную полость, метеоризм, изъязвление слизистой желудка, диарею, а также раннее насыщение. Летальностьпри хирургическом лечении ЖПР (согласно данным большинства статистик) не превышает 1%.

И все же травматичность традиционного лапаротомного доступа, технические трудности при выполнении операции, возможность развития перечисленных выше осложнений тормозили широкое использование хирургических методов лечения ЖПР, и оставались методы малоэффективной консервативной терапии. Выход был найден при анализе общеизвестных преимуществ лапароскопической хирургии (малая операционная травма, хороший обзор операционного поля, возможность манипуляций в труднодоступных отделах брюшной полости). Уже первые лапароскопические антирефлюксные операции по методикам Nissen, Hill, Toupet 1990-1991 гг. показали перспективность данного направления при хирургическом лечении ЖПР. Конечно, единичные наблюдения в сроки 5-7 лет после операции не позволяют пока делать радикальных выводов об эффективности лапароскопических методик, однако их преимущества перед открытой техникой несомненны: короткий период госпитализации, существенное уменьшение болевого синдрома, хороший косметический эффект, ранняя реабилитация пациентов. Значительно реже отмечаются и осложнения самой операции: спленэктомия при травме селезенки, раневая инфекция, тромбозы глубоких вен, острые легочные осложнения, такие как ателектазы и пневмония.

Подбор пациентов для антирефлюксных вмешательств. Несмотря на хорошие результаты первых операций, тщательный подбор больных для лапароскопических антирефлюксных вмешательств (как и для открытых операций) остается ключевым фактором успеха. Ведь многие заболевания пищевода (например, лекарственный эзофагит в результате приема раздражающих слизистую пищевода таблеток, склеродерма, опухоли и стриктуры пищевода) имеют начальные симптомы, схожие с симптомами при ЖПР. Использование в этом случае антирефлюксных хирургических методик не только не облегчит, но и усугубит страдания больного. Подбор пациентов, определение размеров ГПОД, изучение функциональных и морфологических изменений пищевода, выбор рациональной тактики хирургического лечения должен быть основан на тщательном изучении анамнеза заболевания, а также данных инструментальных методов обследования: эзофаго-гастроскопии (при необходимости - с биопсией слизистой оболочки), контрастного рентгенологического исследования (в положении стоя и лежа с опущенным головным концом), пищеводной манометрии и рН-метрии. Дополнительную информацию моторных характеристик пищевода можно получить при прохождении по нему 13-мм специальной таблетки, покрытой барием. Учитывая достаточно частое сочетание грыжи ПОД с желчнокаменной болезнью, целесообразно ультразвуковое исследование желчного пузыря и билиарного дерева; в эру лапароскопической техники возможна одновременная коррекция этих заболеваний.

Показания и противопоказания к хирургическому лечению определяются индивидуально в каждом конкретном случае. Большинству пациентов с ЖПР сначала показана консервативная терапия с использованием препаратов, снижающих или нейтрализующих кислотность желудочного сока (антациды, Н-2 блокато-ры, блокаторы Н+/К+ протонной помпы с омепразолом). Для улучшения моторной активности кишечника и повышения давления в зоне нижнего кардиального сфинктера назначают прокинетические препараты (метоклопрамид, цизаприд). Пациентам необходимо изменить и стиль жизни, избегая тесной плотной одежды, ночных приемов пищи, увеличения массы тела. Обязательным условием является приподнятый головной конец кровати во время сна.

В случае прогрессирования симптомов заболевания на фоне проводимой консервативной терапии, а также при наличии противопоказаний к длительному приему медикаментозных препаратов, больным показано хирургическое лечение. Операция также показана пациентам с большими грыжами ПОД, сопровождающимися легочными осложнениями, вагусными рефлексами или провоцирующими приступы стенокардии.

Техника операции. Вмешательство выполняется под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. В желудок заводится толстый желудочный зонд. Пациент лежит на столе с приподнятым головным концом и разведенными в стороны ногами; хирург располагается между ног больного, два ассистента - справа и слева по бокам стола. Положение троакаров: 30-градусная оптика вводится в точке по средней линии на 5-7 см выше пупка. Левая доля печени отводится ретрактором, полость малого сальника вскрывается в бессосудистой зоне в проекции квадратной доли печени. Рассекается также брюшина над передней стенкой кардиального отдела пищевода. Абдоминальная часть пищевода мобилизуется тупым и острым путем по окружности, при этом хирург старается не повредить стволы блуждающего нерва, хорошо видимые через объектив лапароскопа. После мобилизации пищевода идентифицируются и обнажаются правая и левая ножки диафрагмы, которые в дальнейшем сшиваются между собой 2-3 нерассасывающимися швами. Производится частичная мобилизация дна и тела желудка по большой кривизне с пересечением 1-3 коротких желудочных артерий, после чего мощным зажимом Бебкока дно желудка перемещается позади мобилизованного пищевода в сторону малой кривизны. При выполнении фундопликации по Nissen перемещенное дно сшивается 2 швами с передней стенкой желудка (захватывая в шов стенку пищевода), образуя циркулярную манжету вокруг пищевода. Находящийся в желудке толстый зонд позволяет сохранить достаточный просвет пищевода в зоне фундопликации. Протяженность суженой части пищевода не должна превышать 2 см, достаточных для предотвращения рефлюкса; сужение длиннее 2 см с высокой долей вероятности может явиться причиной послеоперационной дисфагии. При выполнении операции следует избегать натяжения сшиваемых частей стенки желудка и возможной ротации кардия. Фундопликация по Toupet предполагает фиксацию перемещенного позади пищевода дна желудка к ушитым ножкам диафрагмы и передне-боковой стенке пищевода без создания циркулярной манжеты, что существенно снижает риск развития дисфагии в послеоперационном периоде. Эта методика применяется также при отсутствии хорошо выраженного дна желудка.Фундопликация круглой связкой печени технически не всегда выполнима (короткая связка, большая левая доля печени), однако отдаленные результаты ее вполне удовлетворительны. Техника операции заключается в мобилизации круглой связки начиная от пупка до диафрагмы с последующим проведением ее вокруг пищевода в виде петли для создания острого угла Гиса. Вся конструкция (пищевод, связка, дно желудка) фиксируется нерассасы-вающимися швами к ножкам диафрагмы.

Как свидетельствуют данные многих авторов (HinderR.A., FilipiC.J.), 3-7% больных с ЖПР нуждаются в проведении сочетанных операций по поводу ЖКБ, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или паховых грыж. Лапароскопическая техника позволяет выполнить эти вмешательства без введения дополнительных троакаров и не влияя существенно на течение послеоперационного периода.Переход на лапаротомию по тем или иным причинам (кровотечение, повреждение внутренних органов, технические трудности при мобилизации пищевода) в среднем отмечается в 0,5-3% случаев. Послеоперационное течение у больных, перенесших лапароскопическое антирефлюксное вмешательство, отличается слабо выраженным болевым синдромом и ранней активизацией. На следующее после операции утро пациенты могут принять легкий завтрак, сроки госпитализации составляют 2-3 дня, а возвращение к нормальной активной жизни возможно в течение 2-3 недель.

Осложнения операции и раннего послеоперационного периода достаточно редки (4,2-6,5%), летальность в представленных в литературе сериях до 200 операций равна 0. В ранние сроки после операции (особенно после фундопликации по Nissen) в 5-23% случаев могут наблюдаться дисфагия, метеоризм, тошнота, боли за грудиной, диаррея и др., в большинстве случаев проходящие самостоятельно или после коррегирующей терапии.

Таким образом, лапароскопические антирефлюксные операции в настоящее время являются наиболее эффективным методом лечения больных с тяжелой формой желудочно-пищеводного рефлюкса.