Мерами цикла непрерывного улучшения качества являются социальные, медицинские, экономические результаты и, безусловно, удовлетворенность потребителя.

Создание и развитие систем управления качеством медицинской помощи с использованием современных концепций управления очень важно, поскольку организационная структура систем управления качеством является одним из условий обеспечения законодательного права граждан на медицинскую помощь и решения проблем, связанных с неоптимальным использованием финансовых ресурсов, выделяемых на улучшение материально-технической базы и кадрового потенциала здравоохранения.

Российские ученые, хорошо владеющие системным анализом, вычленили общее и частное из зарубежных методов и методологий и ввели соответствующий русский термин: «управление качеством». Это более широкое понятие, охватывающее все выше указанные различные методы и инструменты и подразумевающее весь цикл управления. Дадим определение

Управление качеством медицинской помощи — это организация и контроль деятельности системы здравоохранения для обеспечения имеющихся и предполагаемых потребностей населения в медицинской помощи.

С учетом специфики здравоохранения выделяют три модели управления процессом обеспечения качества: профессиональная, бюрократическая и индустриальная. Слайд 6

Профессиональная модель исторически сложилась как форма управления качеством в стационаре, где критерием качества являлся индивидуальный профессиональный уровень с использованием сложных инструментов. Основанная только на интуитивном мышлении врача, данная модель оказалась слабо эффективной в условиях оказания высокотехнологических видов медицинской помощи, требующих скоординированного участия большого числа специалистов и повышения интеллектуальности врачебной работы. В данной модели не учитывается экономическая составляющая качества, а оценка результатов проводится самими лечащими врачами. Оценка качества лечения лежит при этом только в плоскости профессиональной экспертизы.

Бюрократическая модель управления основана на аудиторном принципе - стандартизации объемов работы и результатов медицинской помощи. В системе управления используют приказы, распоряжения и методологию повсеместного контроля. Вместе с тем ей присуща вся атрибутика профессиональной модели управления. Данная модель управления используется в настоящее время во многих учреждениях страны. Несомненно, внедрение бюрократической модели, основанной на стандартизации объемов и результатов медицинской помощи, является прогрессивным шагом в работе по улучшению качества медицинской помощи, однако при ее использовании не участвуют вспомогательные и хозяйственные службы медицинских учреждений, органы управления здравоохранением, рядовые медицинские работники. В этих случаях вопросами качества медицинской помощи занимаются представители администрации и руководители лечебно-диагностических подразделений, от правильного взаимодействия которых существенно зависит качество.

Индустриальная модель. Основой современной модели управления качеством является модель Деминга, которая основана на трех основных принципах: процессном подходе, непрерывном повышении качества, участии в процессе управления качеством всего персонала и самоконтроле ключевых этапов процесса. Для достижения наилучшего результата необходимо сосредоточить усилия не на проверке индивидуального выполнения, а на управлении процессами, выявлении отклонений и анализе их причин. Это позволяет управлять достижением клинических результатов, не завышать стоимость медицинской помощи, повышать степень удовлетворенности медицинского персонала своей работой и пациентов полученной медицинской помощью.

По мнению ряда исследователей, в связи с существованием многочисленных отрицательных системных (правовых, финансовых, организационных) факторов оптимальной является модель, основанная на сочетании отдельных элементов всех трех систем управления качества медицинской помощи. Главным же условием дальнейшего широкого распространения наиболее эффективных моделей непрерывного повышения качества остается создание государственных механизмов стимулирования качественной работы.

Таким образом, система управления или менеджмента качества подразумевает наличие систематически планируемых и осуществляемых действий, направленных на наибольшее воспроизведение потребительских свойств при выполнении каждого элемента работ или услуг. Система менеджмента качества является цикличной, в начале каждого цикла производится оценка возможностей удовлетворения ожиданий потребителя, разрабатываются технологии, выполняются работы и проводится оценка

эффективности. На основе оценки результатов вновь планируются изменения в ресурсах и в технологиях. В рамках системы менеджмента качества появляется учет мнения потребителя, выявление отклонений от стандарта, анализ причин этих отклонений, поощрение отличившихся в лучшую сторону (создание положительной мотивации взамен отрицательной, использующейся в системе контроля качества, где выявление отклонений от заданных параметров качества наказывается административно или экономически). Важнейшим элементом системы непрерывного повышения (обеспечения) качества является повсеместное, на каждом рабочем месте, проведение мероприятий с целью повышения эффективности и результативности деятельности.

Роль государства в российском здравоохранении в вопросах обеспечения качества медицинской помощи носит ограниченный характер, обеспечение качества медицинской помощи пока не стало обязательным, нормативным. Обязательный контроль на государственном уровне осуществляется только за общим характером качества медицинской помощи (например, действие целевых федеральных программ, производство лекарственных препаратов, государственный и вневедомственный контроль качества оказываемых услуг и т.д.), и здесь работу по обеспечению качества медицинской помощи нельзя назвать систематической. Поэтому в настоящее время начальная инициатива организации мероприятий по обеспечению качества уже исходит от самих профессиональных работников. Эта деятельность является, по сути дела, факультативной, но не обязательной. Опыт применения методологии и подходов к управлению качеством медицинской помощи в ряде ЛПУ России позволяет сделать заключение о том, что их использование должно стать неотъемлемой частью концепции управления качеством в здравоохранении.

Но, несмотря на активную позицию государства, направленную на модернизацию здравоохранения, формирование здорового образа жизни, повышение рождаемости, снижение смертности, на сегодняшний день имеет место общая неудовлетворенность населения качеством оказания медицинской помощи.

Для создания качественного обслуживания (услуги) необходимо выявить потребности, которые предполагается удовлетворить медицинской помощью или отдельной медицинской услугой, и их характеристики.

Выделяют следующие характеристики качества медицинской помощи: Слайд 7

· доступность;

· межличностные взаимоотношения;

· непрерывность;

· безопасность;

· соответствие ожиданиям пациентов.

 

Доступность медицинской помощи означает, что она не должна зависеть от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Географическая доступность измеряется наличием транспорта, расстоянием до медицинского учреждения, временем в пути и другими обстоятельствами, которые могут препятствовать пациенту в получении необходимой помощи. Экономическая доступность определяется возможностью получения необходимой помощи гарантированного объема и качества независимо от материального положения больного. Социальная доступность относится к восприятию медицинской помощи в свете ценностного отношения пациента к своему здоровью, его вероисповедания и прочего. Например, служба планирования семьи может быть не востребована пациентами, как противоречащая их нравственным ценностям и религии. Организационная доступность подразумевает оптимизацию в работе отдельных медицинских служб. Например, часы работы поликлиники должны предоставлять возможность обращения в удобное для пациентов время, недостаточное количество вечерних приемов снижает доступность для тех людей, которые работают в течение дня. Языковая доступность означает использование в работе медицинских служб языка пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Межличностные взаимоотношения. Эта характеристика качества медицинской помощи относится к взаимоотношениям между работниками здравоохранения и пациентами, медицинским персоналом и их руководством, системой здравоохранения и населением в целом. Корректные взаимоотношения создают атмосферу психологического комфорта, конфиденциальности, взаимного уважения и доверия. Важными элементами этих взаимоотношений являются искусство врача слушать и адекватно реагировать. Все это способствует формированию позитивной установки пациента на проводимое лечение.

Непрерывность. Эта характеристика означает, что пациент получает необходимую медицинскую помощь без задержки и неоправданных перерывов или необоснованных повторов в процессе диагностики и лечения. Обычно соблюдение этого принципа обеспечивается тем, что пациента наблюдает один и тот же специалист, соблюдая преемственность в работе с коллегами. Несоблюдение этого принципа негативно влияет на конечные результаты лечения.

Безопасность. Как одна из характеристик качества, безопасность означает сведение к минимуму риска побочных эффектов диагностики, лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи. Это относится как к медицинским работникам, так и к пациентам. Соблюдение мер безопасности очень важно при оказании не только специализированной, но и первичной медицинской помощи. Например, во время ожидания приема врача пациенты могут быть инфицированы другими больными при несоблюдении необходимых противоэпидемических мер. При решении вопроса о выборе той или иной медицинской технологии ожидаемые результаты обязательно должны оцениваться с учетом потенциальных рисков.

Соответствие ожиданиям пациентов. Действующая система здравоохранения должна, прежде всего, отвечать ожиданиям пациентов в получении качественной медицинской помощи. Для пациента в конкретном медицинском учреждении качество медицинской помощи определяется тем, насколько она адекватна его состоянию, отвечает ожиданиям и является своевременной. Немаловажную роль играет соблюдение принципов деонтологии со стороны медицинского персонала. Пациенты чаще всего обращают внимание на такие важные характеристики качества медицинской помощи как ее доступность, непрерывность, взаимоотношения с медицинским персоналом. Однако необходимо учитывать, что пациенты не всегда в состоянии адекватно оценить оказанную им медицинскую помощь и профессиональную компетентность персонала.

Таким образом, медицинская помощь должна быть оказана с максимально возможным эффектом (то есть ее результаты должны максимально соответствовать научно прогнозируемым), при этом — иметь минимальную стоимость, быть обоснованной, законной, соответствовать ожиданиям пациента и инвесторов и распределяться по справедливости.

 

В настоящее время Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. дает следующее определение качеству медицинской помощи: Слайд 8

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

 

По данным многих авторов, 85-95% проблем качества обусловлены дефектами самой системы производства, и только незначительная их часть (5-15%) может быть устранена путем улучшения работы конкретного сотрудника или администратора. Таким образом, для улучшения качества необходимо совершенствовать всю систему здравоохранения, процессы и методы работы всех лечебно-профилактических учреждений, прекратив затрачивать усилия на наказания, угрозы, призывы. Лидеры организации должны изучить все виды оказываемой медицинской помощи, научиться выявлять наиболее характерные отклонения в организации лечебно-диагностического (профилактического) процесса для предупреждения этих отклонений в будущем. Установление контроля над отклонениями делает возможным управление результатом.

 

Донабедиан выделил три главных направления работы по обеспечению качества медицинской помощи: совершенствование структуры, процесса и результата. Взаимосвязь структуры, процесса и результата получала название «триады Донабедиана». Слайд 9

Качество структуропределяется по отношению к системе здравоохранения в целом, медицинскому учреждению, отдельному его структурному подразделению, конкретному медицинскому работнику. Этот компонент качества обеспечивается такими параметрами, как состоянием зданий и сооружений, в которых функционирует медицинское учреждение, профессиональной компетенцией медицинских работников, техническим состоянием медицинского оборудования и санитарного транспорта, соответствием лекарственных препаратов и лечебного питания установленным стандартам и др. Определяющей в перечне этих параметров является профессиональная компетенция медицинских работников, которая по отношению к каждому сотруднику оцениваются как сумма теоретических знаний и практических навыков выполнения медицинских стандартов. Если говорить о компетенции руководителя, то это, прежде всего, профессиональные навыки в принятии эффективных управленческих решений, направленных на достижение поставленных целей. Для врачей — это знания, навыки и искусство профилактики заболеваний, постановки диагноза, лечения больного. Набор профессиональных навыков вспомогательного персонала зависит от конкретно занимаемой должности. Например, профессионально подготовленный регистратор в поликлинике должен дать необходимую информацию в ответ на любое обращение пациента. Недостаток профессиональной компетенции может выражаться как в небольших отклонениях от существующих стандартов, так и в грубых ошибках, снижающих результативность лечения или даже ставящих под угрозу здоровье и жизнь пациента.

Качество технологии характеризует все этапы процесса оказания медицинской помощи. Качество технологии дает представление о соблюдении стандартов медицинской помощи и правильности выбора тактики лечения больных. Оно характеризует, насколько комплекс лечебно-диагностических мероприятий, оказанных конкретному больному, соответствовал установленным стандартам медицинских технологий. Если на оказание медицинской помощи больному было затрачено ресурсов больше, чем предусмотрено действующими медико-экономическими стандартами, — такая помощь не будет признана качественной, даже в случае достижения ожидаемых результатов лечения. Качество технологии оценивается только на одном уровне — по отношению к конкретному пациенту, с учетом клинического диагноза, сопутствующей патологии, возраста больного и других факторов.

Качество результата характеризует итог оказания медицинской помощи, т.е. позволяет судить, насколько фактически достигнутые результаты соответствуют ожидаемым (плановым). Обычно качество результата оценивают на трех уровнях: по отношению к конкретному пациенту, ко всем больным медицинского учреждения, к населению в целом. Анализ качества результата по отношению к конкретному пациенту дает возможность оценить, насколько достигнутые результаты лечения конкретного больного близки к ожидаемым, с учетом клинического диагноза, возраста и других влияющих на исход заболевания факторов. Например, для одного больного планируемым результатом лечения может являться его полное выздоровление с нормализацией всех данных клинико-биохимических, функциональных и других видов исследований. Для другого больного с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, осложненным влажной гангреной, планируемым результатом лечения может явиться ампутация нижней конечности. При стационарном лечении ранее было принято выделять три исхода госпитализации: "выздоровление", "перевод", "смерть". В настоящее время стационары перешли к новой, более дифференцированной системе оценки исходов лечения, в которой выделяют: "выздоровление", "улучшение", "без перемен", "ухудшение", "перевод", "смерть". По завершении амбулаторно-поликлинического лечения больного возможными исходами являются: "выздоровление", "ремиссия", "госпитализация", "перевод в другое медицинское учреждение", "инвалидизация", "смерть". Качество результата по отношению ко всем больным медицинского учреждения следует оценивать за какой-либо конкретный период времени (чаще за год). В практике лечебно-профилактических учреждений для оценки качества результата по отношению ко всем больным обычно используют различные качественные показатели: летальность, частота послеоперационных осложнений, расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов, запущенность по онкологии, соотношение вылеченных и удаленных зубов и др. Качество результата по отношению к населению в целом характеризуют показатели общественного здоровья.

Все компоненты качества связаны между собой и оказывают друг на друга влияние. При низком уровне качества структуры довольно сложно обеспечить приемлемый уровень качества технологии. Нарушение технологии диагностики и лечения в большинстве случаев приводит к неблагоприятным результатам лечения. Вместе с тем высокий уровень структурного качества — только потенциальная, но не всегда реализуемая возможность иметь высокий уровень качества технологии и результата.

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации своим Приказом от 7 июля 2015 г. N 422ан В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" утвердило