Методы экстракорпоральной детоксикации

Операция замещения крови показана при отравлении веществами, образующими метгемоглобин (если концентрация метгемоглобина в крови свыше 50—60 %), а также вызывающими гемолиз (если концентрация свободного гемоглобина в крови более 10 г/л), и фосфорорганическими соединениями (если активность холинэстеразы ниже 15 %). Эта операция эффективна в первые 3—5 ч с момента отравления, а при употреблении фосфорорганических соединений ее проводят на 3-й—7-е сутки для введения в организм холинэстеразы. Относительным показанием для этой операции является невозможность использования более эффективных методов детоксикации.

Метод операции замещения крови сравнительно простой, поэтому не требует применения специальной аппаратуры. Выведение и переливание 1,5—2,5 л совместимой одногруппной донорской крови производится со скоростью от 40—50 до 100—150 мл/мин. Предварительно осуществляется гемодилюция (введением растворов кристаллоидов, реополиглюкина) до достижения уровня гематокрита 30—35 %, а также общая гепаринизация введением 5 тыс. ЕД гепарина.

Осложнения после операции замещения крови: временная артериальная гипотензия, посттрансфузионные реакции, анемия. Противопоказания: коллапс, шок, отек легких, пороки сердца, нарушение системы гемостаза.

Метод обменного плазмафереза позволяет избежать иммунного конфликта и гемодинамических осложнений, а также вывести из организма токсичные вещества, молекулы которых имеют крупные размеры или химически связаны с белками плазмы крови. Его используют при острой печеночно-почечной недостаточности, развившейся в результате отравления токсинами, тропными к этим органам, или в соматогенной стадии отравления. Метод обменного плазмафереза может быть центрифужным или мембранным. Оптимальный объем обмена плазмы колеблется в пределах 1—2 объемов циркулирующей крови с последующим восполнением СЗП. Метод включает в себя такие составляющие: разделение крови на плазму и форменные элементы, возвращение форменных элементов в кровь пациента, реперфузию в сосудистое русло растворов в объеме, соответствующем объему выделенной плазмы крови.

Гемодиализ («искусственная почка») представляет собой удаление низкомолекулярных веществ сквозь полупроницаемые мембраны. При увеличении давления на мембрану можно также выводить из организма излишки жидкости (производить ее ультрафильтрацию). Ранний гемодиализ (в первые 5—6 ч) показан в токсикогенной стадии при отравлении веществами, которые можно диализировать (фосфорорганическими соединениями, барбитуратами и т. п.). Противопоказано подключение аппарата «искусственная почка» при стойкой артериальной гипотензии (если артериальное систолическое давление ниже 80 мм рт. ст.).

Функцию полупроницаемой мембраны могут выполнять естественные серозные оболочки (брюшина с площадью поверхности 2000 см2).

Перитонеальный диализ — наиболее простой и доступный метод внепочечного очищения организма. Существует прерывчатая и непрерывная его методики. Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлении психотропными препаратами, салицилатами и метиловым спиртом, а также хлорированными углеводородами. Его преимущества перед другими методами детоксикации проявляются при возникновении экзотоксического шока, коллапса; преимуществами являются отсутствие необходимости общей гепаринизации и обеспечение специального центрального сосудистого доступа.

После установки специального катетера в брюшную полость вливают 2 л подогретого до 37 °С перитонеального раствора. Через 30 мин экспозиции раствор удаляют, затем цикл повторяют. Использование перитонеального диализа может осложняться развитием перитонита и гипокалиемии. Противопоказания: наличие спаечного процесса, второй триместр беременности.

Сорбция — поглощение молекул газа или раствора поверхностью твердого вещества (адсорбента). Площадь поверхности некоторых сорбентов медицинского назначения достигает 1000 см2/г. В процессе гемосорбции из крови выводятся токсические вещества среднего и большого размера, которые не могут быть удалены методом диализа. Преимуществом гемосорбции является высокая скорость детоксикации.

Различают биологические, растительные и искусственные сорбенты. Наиболее широко используют древесный и синтетический активированный уголь. С целью меньшего травмирования форменных элементов крови поверхность гранул сорбентов покрывают раствором альбумина.

Гемосорбцию применяют при отравлениях барбитуратами, фосфорорганическими соединениями, атропином, беллоидом и др. Проведение этой операции на догоспитальном этапе значительно повышает эффективность лечения, особенно при отравлении высокотоксическими веществами. Общий эффект гемосорбции вызван удалением из крови ядов и эндогенных токсичных веществ, а также улучшением реологических свойств крови и микроциркуляции. В зависимости от тяжести отравления подключают от одной до трех колонок с сорбентом. При помощи аппарата, снабженного перфузионным насосом, через колонки пропускают венозную или артериальную кровь со скоростью от 50 до 250 мл/мин. Эффективный перфузионный объем для естественных сорбентов составляет 1—1,5, а для синтетических — 3—3,5 объема циркулирующей крови. Возможными осложнениями гемосорбции являются ранняя и поздняя артериальная гипотензия, озноб, иммуносупрессия. Предварительная инфузионная нагрузка на организм пациента уменьшает риск развития у гемодинамических осложнений, вызванных эксфузией крови на первом этапе операции и сорбцией катехоламинов. Противопоказания: стойкая гипотензия, анемия, нарушение гемостаза (фибринолиз, тромбоцитопения).

Антидотная терапия

Важным компонентом интенсивной терапии при острых отравлениях является антидотная терапия. Она эффективна только в ранней токсикогенной стадии острых отравлений. Поскольку антидотное лечение является высокоспецифическим, оно должно использоваться лишь после идентификации яда.

Выделяют четыре группы антидотов:

1. Химические (токсикотропные) — вступающие в физико-химическое взаимодействие с токсином:

а) в пищеварительном тракта (антидоты металлов, энтеросорбенты);

б) в гуморальной среде организма (унитиол, ЭДТА, протамина сульфат).

2. Биохимические (токсико-кинетические) — изменяющие метаболизм токсичных веществ или направление биохимических реакций, в которых участвуют: реактиваторыхолинэстеразы (при отравлении фосфорорганическими соединениями), липоевая кислота (при отравлении аманитином), цитохром С (при отравлении оксидом двухвалентного углерода), метиленовый синий (при отравлении веществами, образующими метгемоглобин), этиловый спирт (при отравлениях метиловым спиртом и этиленгликолем), налоксон (при отравлении наркотиками), цистеин, ацетилцистеин, антиоксиданты (при отравлении четыреххлористым углеродом и веществами, образующими метгемоглобин), натрия тиосульфат (при отравлении цианидами).

3. Фармакологические (симптоматические) — оказывающие действие, обратное фармакологическому действию яда на одни и те же функциональные системы организма: атропин (ацетилхолин; неостигмина бромид/прозерин; глюкагон/инсулин), калия хлорид (являющийся антогонистом сердечных гликозидов).

4. Иммунологические — вещества, нейтрализующие токсин путем реакции «антиген—антитело»: антитоксические сыворотки (при отравлении ядами насекомых и змей), антидигоксиновая сыворотка (при отравлении дигоксином).