Тема: «Введение. Этика и деонтология в терапии. Основные представления о болезни».

 

Терапия – это раздел практической медицины изучающий заболевания внутренних органов, этиологию, патогенез, клинику, диагностику, лечение, профилактику и уход за больными.

 

В древности врачеванием занимались жрецы.

Отец клинической медицины Гиппократ – предложил ряд симптомов, положил начало “наблюдению за больным”, первый ввел главный принцип медицины- “не вреди”. Свои взгляды на суть болезней и методы лечения он изложил в трактате о медицине, по которому училось не одно поколение врачевателей,

Клавдий Гален – блестящий анатом, известен галеновыми препаратами; он получал экстракты лекарственных веществ из растений.

Авиценна (Али-Ибн-Сина) – он написал труды 5 томов («Канон врачебного искусства. Где обобщил взгляды и опыт многих врачей»);

В 1758 году была придумана термометрия.(де Гаен)

Перкуссию ввел Аугэнбуггер

Аускультацию – Лаэннек

Лабораторные исследования – С.П. Боткин

Роль отечественных ученых в развитии диагностики и терапии:

Отец отечественной терапии Мудров Матвей Яковлевич(1776 – 1831г.) – он ввел в клинику опрос больного или иначе сбор анамнеза, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезней.

 

Захарьин Григорий Антонович(1829 – 1897г.) – детально разработал сбор анамнеза; описал зоны повышенной чувствительности кожи при заболеваниях внутренних органов. Считая, что терапия должна быть комплексной, ввел в практику лечение минеральными водами.

Боткин Сергей Петрович – создал физическое направление в медицине; ввел лабораторные исследования в практику, указал на инфекционную природу желтухи; организовал бесплатную амбулаторию, затем больницу; основоположник военной терапии.

Образцов Василий Петрович (1920г.) вместе со Н.Д.Стражеско (1955г.) разработал метод глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости.

Василенко Василий Христокович вместе со Стражеско создали классификацию недостаточности кровообращения. Он описал ряд симптомов.

Ланг Георгий Федорович (1948г.) – впервые выделил гипертоническую болезнь, а также работал в гематологии и т.д.

Мясников Александр Леонидович – изучал атеросклероз, ишемическую болезнь, гипертоническую болезнь. Награжден золотым стетоскопом. Основоположник кардиологической службы в России.

Тареев Е.М. (1986г.) – выдающийся специалист в нефрологии (заболевания почек), занимается проблемами гепатита и т.д.

Чазов – кардиолог; Чучалин – главный пульмонолог в стране (заболевания легких).

 

Основы этики и деонтологии в терапии:

Деонтология – это совокупность этических норм, выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Она базируется на приказах по здравоохранению. Например: приказы о дез. режимах и т.д.

Деонтос – долг, должное; логос – (с греч.) учение.

Деонтология разбирает вопросы взаимоотношения мед. работника и больного, а также о долге и обязанности мед. работника.

Медицинская этика – это нравственность медицинского работника.

Основные этические качества – это милосердие, сострадание, чуткость к больному.

Из основных этико – деонтологических критериев медицинский работник должен быть:

- знающий, иметь высокую квалификацию,

- внешний вид,

- поведение в стационаре,

- взаимоотношение мед. работника и пациента,

- взаимоотношение мед. работника и родственников. Если больной выздоравливает или есть улучшения то отношения благоприятные; а если ухудшения то мы должны тактично беседовать с больным; контролировать передачи родственников,

- врачебная тайна (то о чем говорили в стационаре не выносить за пределы),

- субъардинация – это подчинение младшего по званию старшему по званию мед. работнику,

- ятрогения – это заболевание, которое возникает у больных под действием не осторожно сказанных слов или действиями мед. работника.

 

Общее представление о болезни:

Болезнь – это нарушение жизнедеятельности организма под влиянием внешних факторов(травма), а также изменений, происходящих в самом организме (понижение защитных сил).

 

Периоды в развитии болезни:

1. скрытый или инкубационный

2. продромальный – это промежуток между появлением первых симптомов заболевания и до полного развития болезни

3. период полного развития болезни

4. выздоровления

 

Характер течения болезни:

1. острая

2. подострая

3. хроническая:

- рецидив (ухудшение состояния)

- ремиссия (улучшение состояния)

- осложнения

Исход:

1. выздоровление

2. переход в хроническую форму

3. летальный исход (смерть)

 

Этиология – это учение о причинах заболевания.

Различают причины:

1. биологические, например: бактерии, вирусы.

2. механические, например: травмы, сотрясения и др.

3. физические – это высокая или низкая температура, электрический ток, вибрация и другие причины.

4. химические – это яды испорченных пищевых продуктов, промышленные яды.

5. психогенные – это воздействие на ЦНС, заболевания сердца.

Факторы риска или предрасполагающие факторы:

1. наследственность (гемофилия)

2. социальные факторы (низкий прожиточный минимум, люди одеваются не по погоде, плохо питается поэтому снижен иммунитет)

3. профессиональные факторы (болезнь Боткина, антибиотики и т.д.)

4. вредные привычки (курение, алкоголь). Курение вызывает хронический бронхит, рак; алкоголь – болезнь печени.

Патогенез – это механизм развития заболевания, например: причина пневмонии пневмококк, который вызывает воспаление легочной ткани, которая сопровождается лихорадкой, кашлем.

Все болезни проявляются симптомами или признаками заболевания.

Понятие синдром – это сочетание или совокупность симптомов, например: диспепсический синдром, отрыжка, рвота, изжога.

Диагностика – это весь процесс исследования больного. А также наблюдение и рассуждение мед. работников.

Диагноз – это краткое медицинское заключение о сущности заболевания и состояния больного, выраженная мед. терминами.

Виды диагнозов:

1. предположительный или предварительный

2. дифференциальный – сравнивают клиническую картину данной болезни с симптомами других похожих заболеваний

3. клинический диагноз

4. заключительный – выставляется после лабораторных и инструментальных. т.е. дополнительных методов исследования. Бывает сопутствующий диагноз – явная болезнь.

Таким образом диагностика состоит из 3-х разделов:

1. методика наблюдения и исследования больного

2. семиотика (симптоматология), т.е. изучение диагностического значения симптомов болезней

3. умение постановки диагноза

Затем план лечения:

1. амбулаторное или стационарное лечение

2. режим (если инфаркт миокарда – строгий постельный режим; палатный режим; общий режим (чаще)

3. диета

4. медикаментозное лечение

5. физиотерапевтическое лечение (банки, горчичники)

6. санитарно – курортное при не полном выздоровлении

Прогноз – это научно обоснованное предположение о дальнейшем характере развития и исхода болезней, основанная на знании закономерностей течения патологических процессов.

Виды лечения:

1. этиологической – воздействуем на причину, например: при пневмонии – назначаются антибиотики;

2. патогенетическое – например гормоны при бронхиальной астме;

3. симптоматическое – лечим только симптомы, например: кашлевые препараты.

Обследование больного

I Субъективное обследование:

1. паспортные данные

2. жалобы больного

3. история настоящего заболевания

4. история жизни больного

II Объективное обследование:

1. осмотр

2. пальпация

3. перкуссия

4. аускультация

III Дополнительные методы исследования:

1. лабораторные методы исследования

2. инструментальные методы

 

I. Субъективное обследование:

1. Паспортные данные:

- Ф.И.О.

- дата рождения (возраст, сколько полных лет),

- место жительства,

- место работы, должность (если не работает, то уточнять пенсионер, временно не работает, инвалид (степень инвалидности) и т.д.),

- дата поступления в стационар.

2. Жалобы больного:

На что жалуетесь? Что вас беспокоит?

Жалобы:

1. главные – это то, что больше всего беспокоит больного,

2. дополнительные (детализация жалоб):

- где именно болит?

- в каком месте?

- длительность?

- какие боли?

- проводим детализацию жалоб, уточняем где болит?

- каков их характер?

- также расспрашиваем про жалобы со стороны других органов и систем.

3. История настоящего заболевания (анамнез заболевания, Anamnesis morbid):

1. начало болезни:

- с какого времени считает себя больным?

- чем болезнь проявилась или симптомы?

- с чем связывает заболевание?

- острое ли начало?

- чем лечился и каков эффект?

- куда обратился за мед. помощью?

(Язвенная болезнь, лет назад после приема пищи, боли через такое время, ренитидин, поставлен диагноз).

2. затем узнаем как в дальнейшем протекало заболевание, где и чем лечился? Как обследовался?

3.причина последней госпитализации; когда наступило последнее ухудшение заболевания? Чем оно проявилось? С чем связывает ухудшение? Какие лекарства принимал и куда обращался?

Для ВТЭК с целью обследования и решения вопроса о группе инвалидности.

По направлению призывной комиссии. Для планового лечения или с целью обследования.

4. История жизни больного (анамнез жизни, Anamnesis vitae):

- где родился?

- как рос и развивался в детстве? (рос и развивался соответствующего возрасту)

- перенесенные заболевания? (болезнь Боткина, инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания если нет, то пишем, отрицаем, если есть- в каком году были?)

- место рождения?

- были ли операции?

- аллергологичский анамнез: нет ли аллергии на лекарства, пищевые продукты, растения. При наличии аллергии указываем в виде чего она проявляется (крапивница, аллергологичский дерматит и т.д.).

- условия труда и быта?

- вредные привычки: алкоголь, курение. Пишем: алкоголем не злоупотребляет, курение (сколько курит?)

- наследственность (например: отягощена гипертонической болезнью)

- гинекологический анамнез: беременность, роды, гипертонический период.

 

II. Объективное исследование (Status praesens):

1. Осмотр:

правила осмотра:

1.при дневном освещении

2.общий осмотр всего тела, а затем его участков

3. оцениваются состояния сознания, положения, телосложения, кожа, слизистые, подкожно-жировая клетчатка, периферические л/у.-

-Состояние, оценки состояний:

1. удовлетворительное

2. средней тяжести

3. тяжелое

4. крайне тяжелое (кома)

-.Сознание:

1. ясное

2. помрачение сознания

- ступор – это состояние ощущения (например, при отравлениях, контузиях) больной плохо ориентируется в окружающей, торможение, реагирует на гром, окрик.

- сопор (спячка) – это патологический сон, когда сознание отсутствует, но рефлексы сохранены, например: при инфекционных заболеваниях

- кома – это отсутствие сознания, нет рефлексов, нет реакции на внешние раздражители, имеются нарушения деятельности жизненно важных органов.

Алкогольноя кома – лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс слабый, АД, запах алкоголя изо рта.

Апоклепсическая кома -это кровоизлияние в головной мозг (инсульт) – лицо красное; дыхание редкое, глубокое, шумное, хрипящее; пульс полный, напряжен, редкий; АД высокое.

-Положение:

1. активное

2.пассивное

3. вынужденное – для облегчения своего состояния (при одышке положение ортопноэ – это положение сидя с опущенными руками и ногами. На больном боку – при плеврите; положение покоя (стоя) – при перитоните).

- Телосложение (хабитус) – это консистенция, рост, масса тела.

Конституция – это совокупность функциональных и морфологических особенностей организма сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств.

- Астенический тип телосложения – это когда преобладают продольные размеры над поперечными конечностями, над туловищем, грудная клетка над животом, эпигастральный угол острый (это угол образованный реберными дугами), сердце имеет вертикальное положение, имеется предрасположенность к язвенным болезням, гастритам, туберкулезу легких.

- Гиперстенический – это преобладание поверхностных размеров над продольными, эпигастральный угол тупой, сердце имеет более горизонтальное положение, внутренние органы больше кроме легких, предрасположенность к ожирению, к ИБС, сахарному диабету, гипертонии.

- Нормастенический – это пропорциональное телосложение, когда продольные размеры составляют поперечным, эпигастральный угол = 90.

- Осмотр головы, лица: одутловатое лицо; лицо Гиппократа – это кожа белая как мел или мраморная с участками цианоза, заостряются черты лица, запавшие глаза, обильный липкий пот (часто холодный липкий пот). Осмотр носа, глаз, рта, ротовой полости, шеи: Базедова болезнь – воспаление щитовидной железы.

-Осмотр кожи и слизистых: оценивают цвет, пигментацию, эластичность, отеки.

- Подкожно-жировой слой:

- распределение равномерное или нет

- выраженность

Форма Броука: от роста в см отнять 100.

Индекс Броука равен отношению массы тела в кг к росту в см и умножить на 100%.

Если более 110% - ожирение.

Кахексия – крайняя степень истощения.

Индекс Кетле: он равен масса в кг и к росту в см; в норме 20-24. Если более 24 – ожирение, меньше 20 – похудение.

- Периферические л/у: оцениваются размер, болезненность, подвижность, спаянность с кожей, цвет кожи л/у над л/у, группы л/у (подчелюстные, шейные, позадиушные, затылочные, надключичные, подмышечные, паховые.

Воспаление л/у – лимфаденит. При этом л/у увеличен в размере, кожа над ним гиперемированная, пальпация болезненная, горячая на ощуп. Подчелюстные л/у увеличиваются при воспалении в полости рта; при туберкулезе – шейные л/у; при раке желудка – имеется метастаз в левый надключичный л/у и называется опухоль Вихрова.

- Костно – мышечная система: оценивают наличие деформаций, искривлений и др. дефектов со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей, суставов, например: при акромегалии, при рахите; со стороны позвоночника: лордоз (изгиб кпереди), кифоз (изгиб кзади), сколиоз (это искривление в сторону); пальцы в виде барабанных палочек, когти в виде часовых стекол; может быть атрофия мышц; наличие эклампсии.

2. Пальпация (ощупывание):

Используется глубокая и скользящая пальпация органов брюшной полости по методу Образцова и Стражеско. Так же существует поверхностная пальпация (пальпация обеими руками). Толчкообразная для определения жидкости в брюшной полости.

С помощью пальпации мы определяем пульс, температуру, болезненность, голосовое дрожание, а также некоторые органы брюшной полости, например: печень; их размеры и наличие болезненности.

3. Перкуссия (выстукивание):

Предложил перкуссию в 1761 году венский врач Аценбругер. Все жидкости и плотные тела дают тупой звук, поэтому плотные тела друг от друга не отличаются. Над легкими и там, где есть воздух звук громкий, легочной, разница в звуке над легкими и над печенью позволяют определить границы печени и нижнюю границу легких.

Виды перкуссии:

1. непосредственная – когда пальцем стучим о грудную клетку.

2. посредственная – когда пальцем стучим о палец (3-м пальцем правой руки по 3-у пальцу левой руки).

3. сравнительная – это когда сравнивают звуки на симметричных участках грудной клетки.

4. топографическая перкуссия для определения границы органов и их величины.

Основные правила перкуссии:

1. положение больного и мед. работника должно быть удобным

2. в помещении должно быть тихо и тепло

3. левая рука по которой перкутируют плотно прилежит к поверхности

4. движется только кисть, удары короткие и одинаковой силы, перкуссия ведется под углом =90

5. при топографической перкуссии, перкуссию ведут от органа с громким звуком к более тихому

6. сравнительная перкуссия проводится только на симметричных участках тела

4. Аускультация (выслушивание):

Это выслушивание звуков, возникающих в органах, например: сердца, легких, сосудах, измерение АД, в акушерской практике.

Используются фонендоскоп, стетоскоп.

Правила аускультации:

1. в помещении должно быть тихо и тепло

2. удобное положение мед. работника и больного

3. плотно прижать фонендоскоп к телу

4. пользоваться только своим инструментом

Предложил аускультацию Рене Лаэннек, который в 1816 году изобрел стетоскоп. До него слушали ухом.