Лекарственные средства, используемые при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств

Глава 12

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, используемыЕ при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств

С.А. Сумин, И.М. Бородинов

 

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

Знать

- современные ингаляционные и неингаляционные анестетики;

- механизм действия миорелаксантов;

- общие сведения о мониторинге нейро-мышечной проводимости;

Уметь

- классифицировать миорелаксанты;

- выявлять осложнения при использовании анестетиков;

- установить признаки реверсии нейро-мышечного блока;

Владеть

- навыком определения показаний и противопоказаний к применению современных анестетиков;

- клинической оценкой восстановления нейро-мышечной проводимости.

Некоторыми нормативными документами, регламентирующими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, являются:

· Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения».

· Информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 25-4/10/2-1971 от 21 марта 2013 г, об изменении требований к обороту некоторых сильнодействующих веществ.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Наиболее распространенными ингаляционными анестетиками являются галотан, изофлуран, десфлуран, севофлюран, ксенон и закись азота (см. также раздел 9.8.).

12.1.1. Галотан

Галотан (Фторотан^♠, Наркотан^♠, Флуотан^♠ и др.) представляет собой прозрачную жидкость с характерным сладковатым запахом ("запах гнилых яблок"), разлагается под действием света, хранится в темных флаконах со стабилизатором. Его пары не воспламеняются и не взрываются. Выводится в неизменённом виде лёгкими (80%). Около 20% метаболизируется в печени по оксидазному пути, а конечные продукты выделяются почками.

Галотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений засыпание и быстрое пробуждение, по этой причине часто используется в педиатрической анестезиологии в качестве средства для индукции в наркоз масочным методом (утрата сознания в течение 1-2 мин). Галотан не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечнополосатую мускулатуру. Отсутствие раздражающего действия на дыхательную систему, способность предупреждать возникновение ларинго- и бронхоспазма — все это позволяет применять галотан у больных с заболеваниями легких (бронхиальная астма, эмфизема, бронхиты и др.). При глубокой и длительной общей анестезии галотан может вызвать депрессию дыхания вследствие непосредственного воздействия на дыхательный центр, а также расслабления дыхательной мускулатуры.

Галотан обладает относительно низкими анальгетическими свойствами, поэтому его обычно комбинируют с закисью азота или наркотическими анальгетиками. Галотан отличается от других галогенсодержащих анестетиков тем, что он резко повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам, поэтому их введение в ходе анестезии галотаном противопоказано (см. также раздел 9.10.). Также он обладает кардиодепрессивным действием (угнетает инотропную способность миокарда), особенно в высоких концентрациях, снижает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Галотан заметно увеличивает мозговой кровоток и не может быть рекомендован больным с повышенным внутричерепным давлением.

Метаболизм галотана происходит в печени. Известно, что галотан может вызвать развитие так называемого галотанового гепатита, хотя тестов, позволяющих идентифицировать возникший гепатит именно как галотановый, пока не существует. Частота его возникновения у взрослых составляет около 1:30 000. У детей сообщения о развитии галотанового гепатита чрезвычайно редки. Тем не менее, использование галотана не может быть рекомендовано у людей с патологией печени.

Противопоказания:

· нарушение печеночнойфункции в связи с предшествующей анестезией галотаном;

· опасность развития внутричерепной гипертензии при внутричерепном объемном процессе;

· гиповолемия;

· необходимость введения адреналина во время операции.

Изофлюран

Изофлюран -бесцветная летучая жидкость с резким неприятным запахом, что и ограничивает его для индукции в наркоз. Стабилен и не взаимодействует с металлом и другими субстанциями. Не воспламеняется в клинических концентрациях. Метаболизируется около 0,2% препарата, поэтому анестезия изофлураном более управляема, восстановление быстрее, чем у галотана. Обладает анальгетическим действием. В отличие от галотана, изофлуран не оказывает существенного влияния на миокард, только при применении в высоких дозах может наблюдаться кардиодепрессия. Изофлуран снижает артериальное давление вследствие вазодилатации и слегка увеличивает частоту сердечных сокращений рефлекса барорецепторов в ответ на вазодилатацию. Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Меньше, чем галотан, влияет на перфузию мозга и внутричерепное давление. К недостаткам изофлурана следует отнести увеличение при индукции продуктивной секреции дыхательных путей, кашля и достаточно частые (более 20%) случаи ларингоспазма у детей.

Противопоказания:

· тяжелая гиповолемия;

· возможен синдром «обкрадывания» коронарного кровотока при ИБС.

В настоящее время галотан и изофлюран постепенно начинает сдавать свои позиции ингаляционным анестетикам последнего поколения: десфлурану и севофлурану.

 

Десфлуран

Десфлуран - бесцветен, невоспламеняем и не разлагается под действием натронной извести, света и металлов. Использование его у детей не показано, потому что при индукции он практически в 100% дает возбуждение, часты случаи ларингоспазма. Операция у взрослых протекает при ингаляции десфлурана очень гладко, в условиях исключительно стабильной гемодинамики. Препарат очень быстро элиминируется, так что восстановление сознания занимает около 9 мин (при анестезии галотаном - 19 мин).

Основным отрицательным свойством десфлурана являются случаи гипертензии и тахикардии, вызванные симпатической активацией при быстром повышении концентрации десфлурана в дыхательной смеси.

Противопоказания:

· тяжелая гиповолемия;

· внутричерепная гипертензия.

Севофлуран

Севофлуран (Севоран^♠) - практически не раздражает верхние дыхательные пути и приятен для ингаляции. Время индукции короче, чем у галотана в 1,5-2 раза. Элиминируется севофлуран быстрее галотана, но медленнее десфлурана. Севофлуран слегка снижает системное артериальное давление и практически не влияет на частоту сердечных сокращений. Влияние севофлурана на мозговой кровоток и внутричерепное давление аналогично изофлурану. Работами Комиссинской Л.С. и соавт. (2013), было установлено, что при проведении эндоскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью, при различных методах многокомпонентной общей анестезии, по степени возрастания негативного влияния на показатели имунного статуса анестетики располагается в следующей последовательности: анестезиологическое пособие на основе севофлурана → пропофола → галотана. Выявлено, что наиболее целесообразно применение в составе многокомпонентной общей анестезии севофлурана.

Вместе с тем, плазменная концентрация флуоридных ионов заметно увеличивается после севофлурановой анестезии, в связи с чем возможен нефротоксический эффект. Другим отрицательным качеством препарата является то, что он нестабилен в присутствии натронной извести, что затрудняет применение реверсивного контура.

Противопоказания:

· тяжелая гиповолемия;

· внутричерепная гипертензия.

Закись азота

Закись азота - бесцветный газ, тяжелее воздуха в 1,5 раза, с легким сладковатым запахом и вкусом, не взрывоопасен, хотя поддерживает горение. Поставляется в жидком виде в баллонах, так что 1 кг жидкой закиси азота образует 500 л газа (см. также раздел 9.5.1. и рис. 9.3.). В организме закись азота не метаболизируется. Обладает неплохими анальгетическими свойствами, но очень слабый анестетик, поэтому используется как компонент ингаляционной анестезии или вместе с внутривенными анестетиками. Используется в концентрациях не более 3:1 по отношению к кислороду (более высокие концентрации чреваты развитием гипоксемии). Кардиальная и респираторная депрессия, а также влияние на мозговой кровоток минимальны.

К недостаткам закиси азота можно отнести необходимость снижения вдыхаемой фракции кислорода (FiO₂). Кроме того, она существенно более растворима, чем азот, который является главным компонентом состава воздуха в закрытых пространствах организма. Поэтому при индукции закись азота может вызвать очень быстрое вытеснение азота и выраженное вздутие кишечника, резкое увеличение врожденной легочной эмфиземы или нарастание пневмоторакса. По этой причине при индукции сначала производят денитрогенизацию с помощью ингаляции 100% кислорода через маску в течение 4-5 мин, а уже затем начинают ингаляцию закиси азота. Напротив, в конце анестезии после прекращения ингаляции закиси азота она продолжает в соответствии с законами диффузии определенное время поступать из крови в легкие. В связи с этим нельзя сразу переходить на дыхание атмосферным воздухом, а в течение 4-5 мин следует ингалировать больному кислород.

Кроме того, длительная экспозиция закиси азота может привести к развитию миелодепрессии и агранулоцитоза. Было установлено, что даже следовые концентрации закиси азота окисляют витамин В₁₂, нехватка которого уменьшает активность метионинсинтетазы, необходимой для синтеза ДНК. Противопоказания:

· пневмоторакс;

· острая кишечная непроходимость;

· воздушные легочные кисты;

· легочная гипертензия;

· необходимость поддержания высокой фракции кислорода в дыхательной смеси.

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

 

Барбитураты

В нашей стране наиболее используемыми для общей анестезии барбитуратами являются гексобарбитал и тиопентал натрия, которые, являясь препаратами ультракороткого действия, большей частью применяются для индукции в наркоз.

Гексобарбитал (Гексенал^♠) представляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопентал натрия - натриевую соль тиобарбитуровой кислоты. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (рН более 10,0), которые должны быть использованы в течение 1 ч с момента приготовления. Целесообразно медленное введение слабо концентрированных (1-2%) растворов обоих препаратов для получения менее выраженного наркотического действия, без нарушения жизненноважных функций. Начальная доза барбитуратов колеблется от 3 до 10 мг/кг в зависимости от физического состояния, возраста больного и характера преднаркозной подготовки. Длительность наркотического сна не превышает 20 мин. В связи с небольшой широтой терапевтического действия и значительной кумулятивной способностью барбитуратов разовая доза их не должна превышать 1 г.

Действие барбитуратов на функцию дыхания определяется центральной депрессией дыхания, пропорциональной глубине общей анестезии и скорости введения анестетика, а также повышением тонуса бронхиальной мускулатуры, имеющим ваготоническую природу. Клинически это проявляется уменьшением частоты и глубины дыхания. В условиях барбитурового наркоза дыхательный центр становится нечувствительным к углекислоте, но сохраняет реактивность в ответ на раздражение хеморецепторов и болевые стимулы, а также гипоксию. Поэтому устранение гипоксии форсированной ингаляцией кислорода может привести к апноэ.

Keтамин

Keтамин (Кеталар^♠, Калипсол^♠, Кетмин^♠ и др.) - дериват фенциклидина, вещество близкое по химической структуре к галлюциногенам из ряда лизергиновой кислоты. Кетамин воздействует преимущественно на таламокортикальные пути ноцицептивных импульсов, лимбические структуры и задние рога спинного мозга, что проявляется поверхностным сном и мощной анальгезией. Он вызывает разобщение связей между ассоциативными центрами головного мозга и подкорковыми структурами, ответственными за состояние бодрствования и сна, что носит название диссоциативная анестезия. Возникает каталептически-анестетическое состояние, характеризующееся не столько угнетением всех функцией мозга, сколько разъединением человека с внешней средой.

Моноанестезия кетамином в настоящее время практически не применяется, так как даже у грудных и новорожденных детей она сопровождается симпатомиметическими сердечно-сосудистыми реакциями. Основной принцип анестезии кетамином — обязательная комбинация с другими фармакологическими компонентами, устраняющими его побочные эффекты. Лучшим базисным агентом для кетаминовой анестезии являются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам), тормозящее действие которых направлено на возбуждаемые кетамином лимбические структуры мозга, ответственные за чрезмерные сердечно-сосудистые и психомоторные побочные эффекты данного ЛС.

Анальгезия развивается спустя 1-2 мин после внутривенного введения кетамина и продолжается 10-20 мин, тогда как сознание может возвращаться раньше, поэтому нередко во время операции возможен словесный контакт с больными, хотя впоследствии они об этом не помнят благодаря развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик, что является его большим преимуществом. При ослаблении анальгезии возникают учащение дыхания, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, двигательная и словесная реакция. В течение нескольких часов после операции в условиях кетаминовой анестезии, анальгезия сохраняется на достаточном уровне, и нет необходимости в дополнительном обезболивании. Выход из кетаминовой анестезии обычно бывает спокойным, при нарушении оптимальной методики может осложниться психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, поэтому рекомендуется в период пробуждения, а иногда и в послеоперационном периоде, использовать ноотропные препараты – пирацетам и др. Это приводит к уменьшению психотических нарушений без снижения антиноцицептивной защиты.

Пропофол

Пропофол ( Диприван^♠) - 2,6 диизопропилфенол, короткодействующий внутривенный гипнотик с очень быстрым действием. Выпускается в виде 1% раствора в 10% эмульсии соевого масла (интралипид). Пропофол вызывает быструю (в течение 30-40 с) потерю сознания (у взрослых в дозе 2 мг/кг продолжительность около 4 мин) с последующим быстрым восстановлением. Даже после продолжительной инфузии препарата, выход из анестезии происходит в течение 10 минут.

В целом пропофол является наиболее приемлемым гипнотиком для проведения тотальной внутривенной анестезии, так как он позволяет постоянно поддерживать уровень анестезии и прекрасно сочетается с опиоидами, кетамином и другими препаратами. Применение пропофола очень популярно во многих областях анестезиологии, особенно при проведении однодневных (амбулаторных) хирургических вмешательств, в стоматологии, так как при помощи данного препарата достигается быстрое засыпание и пробуждение, быстрое восстановление сознания и психомоторных функций, способности больного к самостоятельному передвижению, отсутствие последействия (тошноты, рвоты, головной боли и т. д.). Его можно с успехом применять как при непродолжительных, так и при длительных (до 24 ч) хирургических вмешательствах.

Оксибутират натрия (ГОМК)

Оксибутират натрия (ГОМК), (также натрия оксибат) - натриевая соль γ-оксимасляной кислоты. Является оксикарбоновой кислотой жирного ряда. Обладает анальгетическим и гипнотическим эффектом, элементами ноотропной активности, повышает устойчивость к гипоксии. Используется для индукции и поддержания анестезии. Оксибутират натрия по своему строению близок к гамма-оксимаслянной кислоте и поэтому легко включается в метаболизм, а после распада выводится из организма в виде углекислого газа.

Так как оксибутират натрия расщепляется в цикле Кребса в метаболически активных тканевых структурах (мозг, миокард, почки), препарат считается средством защиты органов жизнеобеспечения от нарушения структуры и функции, связанных с тканевым дефицитом кислорода. Поэтому его рекомендуют использовать для анестезии больных с геморрагическим шоком. Продуктом метаболизма оксибутирата натрия является янтарная кислота, которая является НАД-зависимым субстратом окисления и обеспечивает ресинтез АТФ в сердце и других органах при нарушении использования других НАД-зависимых субстратов. При повторных введениях биотрансформация оксибутирата натрия ускоряется, и поэтому кумуляции не наблюдается.

Оксибутират натрия не влияет на вегетативную иннервацию, не обладает миотропным спастическим действием и не блокирует нервно-мышечную передачу, обладает слабым анальгезирующим действием, но потенцирует наркотические эффекты барбитуратов (в 3 раза увеличивая силу и в 7 раз длительность действия при использовании в дозе 50-60 мг/кг) и анальгетический эффект опиоидных анальгетиков. Оксибутират натрия обладает свойствами антигипоксанта, способствуя повышению устойчивости сердца, мозга и печени к гипоксии. Следует знать, что при назначении данного ЛС для получения эффективной анестезии в/в в дозе около 100 мг/кг, эффект развивается через 10-15 мин, поэтому для индукции оксибутират натрия обычно используют вместе с другими препаратами, в частности, с бензодиазепинами, или барбитуратами, а для поддержания анестезии - с ингаляционными анестетиками.

В анестезиологической практике оксибутират натрия применяется по специальным показаниям - всевозможные критические состояния, обусловленные недостаточностью функции жизненно важных органов, тяжелыми интоксикациями, гипоксией (геморрагический шок, печеночная и почечная недостаточность, разлитой перитонит), требующие оперативного вмешательства. В отличие от других общих анестетиков, он дополнительно к гипнотическому оказывает лечебное действие и увеличивает выживаемость организма за счет повышения устойчивости к гипоксии и ацидозу, стабилизации кровообращения и уменьшения выраженности гиперкалиемии. У крайне тяжелых больных, находящихся в коматозном состоянии, достаточно применения оксибутирата натрия (60—70 мг/кг), как единственного компонента анестезиологического пособия.

В реаниматологии оксибутират натрия применяется в малых дозах (по 30-50 мг/кг несколько раз в сутки) как антигипоксант, нейропротектор и противосудорожное средство.

Бензодиазепины

Бензодиазепины находят все более широкое применение в анестезиологии. Их действие связано с увеличением ингибирующего эффекта γ-аминомасляной кислоты на нейрональную передачу. Биотрансформация происходит в печени, от ее скорости и зависит клиренс большинства препаратов этого ряда, число которых превышает два десятка. В зависимости от периода полувыведения все бензодиазепины делят на три группы. К препаратам длительного действия (более суток) относятся диазепам, медазепам(Мезапам^♠) нитразепам (Радедорм^♠, Эуноктин^♠ и др.). Среднюю длительность элиминации (5-24 ч) имеют оксазепам (Нозепам^♠) и флунитразепам (Рогипнол^♠ и др.). Коротким периодом полувыведения (менее 5 ч) обладает препарат последней генерации этого класса – мидазолам. В настоящее время в нашей стране наиболее используемыми и известными бензодиазепинами является диазепам и мидазолам.

Диазепам (Седуксен^♠, Реланиум^♠, Сибазон^♠ и др.)оказывает успокаивающее, седативное, снотворное, противосудорожное и мышечно-релаксирующее действие, усиливает действие наркотических, анальгетических, нейролептических средств. Обладает способностью повышать переносимость организмом кислородного голодания (антигипоксический эффект). Период полувыведения дизепама составляет от 21 до 37 часов, поэтому его эффект относительно плохо управляем. Используется в анестезиологии для премедикации, а также в/в как компонент анестезии для индукции и поддержания анестезии в виде болюсов или постоянной инфузии.

Мидазолам (Дормикум^♠, Флормидал^♠ и др.) находит все более широкое применение в анестезиологии в связи со значительно большей управляемостью, чем диазепам. Помимо снотворного, седативного, противосудорожного и релаксирующего действия, вызывает антероградную амнезию.

Период полувыведения мидазолама в 20 раз короче, чем у диазепама (1,5-4,0 ч), поэтому его эффект хорошо управляем. Используется в анестезиологии для премедикации, как компонент анестезии для индукции и поддержания анестезии в виде болюсов или постоянной инфузии.

 

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ

Проблема релаксации поперечнополосатой мускулатуры является одной из ключевых в хирургии. Для удобства работы хирургу нужно хорошее расслабление мускулатуры в зоне хирургического вмешательства. Полного расслабления поперечнополосатой мускулатуры анестезиологи могут добиться (и ранее добивались), применяя ингаляционные анестетики в субмаксимальных концентрациях, либо высокими дозами неингаляционных анестетиков. Такая методика нередко сопровождалась потерей управляемости анестезией с развитием осложнений в системе кровообращения и/или дыхания, вплоть до летальных исходов. Равно как и вскрытие одной или двух плевральных полостей в условиях глубокой анестезии почти всегда сопровождалось грубыми расстройствами дыхания и/или кровообращения вплоть до летальных исходов.

Таким образом, хирургия в 30-40 годы прошлого столетия зашла в тупик: технически были разработаны сложные торакальные и полостные операции, но их выполнение было крайне затруднительно из-за отсутствия должного анестезиологического обеспечения. Прорыв в данной области медицины произошел после начала использования мышечных релаксантов.

Мышечными релаксантами (МР), или блокаторами нервно-мышечной передачи, курареподобными средствами, или миорелаксантами периферического действия называют ЛС, расслабляющие поперечнополосатую (скелетную) мускулатуру.

Примечание. Необходимо иметь в виду, что МР могут быть использованы только специально обученным медперсоналом и только в условиях возможности проведения ИВЛ, и/или при наличии антагонистов этих ЛС.

В анестезиологии, и особенно в хирургии, МР сыграли такую же революционную роль, как антибиотики в медицине. Внедрение МР в повседневную практику позволило хирургии, а за ней и анестезиологии расширить свои возможности и шагнуть далеко вперед.

Препараты, нарушающие проводимость в нервно-мышечном синапсе (НМС), в анестезиологии впервые были использованы в январе 1942 года, в Монреале, когда канадские анестезиологи Гриффит и Джонсон впервые применили при проведении оперативного вмешательства для расслабления мускулатуры во время общей анестезии один из компонентов кураре - Интокострин^♠ - биологически стандартизированную смесь алкалоидов растения Chondrodendron tomentosum. По ходу операции сразу был получен эффект – удалось значительно снизить дозу наркотического вещества за счет действия Интокострина^♠, вызвавшего расслабление поперечно-полосатой мускулатуры.

МР в начале их использования называли курареподобными веществами, видимо по имени южноамериканской реки Курвара, в бассейне которой жили племена, использовавшие в качестве яда для своих стрел на охоте сок деревьев, вызывающий у животных обездвиживание и паралич дыхательной мускулатуры (Дарбинян Т.М., 1973; Гилман А.Г., 2006).

В 1947 г. Bovet и соавт., описали синтез и фармакологию галламина триэтиодида (Флакседил^♠) – первого, получившего широкое распространение синтетического миорелаксанта, а в 1949 г. они же синтезировали и описали свойства суксаметония холина. К началу 50-х годов прошлого столетия была создана концепция анестезиологического пособия в виде анестезиологической триады - наркоз, анальгезия, мышечная релаксация.

Механизм действия.

1. Суксаметония хлорид имитирует действие АХ в НМС (вызывает деполяризацию синапса), но, в отличие от АХ, он подвергается гидролизу не истинной ацетилхолинестеразой (АХЭ), находящейся в синапсе, а псевдохолинестеразой (синоним - неспецифическая холинэстераза), находящейся в плазме крови и печени.

2. После в/в введения в кровоток суксаметония хлорид сразу начинает подвергаться гидролизу плазменной холинэстеразой (псевдохолинэстеразой) до сукцинилмонохолина, и только часть его в неизменном виде поступает в НМС. Поэтому, для достижения оптимального клинического эффекта, перед интубацией суксаметоний вводят в/в в заведомо избыточно высокой дозе.

3. После интубации длительность действия суксаметония хлорида, находящегося в НМС, зависит от скорости диффузии его из НМС в плазму. Там он подвергается гидролизу плазменной холинэстеразой, которой нет в синапсе. Это и является причиной того, что деполяризация на фоне использования суксаметония хлорида, имитирующего действие АХ в НМС, длится дольше, чем на фоне нормальной работы АХ. Миоплегия сохраняется до тех пор, пока суксаметония хлорид фиксирован на постсинаптической мембране.

Литература

 

1. Анестезиология и интенсивная терапия: Справочник практикующего врача/ Б.Р. Гельфанд, П.А. Кириешко, Т.Ф. Гриненко, В.А. Гурьянов и др.: Под общ. ред. Б.Р. Гельфанда.- М.: Литера, 2005.- 544 с.

2. Анестезиология и реаниматология: Руководство/Под ред. Ю.С. Полушина.- СПб.: ЭЛБИ – СПб, 2004.- 720 с.

3. Бараш П. Дж., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезиология.- Пер. с англ./Под ред. В.Я. Родионова.- М.: Медицинская литература, 2004.- 592 с.

4. Батурин В.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых в анестезиологии: учебное пособие.- Ставрополь, 2003.- 118 с.

5. Габа Д.М., Фиш К.Дж., Хауард С.К. Критические ситуации в анестезиологии, пер. с англ.- М.: Медицина, 2000.- 440 с.: ил.

6. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил Клиническая анестезиология, пер. с англ.- М.: БИНОМ, книга 1-я /Изд. 2-е, испр.- 2005.- 400 с.; книга.2-я..-2005.- 360 с.; книга 3-я.- 2005.- 304 с.

7. Дюк Дж. Секреты анестезии: пер. с англ.- М.- МЕДпресс-информ,2005.-552с.

8. Киреев С.С., Матвеев А.Ф., Алёшина А.А. Выбор оптимального внутривенного анестетика в «гинекологии одного дня» / Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - Т. 20, № 1. - С. 74-75.

9. Клиническая анестезиология: Справочник, пер. с англ./Под ред. В.А. Гологорского, В.В. Яснецова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 816 с.: ил.

10. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под общей редакцией А.Г. Гилмана, редакторы Дж. Хардман и Л. Лимберд. Пер. с англ.- М., Практика, 2006.- 1648 с., 223 табл., 319 ил.

11. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине/Гл. ред. И.Н. Денисов, Ю.Л. Шевченко, В.И. Кулаков, Р.М. Хаитов, 2-е изд..- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.- 1242 с.: ил.

12. Комиссинская, Л.С. Система комплемента в условиях различных методов многокомпонентной общей анестезии у больных желчнокаменной болезнью в периоперационном периоде / Л.С. Комиссинская, А.И. Конопля, С.А. Сумин // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2012. - № 4. – С. 56-61.

13. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии, пер. с англ.- М.- 1997 - 476 С.

14. Лазарев В.В., Негода П.М., Цыпин Л.Е., Кочкин В.С., Бологов А.А., Ваганов Н.Н. Cобственный опыт применения сугаммадекса в устранении индуцированной миоплегии рокуронием у детей / Детская больница. – 2012, № 4. С. - 62-65.

15. Лапшин В.Н., Страхов И.В., Сокорнов И.А., Ткачев Д.Н., Сокорнов И.А. Сравнительная клиническая характеристика некоторых современных миорелаксантов при анестезиологическом обеспечении пострадавших с механической травмой / Скорая медицинская помощь. – 2012, № 3. - С. 57-60.

16. Машковский М.Д. Лекарственные средства.- 15-е изд., перераб. и доп.- М.: ООО "Издательство Новая Волна", 2005.- 1200 с.: ил.

17. Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии, руководство для врачей.- СПб: "Фолиант", 2001.- 736 с.

18. Обоснование оптимальности выбора ингаляционных средств для наркоза у пациентов с желчнокаменной болезнью при лапароскопической холецистэктомии с использованием сравнительного анализа вариации и векторной направленности динамики иммунологических показателей / Л.С. Комиссинская, С.А. Сумин, А.И. Конопля, В.Л. Радушкевич // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2013. - № 2. – С49-57.

19. Практическое руководство по анестезиологии / Под ред. В.В. Лихванцева.- М., МИА, 1998.

20. Рафмелл Д.П. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии/Д.П. Рафмелл, Д.М. Кил, К.М. Вискоуми; Пер. с англ.; Под общ. ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2007.- 272 с.: ил.

21. Рациональная фармакоанестезиология: Руководство для практикующих врачей/А.А. Бунятян, В.М. Мизиков, Г.В. Бабалян, Е.О. Борисова и др.; Под общей редакцией А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. - М.: Литтерра, 2006. - 800 с. (Рациональная фармакотерапия: Серия руководств для практикующих врачей; т.14).

22. Руководство по клинической анестезиологии/Под ред. Б.Дж. Полларда, пер. с англ.- М.: МЕДпресс-информ, 2006.- 912 с.: ил.

23. Султанов Л.Р., Баялиева А.Ж., Шпанер Р.Я. Остаточная нервно-мышечная блокада и методы ее нейтрализации / Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 3, № 92. - С. 426-429.

24. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология: Учебное пособие в 2 томах. Т.I. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – с. 226-297, 521-589.

Глава 12

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, используемыЕ при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств

С.А. Сумин, И.М. Бородинов

 

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

Знать

- современные ингаляционные и неингаляционные анестетики;

- механизм действия миорелаксантов;

- общие сведения о мониторинге нейро-мышечной проводимости;

Уметь

- классифицировать миорелаксанты;

- выявлять осложнения при использовании анестетиков;

- установить признаки реверсии нейро-мышечного блока;

Владеть

- навыком определения показаний и противопоказаний к применению современных анестетиков;

- клинической оценкой восстановления нейро-мышечной проводимости.

Некоторыми нормативными документами, регламентирующими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, являются:

· Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения».

· Информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 25-4/10/2-1971 от 21 марта 2013 г, об изменении требований к обороту некоторых сильнодействующих веществ.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Наиболее распространенными ингаляционными анестетиками являются галотан, изофлуран, десфлуран, севофлюран, ксенон и закись азота (см. также раздел 9.8.).

12.1.1. Галотан

Галотан (Фторотан^♠, Наркотан^♠, Флуотан^♠ и др.) представляет собой прозрачную жидкость с характерным сладковатым запахом ("запах гнилых яблок"), разлагается под действием света, хранится в темных флаконах со стабилизатором. Его пары не воспламеняются и не взрываются. Выводится в неизменённом виде лёгкими (80%). Около 20% метаболизируется в печени по оксидазному пути, а конечные продукты выделяются почками.

Галотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений засыпание и быстрое пробуждение, по этой причине часто используется в педиатрической анестезиологии в качестве средства для индукции в наркоз масочным методом (утрата сознания в течение 1-2 мин). Галотан не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечнополосатую мускулатуру. Отсутствие раздражающего действия на дыхательную систему, способность предупреждать возникновение ларинго- и бронхоспазма — все это позволяет применять галотан у больных с заболеваниями легких (бронхиальная астма, эмфизема, бронхиты и др.). При глубокой и длительной общей анестезии галотан может вызвать депрессию дыхания вследствие непосредственного воздействия на дыхательный центр, а также расслабления дыхательной мускулатуры.

Галотан обладает относительно низкими анальгетическими свойствами, поэтому его обычно комбинируют с закисью азота или наркотическими анальгетиками. Галотан отличается от других галогенсодержащих анестетиков тем, что он резко повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам, поэтому их введение в ходе анестезии галотаном противопоказано (см. также раздел 9.10.). Также он обладает кардиодепрессивным действием (угнетает инотропную способность миокарда), особенно в высоких концентрациях, снижает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Галотан заметно увеличивает мозговой кровоток и не может быть рекомендован больным с повышенным внутричерепным давлением.

Метаболизм галотана происходит в печени. Известно, что галотан может вызвать развитие так называемого галотанового гепатита, хотя тестов, позволяющих идентифицировать возникший гепатит именно как галотановый, пока не существует. Частота его возникновения у взрослых составляет около 1:30 000. У детей сообщения о развитии галотанового гепатита чрезвычайно редки. Тем не менее, использование галотана не может быть рекомендовано у людей с патологией печени.

Противопоказания:

· нарушение печеночнойфункции в связи с предшествующей анестезией галотаном;

· опасность развития внутричерепной гипертензии при внутричерепном объемном процессе;

· гиповолемия;

· необходимость введения адреналина во время операции.

Изофлюран

Изофлюран -бесцветная летучая жидкость с резким неприятным запахом, что и ограничивает его для индукции в наркоз. Стабилен и не взаимодействует с металлом и другими субстанциями. Не воспламеняется в клинических концентрациях. Метаболизируется около 0,2% препарата, поэтому анестезия изофлураном более управляема, восстановление быстрее, чем у галотана. Обладает анальгетическим действием. В отличие от галотана, изофлуран не оказывает существенного влияния на миокард, только при применении в высоких дозах может наблюдаться кардиодепрессия. Изофлуран снижает артериальное давление вследствие вазодилатации и слегка увеличивает частоту сердечных сокращений рефлекса барорецепторов в ответ на вазодилатацию. Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Меньше, чем галотан, влияет на перфузию мозга и внутричерепное давление. К недостаткам изофлурана следует отнести увеличение при индукции продуктивной секреции дыхательных путей, кашля и достаточно частые (более 20%) случаи ларингоспазма у детей.

Противопоказания:

· тяжелая гиповолемия;

· возможен синдром «обкрадывания» коронарного кровотока при ИБС.

В настоящее время галотан и изофлюран постепенно начинает сдавать свои позиции ингаляционным анестетикам последнего п