Лечение, проводимое бригадой скорой медицинской помощи

•Болевой приступ купируют с помощью внутривенного введения морфина в дозе 2–4 мг каждые 5 мин по потребности под строгим контролем функции дыхания и АД.

•Показана ацетилсалициловая кислота в дозе 250–500 мг, в случае если её не дали больному раньше (кроме кишечно-растворимых форм препарата).

•Назначают клопидогрел в дозе 600 мг (нагрузочная доза).

•Обеспечивают мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.

•Налаживают внутривенный доступ [следует избегать пункции некомпрессируемых вен (подключичная вена), учитывая повышенный риск кровотечений, связанный с тромболитической и антикоагуляционной терапией].

•Догоспитальный тромболизис считают наиболее эффективным способом лечения острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. По некоторым данным, при сочетании догоспитального тромболизиса и экстренной ТБКА удаётся добиться максимального снижения смертности. Для проведения догоспитального тромболизиса необходимы следующие условия:

бригада, укомплектованная квалифицированными врачами, знающими показания, противопоказания, способы проведения тромболитической терапии и обладающими всеми навыками СЛР;

оборудование для постоянного мониторирования ЭКГ и проведения кардио версии.

•Назначают нитраты: нитроглицерин или изосорбида динитрат сублингвально или в виде спрея каждые 5 мин до трёх приёмов или внутривенно с начальной скоростью 10 мкг/мин. При сохраняющемся болевом синдроме дозу повышают до снижения среднего АД на 10–15% от исходного, но не ниже 100 мм рт.ст., а у лиц, страдающих АГ, можно снижать САД на 20–25%.

•Показана ингаляция кислорода со скоростью 2–4 л/мин.

•При тахикардии, повышенном АД назначают внутривенно β-адреноблокатор (пропранолол по 1 мг дробно из расчёта 0,1 мг/кг массы тела) при отсутствии противопоказаний.

Пациентов с ИМ следует госпитализировать в кардиологический блок интенсивного наблюдения, в крайнем случае — в общую реанимацию. Недопустима госпитализация в обычные палаты отделения.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

•После выписки пациента с острым коронарным синдромом контрольное обследование проводят в течение 3 сут, а в дальнейшем частота визитов к врачу зависит от состояния больного и последствий перенесённого ИМ. При стабильном состоянии частота визитов составляет 1 раз в месяц в первые 6 мес, далее 1–2 раза в год;

•Необходимо проводить оценку и коррекцию факторов риска ИБС (см. раздел «Стабильная стенокардия»).

•Врачу необходимо проводить вторичную профилактику ИМ.

•Лекарственная терапия:

–Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота по 75–150 мг постоянно, клопидогрел в дозе 75 мг в течение 1 года, если проводили ТБКА.

–β-Адреноблокаторы.

–Гиполипидемическая терапия: статины (целевое содержание ЛПНП в крови менее 2,6 ммоль/л), фибраты (если концентрация ТГ в крови на фоне терапии статинами составляет 200–499 мг/дл, а при содержании ТГ более 500 мг/дл фибраты назначают сразу).

–Ингибиторы АПФ особенно показаны больным с обширным ИМ (фракция выброса менее 40%), повышенным АД, сахарным диабетом.

–Блокаторы рецепторов ангиотензина II назначают при непереносимости ингибиторов АПФ.

–Необходимо лечение сердечной недостаточности, нарушений ритма, повышенного АД.

•АГ: необходимо поддерживать АД на целевом уровне ниже 140/90 мм рт.ст., а при почечной недостаточности и сахарном диабете — ниже 130/80 мм рт.ст.

•Курение: рекомендуют прекращение курения при каждом визите (при необходимости проводят фармакотерапию, психотерапию).

•Масса тела: целевой уровень ИМТ — 18,5–24,9 кг/м².

•Диета: средиземноморская диета, увеличение содержания ω-3 ЖК.

•Физическая реабилитация: показаны индивидуальные программы физической реабилитации. Минимальная нагрузка — прогулки в течение 30–60 мин 3–4 раза в неделю.

•Психическая реабилитация: лечение тревоги и депрессии, обсуждение вопросов социальной реабилитации, сексуальной активности и др.

•Сахарный диабет: оптимизация гликемического контроля совместно с эндокринологом в целях снижения концентрации Hb_A1c в крови до менее 7%.

•При сохранении или появлении стенокардии после ИМ, особенно при недостаточной эффективности антиангинальной терапии, следует рекомендовать больным провести КАГ.

•Больных с повышенным риском внезапной смерти следует направлять в специализированные лечебные учреждения для установки дефибриллятора-кардиовертера. Риск внезапной смерти высокий при следующих состояниях.

•Не связанных с реперфузией (то есть более поздних) желудочковых аритмиях: рецидивирующей тахикардии, фибрилляции желудочков.

•Резком снижении сократимости миокарда ЛЖ (фракция выброса менее 30%).

ПРОГНОЗ

Выделяют следующие критерии неблагоприятного прогноза.

•Клинические: сохраняющийся ангинозный приступ, пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипотензия, ЧСС более 100 в минуту, застойная сердечная недостаточность, обширный ИМ с фракцией выброса менее 40%, частая ЖЭ или ЖТ спустя первые 48 ч от начала ИМ, ИМ ПЖ, признаки развивающегося шока (артериальная гипотензия, периферическая гипоперфузия, олигурия).

•По результатам инструментальных методов исследования:

•Признаки ишемии по данным нагрузочных проб.

•Желудочковые нарушения ритма (частая экстрасистолия, пароксизмы тахикардии) по данным суточного мониторирования ЭКГ.

 

ЛЕКЦИЯ 22.