Республиканский центр социальной помощи семье и детям

г. Уфа, ул. 50 лет СССР, д. 27, корп. 1, +7(347) 232-66-55

Полная информация о месте нахождения, телефонах, адресах электронной почты подведомственных организации Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан указана на сайте: http://mintrudrb.ru в разделе «Организации, находящиеся в ведении Минтруда РБ».

Здесь можно получить квалифицированную помощь специалистов:

Государственное казенное учреждение Республиканский центр социального обслуживания населения

Отдел признания граждан нуждающимися в социальных услугах

 

Адрес: Республика Башкортостан,

г. Уфа, ул. Менделеева, д. 136, корп. 2

тел.: +7(347) 286-51-05

+7 (347) 286-21-93

 

Адрес электронной почты: [email protected]

Приложения

Приложение 1

 

Руководителю

(наименование учреждения)

от (фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения,

документ, удостоверяющий личность,

серия, номер, кем и когда выдан,

орган, выдавший его,

место жительства (пребывания),

контактный телефон

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о создании приемной семьи

 

Настоящим заявляю, что желаю создать приемную семью и осуществлять уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе.

1. Предполагаемое место жительства приемной семьи (нужное подчеркнуть):

по моему месту жительства (пребывания) ;

адрес по месту жительства (пребывания) лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе.

адрес

2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения:

1) ;

2) ;

3);

4).

3. За достоверность и полноту представленных сведений и документов несу полную ответственность_____________________________________________

(подпись)

4. Я подтверждаю свое согласие на обработку ______________________________________________________________________

(наименование уполномоченного учреждения)

 

моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной, в целях создания приемной семьи в соответствии с Законом Республики Башкортостан от 2 декабря 2016 года № 432-з «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Республике Башкортостан» (далее – Закон).

Предоставляю уполномоченному учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях реализации Закона, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

5. К заявлению прилагаю:

1) ;

2) ;

3);

4);

5);

6);

7);

8).

 

 

_________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 

«__» __________ 20__ г.

 

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

 

Заявление и документы гр. _

принял специалист

Регистрационный № _______________ «__» __________ 20__ г.

(подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

 

«__» __________ 20__ г.

 

 

Приложение 2

 

Руководителю

(наименование учреждения)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата рождения,

документ, удостоверяющий личность,

серия, номер, кем и когда выдан,

орган, выдавший его,

место жительства (пребывания),

контактный телефон

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

о желании устройства в приемную семью

 

Настоящим заявляю, что являюсь ___________________________________

(одиноким или одиноко проживающим гражданином) и желаю устроиться в приемную семью, с целью осуществления за мной постоянного постороннего ухода.

1.Предполагаемое место жительства приемной семьи
(нужное подчеркнуть):

по моему месту жительства (пребывания) ;

(адрес)

по месту жительства (пребывания) лица, изъявившего желание осуществлять уход.

(адрес)

2. За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

3. Я подтверждаю свое согласие на обработку ________________________

(наименование уполномоченного учреждения)

 

моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной, в целях создания приемной семьи в соответствии с Законом Республики Башкортостан от 2 декабря 2016 года
№ 432-з «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Республике Башкортостан» (далее – Закон).

Предоставляю уполномоченному учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях реализации Закона, в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

4. К заявлению прилагаю:

1) ;

2) ;

3);

4);

5);

6);

7);

8).

 

 

_________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 

«__» __________ 20__ г.

 

 

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

 

Заявление и документы гр.

принял специалист

Регистрационный № _______________ «__» __________ 20__ г.

_____________________________________ ___________________________

(подпись и ФИО специалиста, выдавшего расписку-уведомление)

 

«__» __________ 20__ г.

 

 

Приложение 3

 

Приложение

к Порядку проведения обследования социально-бытовых и жилищных условий гражданина, в месте которого планируется создание приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида

 

Акт

обследования социально-бытовых и жилищных условий гражданина, в месте которого планируется создание приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида

 

 

от «__» _________ 20__ г. № _________

(наименование уполномоченного учреждения)

 

I. Общие сведения

Комиссия в составе:

1. __________________________________________________,

(Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

2.___________________________________________________,

(Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

3.___________________________________________________

(Ф.И.О. и должность лица, проводившего обследование)

 

провела обследование социально-бытовых и жилищных условий _____________________________________________

_____________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, в месте которого планируется создание приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида)

Число, месяц, год рождения: ______________ Пол: _________

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:________ _____________________________________________________

Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:___________________________

_____________________________________________________

Телефон: домашний (по месту регистрации) (по месту жительства), мобильный: ______________________________

_____________________________________________________

Адрес электронной почты: _____________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи___________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время)______________________________________

Основная профессия __________________________________

Общий трудовой стаж _________________________________

Дата назначения пенсии _______________________________

Категория гражданина: ________________________________

Документ, подтверждающий категорию _________________,

серия _______________, номер ______________________, дата выдачи __________________________________________

Серия __________________, № документа _____________, дата выдачи _______________,

Кем выдан ___________________________________________

 

II. Социально-экономический статус

 

Доход заявителя:

№	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Вид дохода (в т.ч. виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, руб.
	Итого:

 

Среднедушевой доход заявителя _________________ рублей.

 

III. Жилищные условия и имущественное положение

 

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат ____); комната в коммунальной квартире, общежитии, другое _____________________________________________________

Этаж __________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): ___________________________

Удаленность жилья от: транспортных коммуникаций (ближайшей остановки маршрутных транспортных средств) (км) _________________________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _______

почты, кредитных учреждений (км) ______________________

расстояние до источника водоснабжения (км) _____________

Наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет).

Другое (указать)______________________________________

обстановка в квартире: наличие необходимой мебели

(перечислить)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе) __________________________________________________________________________________________________________

 

Наличие подсобного хозяйства: дача (____ соток); участок земли (___ соток);

рогатый скот, птица, пчелы (указать) ____________________

__________________________________________________________________________________________________________

 

IV. Семейное положение

 

Семейный статус: одинокий(ая), одинокие супружеские пары, проживающий(ая) с иными родственниками, другое _____________________________________________________

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)__________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (перечислить), нет_____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Наличие внутрисемейных конфликтов:___________________

__________________________________________________________________________________________________________

личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка (нужное подчеркнуть)

 

Ф.И.О., дата рождения	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

 

Дополнительные данные по обследованию _______________

_____________________________________________________

Заключение комиссии (имеются/отсутствуют ограничения к созданию приемной семьи для гражданина пожилого возраста и инвалида (при наличии ограничений указать))_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подписи членов комиссии, проводивших обследование:

___________________ __________ _________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

___________________ ______________ ___________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

___________________ _____________ __________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

 

Дата: ___________________________

Приложение 4

Приложение № 1

к Порядку проведения психологической подготовки лица, изъявившего желание осуществлять уход, и лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе

 

Справка №___ от_______20__г.

о прохождении психологической подготовки

лицом, изъявившим желание осуществлять уход

 

____________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, изъявившего желание осуществлять уход)

 

Период прохождения психологической подготовки:

С «___» __________20___г. по «___» ______________20___г.

Итоги психологической подготовки:_____________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подпись лица, изъявившего желание осуществлять уход:________________________________________________

 

Подпись специалиста, проводившего психологическую подготовку:

__________ _______________________ __________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

 

Руководитель________________________________________

(наименование учреждения)

 

____________________________________ __________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

 

М.П.

Приложение 5

 

Приложение № 2

к Порядку проведения психологической подготовки лица, изъявившего желание осуществлять уход, и лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе

 

Справка №___ от_______20__г.

о прохождении психологической подготовки

лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе

 

____________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе)

 

Период прохождения психологической подготовки:

С «___» __________20___г. по «___» ______________20___г.

Итоги психологической подготовки:_____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Подпись лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе:___________

 

Подпись специалиста, проводившего психологическую подготовку:

__________ ___________________________ ______________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

 

Руководитель________________________________________

(наименование учреждения)

___________________________ ________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.