Проблемы психического здоровья

Люди покорили космос, построили сверхзвуковые, управляемые машины, счетно-решающие устройства, но, несмотря на эти колоссальные успехи науки и техники, в умах людей остаются еще предрассудки, связанные с представлением о психических заболеваниях. Многие столетия психические больные находились в тюрьмах, монастырях, их лечили монахи, знахари, жрецы. Их приковывали цепями, содержали в подвалах, сжигали. После Великой французской революции Ф. Пинель «возвел сумасшедшего в ранг больного»,— писал Н. Н. Баженов (один из прогрессивных русских психиатров).

Во всех странах с тех пор происходит перестройка психиатрических учреждений, и они из «полутюремных домов для умалишенных» стали постепенно превращаться в больницы, приближающиеся к соматическим.

Но предрассудки живучи, и хотя реформа Ф. Пинеля была настоящей революцией в отношении психически больных, во взглядах эти изменения происходили значительно медленнее и общество продолжало испытывать страх перед психическими болезнями и психическими больными. Через 100 лет после снятия цепей с душевнобольных Ф. Пинелем во многих странах Западной Европы еще существовали и цепи, и смирительные рубашки, и изоляторы.

В нашей стране движение против мер стеснения в психиатрических больницах возглавил крупнейший русский психиатр С. С. Корсаков.

Достижения медицины и психофармакологии дали возможность не только снять решетки с окон психиатрических больниц, но и открыть двери, создать уют в палатах, сделать их похожими на палаты для больных с общесоматическими заболеваниями, дать больным с тяжелыми, хроническими психическими заболеваниями возможность жить дома, в своей семье, работать вместе со здоровыми. Но предрассудки живучи и до сих пор, к сожалению, приходится часто обнаруживать больного с серьезным психическим заболеванием, который остается многие годы без лечения из-за ложного стыда перед обращением к психиатру, из-за «жалости» родственников к нему, из-за нежелания отдать его в «сумасшедший дом», который, кстати, в настоящее время мало напоминает прежние лечебные учреждения. Психически больные остаются без лечения подчас не в глухих, «медвежьих» углах, а в семьях образованных, культурных людей, которые из-за стыда и страха подвергают жизнь таких больных опасности и лишают возможности вернуться к полноценной деятельности.

Несмотря на значительные достижения медицины и психиатрии, в населении, и не только в населении, но и среди студентов-медиков, сохраняются предрассудки о психиатрических больницах, психических болезнях и о позоре, который сопровождает обращение к психиатру.

Проблема психического здоровья волнует психиатров всех стран мира и большая роль в развитии психиатрии и правильном отношении к ней принадлежит борьбе с еще существующими предрассудками, предубеждениями и устаревшими взглядами.

В 1963 г. крупнейший советский психиатр О. В. Керби- ков (1907 — 1965) писал: «Еще недавно на психические

болезни смотрели как на что-то таинственное и вместе с тем безнадежное. Да сами психиатры в глазах широкой публики люди со «странностями», готовыми у всех окружающих находить признаки психической ненормальности» '.

Перед психиатром жизнь часто ставит много вопросов, которые тесно переплетаются с социально-политическими проблемами и судебно-правовыми сторонами деятельности того или иного человека.

При изучении психических заболеваний перед врачом неизбежно возникает вопрос о состоянии сознания больного в период нарушения психической деятельности.

С. С. Корсаков отмечал, что далеко не у всех душевнобольных сознание помрачено. Есть значительная часть больных, у которых сознание вполне ясно; они могут отдавать себе отчет в окружающем, как и обыкновенный бодрствующий человек. «Правда, в очень многих случаях такого ясного сознания все-таки наблюдаются некоторые недостатки его, но эти недостатки не носят характера общей недостаточности сознательности, а недостаточности частичной. Одно из частых проявлений такого рода есть „неосознавание больными своей болезни"²». В связи с этим оценка состояния сознания при психических заболеваниях будет неполной без учета «сознания болезни».

Е. К. Краснушкин писал, что «коренным отличием психики соматически больного от психически больного является наличие сознания болезни у первого и отсутствие у второго. При истинных психозах сознание болезни может сохраняться обычно при легких проявлениях их или только в самом начале заболевания»³.

Е. К. Краснушкин подчеркивал, что при психических заболеваниях отсутствие сознания болезни обусловлено разными причинами. Так, при прогрессивном параличе — это следствие нарастающей слабости интеллекта, поражающей в первую очередь критическую самооценку больного, при маниакальном состоянии маниакально-депрессивного психоза — повышенный тонус всей психической и физической сферы личности, в далеко зашедших стадиях шизофрении — так называемая эмоциональная тупость.

Если перед врачом-терапевтом или другим специалистом только при проведении экспертизы (трудовой и

¹ Кербиков О. В. Избранные труды.— М.: Медицина, 1971, с. 291.

² Корсаков С. С. Избранные произведения — М.. Медгиз, 1954, с. 90.

³ Краснушкин Е. К. Избранны труды.—М.: Медицина, 1960, с. 489.

военной) ставится вопрос о том, болен человек или здоров, то перед психиатром этот вопрос возникает значительно чаще.

От ответа на него зависит поведение окружающих больного людей, врача, решение о насильственной госпитализации, об ответственности за совершенное правонарушение, о принудительном лечении и др.

В связи с особенностями проявления ряда психических расстройств, например, паранойяльного бреда ревности, изобретательства, любовного бреда и др., могут возникнуть большие трудности в оценке состояния, которые и влекут за собой решение не менее сложных вопросов: болен или не болен, если болен, то нуждается ли в насильственном стационировании, возможно ли лекарственными средствами вмешиваться во взгляды больного на происходящие события, особенно в тех случаях, когда не удается сразу с определенностью доказать, что высказывания больного носят бредовый характер. Указанные вопросы приобретают еще большую значимость в тех случаях, когда человек не считает себя больным, а его близкие не замечают неадекватных поступков и высказываний. Родственники больного могут недооценивать должным образом психическое заболевание по ряду причин.

Иногда это происходит вследствие недостаточного образования и низкого культурного уровня. У этих лиц отсутствуют представления о психических заболеваниях, и поэтому они не дают правильной оценки высказываниям и поведению больного. Разъяснительная работа на доступном для них уровне может привести к желаемым результатам, родственники научатся правильно оценивать состояние и помогать лечению больного.

Более сложная ситуация возникает, если родственники не понимают психического состояния своих близких. В этих случаях вся лечебная помощь больному наряду с выдачей лекарств, контролем за их приемом и др. осуществляется работниками диспансера. Успех лечения в большей мере зависит от того, насколько хороший контакт устанавливается у больного с врачом и медицинской сестрой.

У родственников при сообщении им о болезни близких людей иногда отмечается реакция протеста или «отрицания болезни». Они игнорируют сам факт болезни, возмущаются, жалуются на врачей, если больной помещен в больницу, настаивают на выписке домой, протестуют против лечения, обращаются в различные инстанции и т. д. Нередко врачебные разъяснения о тяжелых последствиях или опасности заболевания приводят только к обратным результатам, требованиям немедленной выписки из стационара. И, наоборот, беседы успокаивающие,

смягчающие последствия и опасность заболевания изменяют отношение и поведение родственников. Врачу приходится говорить родственникам: «Хорошо, мы не настаиваем, что у больного опасное психическое заболевание, но вы видите, что у него расстроены нервы, он не спит, не может работать, тревожен, плаксив. Эти расстройства необходимо лечить, восстанавливать истощенную нервную систему, а когда наступит некоторое улучшение, мы будем решать вопрос о диагнозе и дальнейшем лечении». При такой постановке вопроса удается достичь желаемых результатов и получить согласие родственников на продолжение лечения.

Порой больные скрывают болезненные проявления (диссимуляция), родственники не видят депрессии и опасности суицидальных тенденций и, не оценивая состояния больных, начинают убеждать врача: «Она это никогда не сделает, она такая хорошая мать». В этих случаях вопрос о выписке решается исходя из социальной опасности больного. Депрессивный больной представляет опасность не только для себя, так как способен совершить самоубийство, но и для своих близких (детей, престарелых родителей)— может совершить расширенное самоубийство.

Поучителен в этом отношении следующий случай.

Муж, вернувшись из командировки узнал, что его жена госпитализирована в психиатрическую больницу. В течение 2 нед он добивался ее выписки. Взял отпуск, чтобы дома ухаживать за ней. За это время состояние жены несколько улучшилось и, уступив настойчивым требованиям мужа, врач выписал больную на его попечение.

На следующий день жена попросила мужа сходить на рынок за свежими фруктами. За время отсутствия мужа она зарезала 7-летнюю дочь и себя.

Это типичное расширенное самоубийство. У больной была депрессия с идеями греховности, самообвинения, чтобы избавиться от «мучений», которые «ждали ее и дочь», она совершила это общественно опасное действие

Реакции отрицания болезни, протеста и оппозиции могут наблюдаться у подростков и юношей при внезапном заболевании одного из родителей, особенно если госпитализация была насильственной в их присутствии. В этих случаях в работе с подростками большое значение имеют длительные психотерапевтические беседы. Помощь врачам диспансера могут оказать учителя, товарищи, родственники. Через них иногда удается воздействовать на состояние подростка, разъяснить причины болезни их близкого, добиться желаемых результатов.

Среди родственников больных встречаются и такие, которые сами обнаруживают расстройства мышления и паранойяльную настроенность.

При сообщении о болезни близких они не только

доказывают обратное, но и собирают факты, находят свидетелей, которые, по их мнению, могут подтверждать психическое здоровье родственника, они обращаются в административные органы с жалобами на врачей, подчеркивая при этом, что родственника умышленно «делают сумасшедшим», хотят «упрятать» в психиатрическую больницу.

Это неправильное поведение и толкование состояния здоровья может быть обусловлено острой психогенной реакцией (чаще истерической) или обострением психического заболевания (шизофрении), которое протекало без грубых признаков болезни. В связи с этим иногда приходится прибегать к госпитализации и родственников больных в психиатрические больницы.

Приведем пример.

Больная А., 53 лет, машинистка. В 19 лет пережила психическую травму — гибель жениха. Вскоре сошлась с начальником по работе, чтобы иметь ребенка. Однако после рождения ребенка никогда с ним не встречалась, поменяла работу, квартиру, одна воспитывала сына. С работой справлялась, была исполнительной, требовательной, но формальной и малообщительной, не понимала шуток. Не ходила в гости к родным и сослуживцам, никого к себе не приглашала. В квартире конфликтовала с соседкой, считала, что она за ней следит и доносит ее руководству. Получила новую квартиру, расположенную далеко от работы, долго сомневалась в том, стоит ли переезжать. Сын больной начал оборудовать квартиру, покупать вещи. Постепенно А. стала тревожной, подавленной, еще более подозрительной, ничем не могла заниматься, испытывала неприятные ощущения в области сердца (сердцебиение, «замирание»), лечилась у терапевтов с диагнозом вегетососу-дистой дистонии. Целые дни лежала в постели, не ела, так как не могла выйти на кухню из-за соседки. Особенно тягостное состояние было утром. В поликлинике казалось, что все на нее смотрят. Направление к психиатру восприняла как козни соседки."

Сын, узнав, что А. направляют в психиатрическую больницу, стал уговаривать мать не ложиться туда, доказывая, что она здоровая. В приемном отделении сын больной А. внезапно проявил возбуждение, бросился бежать по территории, кричал матери, что им угрожает опасность, что это специально подстроено, что началась «проверка». Был госпитализирован. В последующем выявилось, что у него уже около года нарастала психопатологическая симптоматика с идеями преследования, воздействия, синдромом)Кандинского — Клерамбо.

По-видимому, изменения стереотипа (переезд на новую квартиру, переживания болезни матери с необходимостью ее госпитализации) способствовали обострению процессуального заболевания с расстройствами поведения.

Перед врачом общего профиля во время контакта с психически больным возникает ряд задач, прежде всего связанных с выявлением симптомов заболевания, умение их правильно оценить и убедить пациента обратиться за помощью к психиатру.

В поликлинике или соматическом стационаре могут оказаться больные с проявлениями различных фобий, сверхценных идей, жалоб ипохондрического характера.

Поведение и тактика врача при этом должны быть различны.

Ипохондрические жалобы бывают ведущими у больных при циркулярной и невротической депрессии. Эти больные часто свое подавленное настроение склонны объяснить плохим физическим состоянием. Целенаправленная беседа со стремлением выявить суточные колебания настроения, сезонность расстройств, связь их с ситуацией, особенности вегетативных нарушений помогают правильной квалификации этих симптомов. Так, ранние утренние пробуждения с «невыносимой тоской» характерны для циркулярной депрессии, а пробуждение с большим трудом, сопровождающимся слабостью и разбитостью,— для невротической депрессии. При циркулярной депрессии, как правило, наблюдается повышение артериального давления, при невротической — гипотония. У больного с циркулярной депрессией глаза «сухие», при невротической—выраженная слезливость.

Правильная оценка депрессивного состояния способствует профилактике суицидов. Если при невротической депрессии угроза самоубийства невелика, то при циркулярной депрессии суицидальные мысли и тенденции возникают довольно часто, в связи с чем необходимо госпитализировать больного, так как в домашних условиях «самоубийство непредотвратимо».

Резкое похудание больных циркулярной депрессией и тревога в связи с этим могут направить исследование по ложному пути, создать условия для возникновения канцерофобии. Этому часто способствуют сложные, болезненные, неприятные процедуры обследования, проводимые без учета психического состояния больного. Так, резкое похудание может навести врача на мысль о новообразовании, отсутствие менструации — о беременности или гинекологических заболеваниях, «предсердечная тоска» и неприятные ощущения в области сердца — об инфаркте миокарда.

Больной В., 53 лет, хирург, был госпитализирован в терапевтическое отделение с подозрением на инфаркт миокарда. Диагноз не подтвердился, был выписан на работу. На следующий день рано утром пришел в операционную и нанес себе скальпелем тяжелое ранение в область сердца. Был вскоре обнаружен операционной медицинской сестрой, срочно оперирован и спасен.

В последующем он сообщил, что всю жизнь ему были свойственны колебания настроения. В 50 лет около месяца было состояние слабости, вялости, подавленности, но это совпало с отпуском и сослуживцы об этом не знали.

Незадолго до госпитализации в терапевтический стационар начали нарастать подавленность, неприятные ощущения в области сердца, боли за грудиной, сердцебиение. Наблюдались повышения артериального давления. Нарушился сон. В таком состоянии был госпитализирован. В отделении его окружали сослуживцы, проводили обследования, успока-

ивали, что он здоров. Жалобам не придавали значения, не обращали внимания на то, что похудел он на 10 кг. Никто с ним серьезно не разговаривал, не расспрашивал о состоянии, о настроении. Между тем он просыпался рано, «пересматривал» свою жизнь. Вспоминает, что «все хлопали по плечу, советовали не хандрить, шутили и уходили». Затем почувствовал, что окружающие относятся к нему недоброжелательно, считают симулянтом. Настоял на выписке, но чувствовал, что работать не может. Не видел выхода и совершил суицидальную попытку.

В этом наблюдении вегетативно-сосудистые нарушения, характерные для циркулярной депрессии, были приняты врачами за соматические расстройства.

Никто не собрал у больного подробный анамнез, не расспросил о состоянии. На циркулярную депрессию указывали подавленность, ранние пробуждения, похудание, такие вегетативные симптомы, как сердцебиение, повышение артериального давления, «предсердечная тоска». Если бы эти характерные особенности были вовремя выявлены и правильно оценены, то можно бы предотвратить суицидальную попытку.

Неправильная, ошибочная трактовка состояния больного ведет к неправильным дальнейшим действиям. Больных направляют на обследование в непрофильные стационары. Часто при детальном обследовании и соматическом лечении не наступает улучшения самочувствия. Наоборот, больной только убеждается в своей неизлечимости, при этом депрессия может углубляться и привести к отчаянию и суицидальным действиям, которые в условиях соматической больницы непредотвратимы.

В некоторых районах нашей страны иногда еще встречаются такие истерические расстройства, как одержимость «икоткой». «Икотка»— это имя живого существа, которое якобы по злой воле может вселяться в человека в виде мухи, комара, ящерицы, женщины, жить в нем и разговаривать его языком (И. И. Лукомский, М. Д. Урю-пииа, В. В. Медведева). Обычно это заболевание возникает у лиц с недостаточным культурным уровнем, в местах, где господствуют суеверия. Здесь большое значение имеет характер внушения, самовнушения и подражания. Возникновению заболевания способствуют астенизиру-ющие факторы (психогении, алкоголизм, соматические страдания).

Врач должен отказаться от неправильного отношения к истерии, не смотреть на истерическое расстройство как на притворство, не требовать, чтобы больной перестал вести себя подобным образом.

Истерическая реакция — это одна из форм (часто наименее приятная для окружающих) болезненного реагирования на внешние вредности, требующая соответствующего подхода, оценки и лечения.

Если помещение больного с истерическими храсстрой-

Шил

ствами в общесоматический стационар в ряде случаев может способствовать фиксации отдельных симптомов (а при правильном подходе врача оказать и терапевтический эффект), то при ипохондрических (канцерофобических и др.) состояниях госпитализация, как правило, приводит к ухудшению самочувствия и нарастанию страхов. Вид тяжелых, умирающих больных, разговоры о болезни, обследования и лечебные мероприятия усиливают беспокойство и озабоченность за свое здоровье: больной не может спать, мечется в тревоге и страхе, требует дежурного врача, не отходит от медицинской сестры, так как каждую минуту боитдя умереть. В этих случаях больной нуждается в незамедлительной консультации психиатра, и чем быстрее это будет сделано, тем быстрее он получит облегчение.

При разговоре с таким больным необходимо помнить, что он должен слышать от врача убедительный ответ, что болезнь его не является опасной, что его жизни ничто не угрожает. В подтверждение этих слов врачу необходимо привести понятные больному аргументы своих доказательств. Никаких расплывчатых и неопределенных формулировок больной слышать не должен. Даже если болен врач-коллега, то разговор с ним должен вестись как с больным, а все профессиональные разговоры и обсуждения диагностических сомнений откладываются до выздоровления. Во время болезни меняется психология человека, в его сознании доминируют мысли о болезни, всегда аффективно насыщенные. В связи с этим большинство людей в той или иной степени утрачивают способность правильно оценивать сложившуюся ситуацию.

Если больной с ипохондрической фобией надеется услышать от врача, что болезнь его не смертельна, не опасна, то больной с истерическими расстройствами «желает» слышать, что он болен. Утверждение врача, что он здоров и должен «взять себя в руки», вызывает у него реакцию протеста, выражающуюся обычно в утяжелении вегетативных, соматических симптомов.

Перед врачом общего профиля (терапевт, хирург) стоит серьезная задача обоснования больному необходимости консультации с психиатром. При этом целесообразно сделать акцент на том, что соматическая болезнь ослабила нервную систему, в связи с чем появились нервные расстройства, такие, как нарушение сна, исчезновение аппетита, слезливость, раздражительность, тревоги и страхи и др., которые в свою очередь оказывают отрицательное влияние на течение соматической болезни и для успеха лечения необходимы совместные усилия и помощь специалиста другого профиля. Больной должен понять, что иногда житейские неурядицы, нервное пере-

напряжение, переутомление могут вызвать болезнь, которая обусловлена психогенными факторами, а проявляется соматическими расстройствами, и для правильной оценки этих расстройств и лечения необходима консультация психиатра.

У больного с психопатоподобным поведением, которое нередко наблюдается при таких хронических соматических заболеваниях, как туберкулез, язвенная болезнь и др., имеется склонность к эксплозивным реакциям и грубым конфликтам. Он не должен воспринимать консультацию психиатра как наказание, что, к сожалению, еще имеет место в стационарах. Врачи и медицинский персонал, утомленные необоснованными жалобами, раздражительностью и угрозами больного в их адрес, нередко принимают решение показать его психиатру, «пусть разберется». Эта консультация, как правило, не дает желаемого результата и вместо пользы для больного приносит ему вред, так как в дальнейшем на длительное время формируется протест против любой психиатрической помощи, часто необходимой для реабилитации больного. Наблюдаются случаи, когда по соматическому состоянию больной мог бы продолжать свою трудовую деятельность, но фиксированные невротические симптомы и изменения характера, возникшие на почве длительной соматической болезни, делают его нетрудоспособным еще на многие месяцы.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

ПРИ ОСТРЫХ ПСИХОТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Остро возникшее психотическое состояние, обусловленное соматическим или иным заболеванием, как правило, сопровождается изменением сознания и такими продуктивными симптомами, как галлюцинации, бред, изменение поведения, нарушение ориентировки в окружающем. Под влиянием этих расстройств больной может испытывать страхи, совершать неправильные поступки, стремиться куда-то бежать, от кого-то защищаться. В этом состоянии больной становится опасным для себя и окружающих, поэтому необходима срочная консультация психиатра, а до его прихода требуется индивидуальный уход с постоянным неослабным вниманием за поведением больного.

Острые психозы, особенно интоксикационной природы, как правило, имеют свои предвестники, знание которых дает возможность своевременно распознавать болезнь и начать лечение.

В терапевтическом, инфекционном и хирургическом отделениях можно наблюдать острое психотическое со-

стояние с делириозным помрачением сознания, которое нередко возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Предвестниками делириозного помрачения сознания могут быть расстройства сна, тревожное настроение, понижение порога ко всем раздражителям. Больные предъявляют жалобы на то, что им неудобно лежать, раздражает прикосновение белья, мешает свет. У некоторых перед засыпанием появляются наплывы необычных картин. Они говорят, что стоит только закрыть глаза, как появляются какие-то «рожи», страшные фигуры и др., вследствие чего больной боится закрыть глаза и уснуть, а если и засыпает, то сон у него поверхностный, с обилием неприятных сновидений. Часто больной утрачивает четкую границу сновидений и событий, происходящих наяву. Если врачу удается выявить эти симптомы, то он может путем назначения соответствующей терапии смягчить или даже предупредить развитие продуктивных расстройств, предотвратить опасные последствия заболевания.

Надо помнить, что не каждый больной склонен рассказать о своем состоянии, поэтому врач должен активно об этом расспрашивать, интересоваться характером сна, переживаний, содержанием сновидений.

Первая встреча больного с психиатром происходит в психиатрическом диспансере, в который больной обращается по направлению терапевта или невропатолога, а также после пребывания в психиатрической больнице.

От первого посещения диспансера зависит многое в дальнейшем отношении больного к врачам-специалистам. Надо всегда учитывать, что больной находится в состоянии тревожного ожидания и страха перед «сумасшествием», испытывает стыд, что его направили в больницу для «умалишенных», что он «ненормальный».

Необходимо, чтобы больной с первого посещения понял, что лечение в диспансере или больнице не влечет само по себе лишение каких-либо прав и трудоспособности, не ставит больного вне общества и вне. коллектива. Больной может принимать лекарства и оставаться дома, получать лечение, приходя в дневной стационар, и возвращаться вечером домой в семью. Только больные, опасные для себя и окружающих, нуждаются в немедленной и обязательной госпитализации в психиатрическую больницу.

При госпитализации следует придерживаться принципа «не обманывать больного», а приложить все усилия к тому, чтобы уговорить его. Только в исключительных случаях, когда врачу становится ясно, что у больного имеется состояние измененного сознания (сумеречное, делириозное), агрессивное поведение и др., можно пойти на госпитализацию с принуждением.