Тема: острый коронарный синдром и инфаркт миокарда (ИМ). Тактика ведения больного ИМ после выписки из стационара и отделения реабилитации.

План:

1.Определение острого коронарного синдрома (ОКС). Современная классификация; клиническая картина; диагностика. Тактика врача терапевта при подозрении на развитие ОКС. Показания к госпитализации. Ранние симптомы ИМ. Атипичные формы ИМ.

2. Тактика ведения больного ИМ после выписки из стационара и отделения реабилитации. Лечение. Поликлинические этапы реабилитации (физическая, медикаментозная, психологическая и социально-трудовая). Экспертиза временной нетрудоспособности. Критерии выздоровления. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика. Санаторно-курортное лечение.

 

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый коронарный синдром — острая фаза ИБС. Атеросклероз, лежащий в основе ИБС, не является линейно прогрессирующим, стабильным процессом. Для атеросклероза коронарных артерий характерна смена фаз стабильного течения и обострения болезни.

Острый коронарный синдром — временный «рабочий» диагноз, который необходим для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у больных с обострением ИБС. После непродолжительного периода наблюдения и диагностики, обычно не превышающего 24 ч, становится ясно, о каком именно варианте обострения ИБС идёт речь: нестабильной стенокардии, ИМ без подъёма сегмента ST, ИМ с подъёмом сегмента ST; либо коронарную природу болей исключают. Термин появился в связи с необходимостью оперативно выбирать лечебную тактику до установления окончательного диагноза. Кроме того, все состояния, относящиеся к острому коронарному синдрому, объединены общими патогенетическими механизмами (рис. 1).

Рис. 1. Варианты острого коронарного синдрома.

КЛАССИФИКАЦИЯ

С точки зрения особенностей развития процесса, возможности быстрой диагностики, выработки тактики лечения острый коронарный синдром удобно разделить на 2 группы в зависимости от изменений на исходной ЭКГ:

•острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST;

•острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST.

При остром коронарном синдроме с подъёмом сегмента ST в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый ИМ. У больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST обычно диагностируют нестабильную стенокардию или мелкоочаговый ИМ. По мере широкого внедрения в клиническую практику определения сердечных тропонинов (маркёров повреждения миокарда) у больных с острым коронарным синдромом разделение острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST на нестабильную стенокардию и мелкоочаговый ИМ получило широкое распространение. Это разделение имеет большое практическое значение. Хотя в основе этих состояний лежат сходные патогенетические механизмы, прогноз у больных мелкоочаговым ИМ заметно хуже. Эти больные нуждаются в более активной тактике ведения, включая раннее использование инвазивных методов лечения.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЁМА СЕГМЕНТА ST

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST характеризуется ангинозными приступами и отсутствием на ЭКГ подъёма сегмента ST. К острому коронарному синдрому без подъёма сегмента ST относят нестабильную стенокардию и ИМ без подъёма сегмента ST.

Нестабильная стенокардия — ухудшение течение стенокардии, выражающееся в увеличении частоты, продолжительности приступов, снижении толерантности к нагрузкам, уменьшении эффективности антиангинальной терапии.

К нестабильной стенокардии относят любые варианты впервые возникшей стенокардии (последние 2 мес), усугубление имевшейся стенокардии (переход из I–II в III или IV ФК), появление приступов стенокардии в ночное время. Тяжесть и продолжительность приступа при нестабильной стенокардии недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъёмов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркёров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ.

Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST — острая ишемия миокарда, приводящая к его некротическому повреждению. На исходной ЭКГ нет подъёмов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМ без подъёма сегмента ST, зубцы Q не появляются и в итоге диагностируется мелкоочаговый ИМ без зубца Q. ИМ без подъёма сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии появлением или повышением уровней маркёров некроза миокарда, которые при нестабильной стенокардии отсутствуют.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

•Ежегодно 2–2,5 млн человек во всём мире госпитализируют в отделения неотложной кардиологии с нестабильной стенокардией или ИМ без подъёма сегмента ST; приблизительно в половине случаев нестабильная стенокардия предшествует ИМ.

•Ежегодная заболеваемость в индустриально развитых странах мира составляет 6 на 10 000 населения.

•Пик заболеваемости приходится на седьмую декаду жизни, более 40% пациентов с острым коронарным синдромом относят к старшей возрастной группе (старше 65 лет); преобладают мужчины.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная профилактика острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST мало отличается от профилактики хронической ИБС. Следует сосредоточить особое внимание на коррекции модифицируемых факторов риска ИБС: гиперлипидемии, АГ, сахарном диабете, курении, ожирении. Немодифицируемые факторы риска (пол, возраст, наследственность) следует учитывать для выявления пациентов с высокой вероятностью развития острого коронарного синдрома. Эту группу необходимо активно наблюдать и настоятельно рекомендовать контроль и по возможности устранение модифицируемых факторов риска. Хотя у мужчин ИБС и острый коронарный синдром манифестируют в среднем на 10 лет раньше, важно помнить, что у женщин в развитых странах ИБС и её осложнения — ведущая причина инвалидизации и смертности. Этот факт тем более важно помнить и учитывать, что и в настоящее время у женщин ИБС и острый коронарный синдром хуже диагностируют, реже используют современные методы лечения и результаты этого лечения заметно хуже, чем у мужчин. Мужчины старше 50 лет и женщины старше 60 лет требуют особого внимания в профилактике ИБС и острого коронарного синдрома. Лиц с отягощённой наследственностью наблюдают и активно выявляют факторы риска с более раннего возраста. Наследственность считают отягощённой, если прямые родственники страдали (или страдают) ИБС: по мужской линии — до 55 лет, по женской — до 65.