Факторы риска и классификация ишемического инсульта

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) — это острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга, нарушением его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу. Сопровождается размягчением участка мозговой ткани — инфарктом мозга. Ишемический инсульт может быть вызван недостаточностью кровоснабжения определённого участка головного мозга в результате снижения мозгового кровотока, тромбоза или эмболии, связанных с заболеваниями сосудов, сердца или крови. Нервные клетки мозга, из-за своей тончайшей организации, не переносят даже самых коротких перерывов в кровоснабжении. Образование тромба или атеросклеротической бляшки в сосуде перекрывает кровоток. На «голодном» пайке ткани мозга погибают в течение 5-7 минут. Это ишемический инсульт или инфаркт мозга. Ишемия близлежащих к очагу поражения тканей развивается постепенно и, восстановив кровоток в течение первых 3 часов, можно «оживить» эту область головного мозга с находящимися там жизненно важными центрами. [1]. Является одной из основных причин смертности среди людей: отмечается высокая летальность в остром периоде инсульта, а треть пациентов умирает в течение первого года после перенесённого инсульта. [7]

В России ежегодно возникает около 400 тысяч инсультов, или в среднем 250-300 инсультов на 100 тысяч жителей в год. На долю ишемических инсультов в нашей стране приходится 70-85% всех инсультов. Для сравнения: в Германии частота инсультов составляет 150-200 на 100 тысяч жителей в год, при этом 80-85% - это ишемические инсульты и 15-20% - внутримозговые кровоизлияния, субарахноидальные кровоизлияния и тромбозы синусов головного мозга. Приблизительно 700 тысяч жителей Германии имеют последствия инсульта. [7].

Факторы риска развития ишемических инсультов можно разделить на обратимые и необратимые. Необратимые факторы риска включают в себя возраст, пол и генетическую предрасположенность к цереброваскулярным заболеваниям. Заболеваемость инсультом увеличивается с возрастом: начиная с 50 лет, каждые 10 лет вероятность инсульта удваивается; у мужчин инсульт развивается чаще, чем у женщин.

Дополнительными обратимыми факторами риска ишемических инсультов могут быть артериальная гипертензия, заболевания сердца, сопровождающиеся повышенным риском эмболии: тяжелые нарушения ритма., пороки и протезирование клапанов сердца., перенесенный инфаркт миокарда и кардиомиопатии. Также, к факторам риска относятся нарушение жирового обмена., сахарный диабет., злоупотребление алкоголем., прием оральных контрацептивов. Сочетание избыточной массы тела и гиподинамии часто является недооцениваемым фактором риска, который способствует артериальной гипертензии и сахарному диабету. Инфекционные заболевания также представляют собой независимый фактор риска инсульта.

Курение является независимым фактором риска развития ишемического инсульта у мужчин и женщин и увеличивает риск развития инсульта вдвое, уступая лишь мерцательной аритмии и артериальной гипертензии. В России, по данным территориально – популяционного регистра инсульта, курение находится на третьем месте среди факторов риска и составляет 43,5 %. Курение изменяет гемодинамику при наличии сосудистых стенозов и тем самым ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий. В настоящее время на основании результатов эпидемиологических исследований, показывающих последовательную и всеобщую связь между курением и как ишемическим инсультом, так и субарахнаидальнымкровоизлиянием, рекомендован отказ от курения у некурящих и прекращение курения у курящих. Общая стратегия прекращения курения может включать использование смешанных методов, в том числе индивидуальное консультирование, никотинозамещающую терапию и пероральные препараты для прекращения курения, которые должны быть обсуждены для каждого конкретного пациента.

Злоупотребление алкоголем (более 60 г чистого алкоголя в день) также увеличивает риск ишемического и геморрагического инсульта. Выявлено, что снижение употребления алкоголя (меньше 12г чистого алкоголя в день) ассоциировано со снижением риска обоих типов инсульта. Употребление красного вина по сравнению с другими алкогольными напитками, ассоциировано с наименьшим риском инсульта, однако значительно увеличивает риск развития онкологических заболеваний печени и поджелудочной железы. Злоупотребление алкоголем повышает риск развития инсульта посредством повышения уровня артериального давления.

Значимыми для риска инсульта осложнениями атеросклероза являются атеросклеротические бляшки в магистральных мозговых артериях. Бессимптомный стеноз сонных артерий увеличивает риск развития инсульта – около 2% в год. Он существенно возрастает при стенозе сосуда (более чем на 70%) и при появлении ТИА (до 13% в год). Данные Роттердамского исследования показали, что увеличение толщины интимы-медии сонных артерий даже в пределах нормальных значений(от 0,75 до 0,91 мм) сопровождается увеличением относительного риска первого инсульта в 4,8 раза. Этот фактор риска был самостоятелен и независим от других факторов риска. Наибольшую опасность представляют гетерогенные бляшки, и поэтому при их выявлении следует обязательная консультация сосудистого хирурга для оперативного вмешательства на каротидных артериях, зависящей от степени стеноза внутренней сонной артерии и клинических проявлений заболевания. Бессимптомные атеросклеротические бляшки не проявляют себя большими сосудистыми событиями, такими как инсульт, однако могут существенно влиять на когнитивные (познавательные) функции – память, внимание, речь. Для коррекции таких нарушений могут использоваться различные лекарственные препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм. К таким препаратам относится Актовегин, длительное время использующийся в медицинской практике и продемонстрировавший свою эффективность при различных по патогенезу поражениях центральной нервно системы.

Еще одним существенным фактором риска инсульта является фибрилляция предсердий (неклапанная мерцательная аритмия), течение которой сопровождается тромбоэмболией мозговых артерий фрагментами тромба из полостей левого предсердия или желудочка сердца. Наиболее часто мерцательная аритмия развивается при ишемической болезни сердца и последствиях инфаркта миокарда, реже – при ревматическом митральном пороке сердца. Более чем в 50% случаев фибрилляция предсердий вызывает тромбоэмболический инсульт. Особое значение имеют «тихие», или бессимптомные, эмболические инфаркты мозга (их частота составляет 1-2% среди всех случаев инфаркта мозга), которые в последующем увеличивают риск деменции или других когнитивных расстройств.

Классификация ишемического инсульта.

Ишемический инсульт – клинический синдром острого сосудистого поражения мозга, он может быть исходом различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В зависимости от патогенетического механизма развития острой фокальной ишемии мозга выделяют несколько патогенетических вариантов ишемического инсульта. Наибольшее распространение получила классификация TOAST (TrialofOrg 10172 inAcuteStrokeTreatment). В ней выделяют следующие варианты ишемического инсульта:

1) Атеротромботический – вследствие атеросклезроза крупных артерий, что приводит к их стенозу или окклюзии; при фрагментации атеросклеротической бляшки или тромба развивается артерио-артериальная эмболия, также включаемая в данный вариант инсульта;

2)Кардиоэмболический – наиболее частыми причинами эмболического инфаркта бывают аритмия, клапанный порок сердца (митральный), инфаркт миокарда, особенно давностью до 3 мес;

3)Лакунарный – вследствие окклюзии артерий малого калибра, их поражение обычно связано с наличием артериальной гипертензии или сахарного диабета.

4) Ишемический, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическимваскулопатиями, гиперкоагуляцией крови, гематологическим заболеваниями крови, гемодинамическим механизмом развития фокальной ишемии мозга, расслоением стенки артерий;

5) Ишемический инсульт неизвестного происхождения. К нему относят инсульты с неустановленной причиной или с наличием двух и более возможных причин, когда невозможно поставить окончательный диагноз.

По тяжести поражения в качестве особого варианта выделяют малый инсульт, имеющаяся при нём неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 21 дня заболевания.

В остром периоде инсульта по клиническим критериям выделяют лёгкий, средней тяжести и тяжёлый ишемический инсульт.

В зависимости от динамики неврологических расстройств выделяют инсульт в развитии («инсульт в ходу» - при нарастании выраженности неврологической симптоматики) и завершенный инсульт (при стабилизации или обратном развитии неврологических расстройств).

Существуют различные подходы к периодизации ишемического инсульта. С учетом эпидемиологических показателей и современных представлений о применимости при ишемическом инсульте тромоболитических препаратов можно выделить следующие периоды ишемического инсульта:

· Острейший период – первые 3 суток из них первые 3 часа определяют как терапевтическое окно (возможность использования тромболитических препаратов для системного введения); при регрессе симптоматики в первые 24 часа диагностируют транзиторную ишемическую атаку;

· Острый период – до 28 суток. Ранее этот период определяли до 21 суток; соответственно, в качестве критерия диагностики малого инсульта пока сохраняется регресс симптоматики до 21-го дня заболевания;

· Ранний восстановительный период – до 6 месяцев;

· Поздний восстановительный период – 2 лет;

· Период остаточных явлений - после 2 лет.