Облитерирующая болезнь периферических артерий. Этиология, патогенез, классификация.

Классификация хронических облитерирующих заболеваний аорты и магистральных артерий (А.В. Покровский, 1979 г.) исходит из этиологии, локализации процесса и выраженности ишемии. По этиологии принято различать приобретенные заболевания: атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангиит, постэмболическую окклюзию и травматический тромбоз. К врожденным заболеваниям относятся гипоплазия, аплазия и фиброзно-мышечная дисплазия. По виду поражения подразделяются на окклюзии, стенозы, аневризмы и патологическую извитость.

1)При облитерирующем эндартериите поражаются сосуды среднего калибра нижних конечностей, реже сосуды верхних конечностей, брюшной полости.

Этиология заболевания не совсем ясна. Предрасполагающими факторами являются систематическое переохлаждение н/конечностей,злоупотребление курением. Болеют в основном мужчины среднего возраста (20-30 лет). В начале наблюдается спазм сосудов, ведущий к уменьшению кровотока, затем начинает разрастаться мышечная оболочка сосуда среднего калибра и артериол, возникает сужение просвета сосуда. В далеко зашедших случаях отмечается полная облитерация их просвета вследствие утолщения среднего слоя сосуда, возникновении атероматозных бляшек во внутренней оболочке.

Болезнь развивается в течение нескольких лет с периодами обострения весной, осенью.

КЛИНИКА:

В начале заболевания пациент жалуется на быструю утомляемость при ходьбе, онемение стоп, голеней, судороги, затем боли при ходьбе в икроножных мышцах, которые заставляют больного останавливаться (симптом перемежающейся хромоты). Боли появляются и в покое, лишая больного сна. В ранних стадиях наблюдается сухость кожных покровов, участки гиперемии, ломкость ногтей. Пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует. При малейшей травме, а иногда без причин участки язв, некроза (пальцы, пяточная область).

Развивается гангрена дистальных отделов стопы, голени.

Функциональные пробы, осциллография, реовазография, ангиография подтверждают диагноз, а также ультразвуковая допплерсфигмоманометрия, ангиосканирование.

Различают 4 стадии эндартериита:

1. Стадия функциональной компенсации.

— Покалывание и жжение в пальцах стоп, усталость, при прохождении 1 км – боли в икроножных мышцах или стопе. Пульс на артериях стопы ослаблен или не определяется.

2. Стадия субкомпенсации.

— Перемежающая хромота возникает после прохождения 200 метров. Сухость, шелушение кожи, гиперкератоз подошв, ногти утолщены, ломаются, плохо растут. Нарушается рост волос на конечности. Пульсация артерии на стопе отсутствует.

3. Стадия декомпенсации.

— Боли в пораженной конечности и в покое. Пациент без боли проходит 20-30 метров. На стопе образуются трещины, язвы. Атрофия мышц.

4. Стадия деструктивных изменений.

— Боли в стопе и пальцах нарастают и становятся невыносимыми. Язвы. Грануляций нет. Гангрена пальцев, стоп. Отсутствует пульсация часто на подколенной артерии, иногда бедренной.

2)Облитерирующий атеросклероз – данное заболевание встречается наиболее часто. Поражает в основном мужчин старше 40 лет. Данное заболевание изучают более 1,5 веков, но этиология остается до конца неясной.

Факторы риска развития атеросклероза: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. В меньшей степени: ожирение, сахарный диабет, сидячий образ жизни, наследственность.

КЛИНИКА:

В течение облитерирующего атеросклероза различают те же 4 стадии, что и при облитерирующем эндартериите. В начале заболевание бессимптомно, но при появлении первых симптомов, быстро прогрессирует. Пациента беспокоят повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, онемение стоп, зябкость. Стопы вначале заболевания бледные, а в поздних стадиях багрово-синюшные.

Со временем присоединяются язвы, некрозы пальцев стоп, гипотрофия и атрофия мышц нижних конечностей.У большинства пациентов нет пульсации на подколенных и бедренных артериях.

111. Облитерирующая болезнь периферических артерий. Принципы диагностики. Симптомы плантарной и пальмарной ишемии.

Методы диагностики

УЗИ в реальном времени дает информацию об анатомии сосудов. Для получения изображения используется свойство отражения ультразвуковой волны от сред с различным акустическим сопротивлением. Таким образом, удается получить информацию не только о просвете, но и о стенке сосуда, окружающих тканях и происходящих в них морфологических изменениях, определить причины нарушения кровообращения. Дальнейшее совершенствование средств диагностики предопределило появление дуплексного сканирования (ДС) – метода, который сочетает в себе возможности анатомического и функционального исследования сосудов. В приборах ДС используются как свойства отражения ультразвуковой волны, так и свойство изменения ее частоты. С возникновением ДС появилась возможность одновременно и визуализировать изучаемый сосуд, и получать физиологическую информацию о параметрах кровотока.

В последние годы возможности ДС были расширены за счет новых технологий с использованием эффекта Допплера. Это цветовое допплеровское картирование (ЦДК) потока. ЦДК представляет собой обычное двухмерное изображение в серой шкале в реальном времени, на которое накладывается информация о допплеровском сдвиге частот, представленная в цвете. Сигналы, отражающиеся от неподвижных тканей, представляются в серой шкале. Если вернувшийся эхо-сигнал имеет частоту, отличающуюся от излученной, то наблюдается допплеровское смещение, связанное с движением объекта (эффект Допплера). В любом месте, где был обнаружен допплеровский сдвиг частот, его направление, средняя величина и отклонение представляются в цветовом коде. Разноцветное кодирование потока облегчает поиск сосудов, позволяет быстро дифференцировать артерии и вены, проследить их анатомический ход и расположение, судить о направлении кровотока, дает возможность получать изображение мелких, разветвленных сосудов. Достаточно высокая чувствительность метода для выявления облитерирующих заболеваний артерий в сочетании с относительно низкой стоимостью исследования делает ДС основным методом для скрининговой диагностики.

При подтверждении диагноза возникает необходимость в методах, уточняющих локализацию и протяженность поражения и применяющихся для планирования того или иного хирургического вмешательства.

Компьютерная томография основана на получении послойных поперечных изображений человеческого тела с помощью вращающейся вокруг него рентгеновской трубки. Она позволяет получить серию поперечных срезов аорты и устьев ее ветвей (подвздошных, брыжеечных, почечных артерий, чревного ствола, брахиоцефальных артерий), судить о состоянии их стенок, взаимоотношениях с окружающими тканевыми структурами. Для исследования сосудов (КТ-ангиографии) используются спиральные или электронно-лучевые компьютерные томографы, которые позволяют получать большое количество срезов за минимальное время. Тем самым появляется возможность изучать быстро протекающие динамические процессы, в том числе – движение болюса контрастного вещества в артериях. Для получения изображений артерий внутривенно при помощи автоматического шприца вводится неионный контрастный препарат. Визуализация осуществляется в артериальную фазу введения контраста с учетом времени его циркуляции.

Магнитно-резонансная томография сосудов (МР-ангиография) дает возможность проводить исследования сосудов без введения контрастных веществ в нескольких взаимно перпендикулярных плоскостях. Развитию техники МРА способствовали наблюдения, показывающие, что движущийся поток при некоторых условиях может вызывать изменения МР-сигнала. В результате были разработаны программы, предназначенные для изучения сосудистых структур, нацеленные на усиление сигнала потока крови с одновременным погашением сигнала от неподвижных тканей. Для получения МР-изображения более высокого качества рекомендуется исследование на фоне введения контрастных средств (парамагнетиков).

При проведении КТ- или МР-ангиографии существует возможность последующей реконструкции двухмерных изображений в трехмерные. Отдельные срезы изучаются последовательно, переходя от одного к другому. Информация, полученная по каждому срезу, сохраняется. Затем при помощи компьютеризированной рабочей станции из серии срезов создается трехмерная модель изучаемого сегмента сосудистого русла, на которой отчетливо видна анатомия и топография исследуемых участков. Производя “вращение” объекта, можно исследовать интересующие зоны в различных плоскостях, под разным углом зрения, а также – проводить “виртуальную ангиоскопию” – заглянуть внутрь изучаемого сосуда.

Отличительной особенностью методов томографической диагностики является меньшее количество артефактов от костных структур, кальцинатов, газов в кишечнике, больших массивов тканей. Это позволяет выявлять изменения в участках, недоступных или плохо доступных для УЗ-визуализации, например, диагностировать перегибы, петли и стенозы внутренних сонных артерий, локализующиеся в области основания черепа или в интракраниальном отделе, стенозы почечных артерий, стенозы периферических артерий у тучных больных.

Кроме того, томографические методы диагностики дают возможность судить об изменениях в ишемизированном органе: например, диагностировать изменения, происходящие в головном мозге у больных с поражением брахиоцефальных артерий (ишемические очаги, постинсультные кисты и т. д.), а также изучать изменения перфузии вещества головного мозга. При обследовании пациентов с подозрением на вазоренальную гипертонию томографические методы позволяют получать изображение не только почечных артерий, но и надпочечников, выявлять происходящие в них изменения (гиперплазию, опухоли) и таким образом исключить (подтвердить) гипертензию надпочечникового генеза, определить состояние почечной паренхимы.

Как правило, данных, полученных при КТ или МРТ, вполне достаточно для планирования открытых хирургических вмешательств; исключение составляют вмешательства на артериях голени. В том случае, если по данным КТ или МРТ имеется возможность применения минимальноинвазивных технологий, встает вопрос о выполнении аорто-артериографии.

Рентгеноконтрастная аорто-артериография – рентгенологическое исследование, производимое посредством введения контрастных препаратов в артерию путем ее пункции или катетеризации по Сельдингеру. Современные ангиографические установки позволяют производить отцифровку изображений на основе компьютерного вычитания (субтракции) изображений, записанных в памяти компьютера – снимков до и после ведения в сосуд рентгеноконтрастного вещества. Благодаря этому достигается высокое качество изображений, уменьшается необходимое количество контрастного вещества и число артефактов. Ангиография является завершающим этапом диагностики, так как этот метод исследования до сегодняшнего дня остается “золотым стандартом”.

Симптом плантарной ишемии Оппеля применяется в диагностике облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей.

Исследующий поднимает ногу лежащего пациента на 45-50 градусов. Быстрое (в течение нескольких секунд) побледнение подошвенной поверхности стопы говорит об ишемии конечности. Чем быстрее наступает побледнение, тем больше выражена ишемия.

Пальмарная эритема, как еще называют этот симптом, при надавливании исчезает, а затем покраснение появляется вновь. Если надавить на кожу ладони предметным стеклом и удерживать, то цвет кожи будет изменяться вместе с ударами пульса.