Медикаментозная (фармакологическая) декураризация

Одним из слабых мест при использовании МР является опасность остаточного нервно-мышечного блока в раннем послеоперационном периоде. Причины - длительное восстановление нервно-мышечной проводимости и рекураризация - повторный паралич скелетной мускулатуры, связанный с углублением остаточного действия недеполяризующих МР под влиянием неблагоприятных факторов после восстановления адекватного спонтанного дыхания и тонуса скелетных мышц (А.А. Бунятян и В.М. Мизиков (2006).

Считается, что причиной развития рекураризации служит именно фармакологическая декураризация. Известно, что если антихолинэстеразный препарат действует более продолжительно чем миорелаксант, то рекураризация не развивается.

Восстановление нервно-мышечной проводимости (передачи) после деполяризующего блока, вызванного суксаметонием хлоридом, обычно происходит спонтанно в течение 10-15 мин и не требует применения каких-либо препаратов.

Восстановление НМП, блокированной недеполяризующими МР, происходит самостоятельно по мере диффундирования МР из НМС. Однако существует ряд обстоятельств, при которых иногда требуется либо прерывание НМБ, либо ускорение окончания его действия. В этих случаях проводят медикаментозную (фармакологическую) декураризацию, то есть искусственное прекращение действия недеполяризующих МР антихолинэстеразными препаратам. Традиционно для этого используют обратимые ингибиторы АХЭ: неостигмина метилсульфат (Прозерин^♠), эдрофоний (Тензилон^♠), реже пиридостигмина бромид (Калимин^♠, Местинон^♠ и др.). Антихолинэстеразные препараты приводят к накоплению в НМС ацетилхолина, облегчающего нейромышечную проводимость. Механизм действия ингибиторов АХЭ заключается в том, что они связываются с активным центром фермента и блокируют его, не давая возможности реагировать с АЦХ. Антихолинэстеразный препарат при этом подвергается гидролизу, только гораздо медленнее, нежели АЦХ. Если гидролиз АЦХ завершается за 150 мкс, то для гидролиза неостигмина метилсульфата (Прозерин^♠) требуется более 30 мин.

Декураризацию следует проводить при наличии хотя бы минимального мышечного тонуса. В противном случае риск рекураризации чрезвычайно высок. Глубину НМБ определяют регистрацией мышечной реакции на стимуляцию периферического нерва. Если миоплегия настолько глубока, что тетаническая стимуляция не вызывает мышечной реакции, то применение любой дозы антихолинэстеразного препарата не позволит быстро восстановить нервно-мышечную проводимость. При передозировке антихолинэстеразные препараты парадоксально потенцируют действие недеполяризующих МР и пролонгируют действие суксаметония хлорида.

Несмотря на свою эффективность, применение ингибиторов холинэстеразы ограничено, во-первых, некоторыми их побочными эффектами, которые являются следствием индукции холинэргических реакций (брадикардия, бронхоспазм, усиление бронхиальной секреции, гиперсаливация, повышение моторики кишечника, тошнота, рвота и др.), а во вторых, неполным восстановлением НМП.

Неполное восстановление НМП формирует остаточный нейромышечный блок, что может вызвать послеоперационные респираторные расстройства ввиду неполного восстановления тонуса дыхательных мышц, нарушения глотания и откашливания. При отсутствии постоянного наблюдения за больным (например, после поступления из операционной в палату общего профиля), это может иметь для больного самые печальные последствия. Проведенный мета-анализ показал, что частота остаточного блока НМП при использовании МР среднего и длительного действия составляет 11,5% и 35% соответственно. Решение данной проблемы возможно при использовании сугаммадекса.

Сугаммадекс (Брайдан^♠) – ЛС, устраняющее нейромышечную блокаду, вызванную МР средней продолжительности действия: рокурония бромидом или векурония бромидом. Он представляет собой иодифицированный водорастворимый гамма-циклодекстрин с липофильной полостью, который селективно связывается с миорелаксантами аминостероидного ряда, что приводит к восстановлению НМП. Образование комплекса сугаммадекс/миорелаксант приводит к уменьшению количества свободно циркулирующего миорелаксанта в плазме, в результате чего освобождаются рецепторы, чувствительные к АЦХ, в результате чего освобождаются рецепторы, чувствительные к АЦХ, и восстанавливается НМП. Сугаммадекс селективно взаимодействует только с аминостероидными МР (рокурония бромид, векурония бромид), на МР бензилизохинолинового ряда (атракурия безилат, цисатракурия безилат) и деполяризующие миорелаксанты он практически не влияет.