Тактика врача в случае социально-опасного поведения душевнобольного.

3. Показания для недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. Госпитализация в психиатрическую больницу по неотложным показаниям. Состояния психически больных представляющие явную общественную опасность (неправильное поведение, агрессивное отношение к отдельным лицам и др.) требуют специальных мер профилактики общественно опасных действий и лечения, в частности принудительной госпитализации в психиатрический стационар без согласия родственников больного и его близких. Основания для госпитализации в психиатрическую больницу четко определены. Показаниями для неотложной госпитализации являются: неправильное поведение вследствие острого психотического состояния (психомоторное возбуждение со склонностью к агрессивным действиям; галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность, тяжелые дистрофии); систематизированные бредовые идеи, если они определяют общественно опасное поведение больных; ипохондрический бред, обусловливающий неправильное, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям; депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальные и гипоманиакальные состояния, приводящие к нарушению общественного порядка или агрессии в отношении окружающих; острые психотические состояния у олигофренов и больных с остаточными явлениями органического поражения головного мозга, сопровождающиеся возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для больных и окружающих.Врач, направляющий больного в психиатрический стационар, обязан подробно изложить медицинские и социальные показания к неотложной госпитализации и указать место своей работы, должность, фамилию и время направления. Местные органы внутренних дел (милиция) обязаны оказывать содействие медицинским работникам в неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность, в случаях сопротивления, агрессии и других действий, угрожающих жизни и здоровью медицинских работников, или при попытках скрыться от них; сопротивления родителей, опекунов и других лиц госпитализации больного. Отделения (подстанции, бригады) скорой и неотложной психиатрической помощи, на которые возложена экстренная госпитализация психически больных, оказывают на месте срочную психиатрическую помощь при внезапно развившихся или обострившихся хронических психических заболеваниях и в случае необходимости осуществляют неотложную госпитализацию больных в психиатрический стационар. В составе отделения скорой и неотложной психиатрической помощи имеются врачебные бригады [Для оказания экстренной помощи психически больным и предупреждения общественно опасных действий с их стороны во всех республиканских, краевых, областных центрах и в других крупных городах с 1981 г. предусмотрены психиатрические врачебные бригады скорой медицинской помощи из расчета 1 бригада на 300 000 населения (но не менее одной бригады в городах с населением от 100 000 до 300 000).], возглавляемые психиатрами, а также транспортные бригады (без врача) для госпитализации психически больных по направлениям врачей психоневрологических учреждений. Нередкое сочетание психических, соматических заболеваний и других видов патологии требует от медицинского персонала скорой психиатрической помощи всесторонней клинической подготовки.

К лицам, совершившим общественно опасные действия и признанным невменяемыми в отношении этих действий или заболевшим после совершения преступления, может применяться принудительное лечение. Определение о назначении принудительного лечения выносится судом. Госпитализация в психиатрическую больницу для принудительного лечения осуществляется только при заверенной подписями должностных лиц и гербовыми печатями копии определения суда о назначении принудительного лечения, акте судебно-психиатрической экспертизы и направлении органов здравоохранения (в больницу общего типа) или органов МВД (в больницы специального типа). Поступающие на принудительное лечение больные помещаются в лечебные отделения психиатрической больницы в соответствии с их психическим статусом. Для принудительного лечения используются все апробированные методы с обязательным включением социовосстановительных мероприятий. При необходимости проводится дообследование больного.В системе министерств социального обеспечения предусмотрена сеть стационарных учреждений — психоневрологических интернатов для психически больных, имеющих инвалидность I или II группы. В психоневрологические интернаты направляются больные с умственной отсталостью в степени выраженной дебильности, имбецильности, идиотии, с затяжными формами психических заболеваний, сопровождающихся слабоумием или грубым психическим дефектом (шизофрения с выраженным дефектом личности вне обострения, различные формы эпилепсии со слабоумием и редкими судорожными припадками, последствия черепно-мозговых травм со слабоумием, последствия инфекционных и других органических заболеваний головного мозга, сосудистые и сенильные заболевания с картиной слабоумия и др.). Ходатайство о помещении больного в интернат возбуждает психоневрологический диспансер или больница, больного направляет в интернат районный отдел социального обеспечения. В психоневрологических интернатах больные находятся на полном государственном обеспечении, получают бесплатное питание, одежду, медицинскую помощь, культурное обслуживание и др. В домах-интернатах, кроме жилых помещений, имеются библиотеки, читальни, комнаты отдыха, медицинские кабинеты, лечебно-трудовые мастерские. Правильная организация социотерапевтических восстановительных мероприятий в домах-интернатах позволяет многим больным приобрести квалификацию и трудовые навыки, получить среднее и даже специальное образование.

6.История организации психиатрической помощи в Орловской Губернии. Павел Иванович Якобий. 1835 г. – в рамках приказа «общественного презрения» был создан дом умолишенных (в рамках губернской больницы) на 60 коек (40муж, 20жен) не было ни какого медперсонала; был 1 смотритель. Больные были в цепях и смерительных рубашках. Главная цель изоляция их от общества. Доставляла их полиция. Дом был всегда переполнен около 200 человек.1864 г. – вся медицинская помощь передана в земства.1867 г. – В Орле медуправление перешло в земства.1893 г. – Орловское земство получило 180 000 руб для строительства больницы. Решили пригласить психиатора. До 1893 г. не было ни одного психиатора.Павел Иванович Якобий. Учавствовал в революционных движениях. Первый переводчик «Капитала». 30 лет провел за границей – Герм. Итал. Франц. и др. Александр III разрешил ему вернуться в Россию. Возвратился в Россию когда ему было около 50 лет. Приехав в Орловскую губернию начинает переписывать душевно больных и получает 3500-4000 челов. Пишет докладную записку о строительстве загородной с/х психиатрической колонии. Нашли и купили за 42 тыс. руб. имение Зобницкого имение Кишинина, которое называлось Кишкинка, в 7 верстах от Орла в авг. 1864 г. переоборудовали здания 2 деревянных и 5 кирпичных павильонов получилась больница на 300 коек. Здания были освящены церковью.1павильон – имени Трубецкой. 2 павильон имени Ф. Пиннеля. Строительство овощехранилища. При Якобии было построено 4 каменных павильона.Болели в основном сельские жители. Они сами работали (деревья, оранжерея, тропические фрукты), столярная, швейная, обувная, переплетная мастерская ->трудотерапия-режим открытых дверей-сменил мужское обслуживание на женское.Проблема переполнения больницы -> разработать путь эвакуации хронич. больных. Сейчас около 1020 коек, другие были переведены в интернаты. Якобий сделал:-Семейное презрение или патронаж (в дома на окраинах помещали неопасных хроников (до 200 чел.))- Предложил платить деньги за пребывание хронического больного 6 руб в год (хозяину не более 5-6 чел.1903 г. последний год работы Якобия, больница не была переполненацерковь(500 чел: 300 больных 200 персонала (сейчас это клуб)С 1903 г. Исидор Семенович Герман до 1928 г. -заменил мужской надзорный персонал на женский.-закончил формирование эвакуаторных путей из больницы.ВОВ – часть больных была эвакуирована на территорию биофабрики, другие погибли.1954 – 1976г. Михаил Клементьевич КокинРезультаты проведенного углубленного исследования по оценке комплекса клинико-эпидемиологических показателей, характеризующих состояние психического здоровья населения Орловской области за период с 1989 по 2004гг. позволили выявить ряд негативных тенденций: рост числа лиц с психическими расстройствами, состоящих под наблюдением психиатрической службы региона - в 1,5 раза; увеличение количества пациентов с впервые в жизни установленным диагнозомпсихического заболевания - в 3,8 раза; увеличение инвалидности вследствие психических расстройств — в 1,55 раза; рост общественно опасных действий, совершенных психически больными - в 2,1 раза; увеличение числа самоубийств по некоторым территориям региона более, чем в 5 раз. По ряду показателей региональные индикаторы значительно опережали средние данные по РФ и Центральному федеральному округу.

2. При сравнительном анализе основных показателей, отражающих состояние психического здоровья населения отдельных административных образований одного из регионов Российской Федерации (на примере Орловской области) установлена их прямая зависимость от ресурсного обеспечения психиатрической службы, уровня квалификации врачей-психиатров, должной преемственности между стационарным и внебольничным звеньями региональной службы психического здоровья, а также необходимого взаимодействия с муниципальными лечебными учреждениями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь.

3. Выявлена существенная диспропорция в возможности получения квалифицированной психиатрической и психотерапевтической помощи между сельскими и городскими жителями. Более того,внебольничная психиатрическая служба региона не предотвращает высокий уровень госпитализаций и регоспитализаций больных с психическими расстройствами, а также не является в настоящее время достаточно конкурентноспособной психиатрическому стационару в плане лечения психотическихбольных и не готова к выполнению стационарзамещяющих функций.

4. Наметилась тенденция к перераспределению пациентов, наблюдаемых региональной службой психического здоровья (на примере Орловской области) в сторону преобладания хронических форм психических заболеваний над острыми и трансформация контингента душевнобольных в направлении более тяжелых форм психических расстройств на фоне усиления социальной дезадаптации психически больных и недостаточного использования современных психотропных препаратов и программ по психосоциальной реабилитации и терапии.

5. Установлено значительное отставание, по сравнению с Российской Федерацией в целом, в обеспеченности населения региона врачами-психиатрами и специалистами, занятыми на амбулаторномприеме, что приводит к снижению доступности специализированной помощи, и создает серьезные трудности при внедрении принципа полипрофессионального ведения больных.

Анализ уровня квалификации специалистов психиатрических учреждений области показал, что в целом более 65,0% врачей-психиатров имеют квалификационные категории. Среди' врачей, работающих в психиатрических кабинетах при ЦРБ категории по специальности «психиатрия» имеет лишь каждый третий, что закономерно приводит к снижению качества оказываемой помощи.

6. Изучение медико-социальной и демографической характеристики пациентов областной психиатрической больницы позволило выявить, что стационар обеспечивает специализированной помощью, в основном, городское население области, так как доля сельского населения в структуре госпитализаций в психиатрический стационар составила всего лишь 1/3 (33,2%) от всех поступлений.

Социологические данные свидетельствуют о выраженной социальной (трудовой, семейной, бытовой и т.д.) дезадаптации обследованных больных, которая может приводить к длительному течению заболевания, частым рецидивам психического расстройства, сопровождающихся активным употреблением психоактивных веществ.

7. Психическое расстройство приводило к значительному снижению качества жизни душевнобольного человека. Негативные последствия этого проявились на всех уровнях функционирования: личностном, семейном, социальном.

Нивелирование многоуровневой стигматизации позволяет преодолеть изолированность и дискриминацию психически больных в обществе, что повысит качество жизни пациентов.

Психическое заболевание оказывает серьезное влияние на жизнь и профессиональную деятельность родственников больных, негативно отражаясь на их психическом состоянии, в связи с чем возникает необходимость комплексного подхода к медико-социальной реабилитации, включая разработку психообразовательных программ для родственников психически больных.

8. Социологическое исследование, проведенное среди различных групп населения региона выявило недостаточную медицинскую компетентность в вопросах, касающихся клиники психических заболеваний и противоречивые представления о специфике работы психиатрической службы и законодательных актов, регламентирующих её деятельность.

9. В настоящее время работа службы охраны психического здоровья населения (на примере Орловской области) ориентирована на оказание помощи больным с наиболее тяжелыми проявлениями психических расстройств. Лица же с нарушениями непсихотического уровня, которые как показали данные настоящего исследования, составляют 40,4% в общей структуре распространенностипсихической патологии в регионе, не получают необходимого квалифицированного психотерапевтического лечения, ограничивающегося форматом «классических» моделей психиатрической помощи.

В рамках реорганизации службы психического здоровья региона необходимо создание разветвленной стройной " структуры психотерапевтической службы, состоящей из областного психотерапевтического центра и сети психотерапевтических кабинетов, выполняющих функцию приближения специализированной помощи к населению области.

10. Результаты проведенного исследования показали, что значительные изменения, происходящие в социально-экономических условиях настоящего времени определяют необходимость перехода к новой стратегии развития психиатрической и психотерапевтической помощи населению, главными составляющими которой являются децентрализация стационарной психиатрической помощи со смещением акцента на развитие внеболышчной службы с её интеграцией в единую региональную систему здравоохранения с опорой на социально-психологические, психотерапевтические и медико-реабилитационные направления с соответствующим финансированием.

11. Разработаны механизмы повышения эффективности психиатрической и психотерапевтической помощи городскому и сельскому населению региона на основе биопсихосоциальной концепции, использования современных методов психосоциальной реабилитации и терапии, создания общественных организаций потребителей услуг в области охраны психического здоровья, осуществления мероприятий, направленных на преодоление стигматизации и дискриминации психически больных. 12. Предложены новые организационные формы работы и различные структурные подразделения, позволяющие на практике реализовать основные принципы и механизмы реформирования региональной службы психического здоровья (на примере Орловской области), направленные на повышение качества жизни психически больных, их социально-бытовой, психологической и профессиональной реабилитации.