На центральную нервную систему

· Основным является фармакодинамнческий наркоз(эффект достигается действием фармакологических веществ).

· Выделяют также электронаркоз (действие электрическим полем)

· гипнонаркоз (воздействие гипнозом). Однако их применение крайне ог­раниченно. Далее реч пойдет только о фармакодинамическом наркозе.

 

2. ПО СПОСОБУ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ

· Ингаляционный наркоз — введение препаратов осуществляется черездыхательные пути.

§ В зависимости от способа введения газов разли­чают

· масочный,

· эндотрахеальный и

· эндобронхиальный ингаляцион­ный наркоз.

§ Неннгаляционнын наркоз — введение препаратов осуществляется не че­рез дыхательные пути, а внутривенно (в подавляющем большинстве случаев) или внутримышечно.

 

 

3. ПО КОЛИЧЕСТВУ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ

· Мононаркоз — использование одного наркотического средства.

· Смешанный наркоз — одновременное использование двух и более нар­котических препаратов.

· Комбинированный наркоз — использование на разных этапах операции различныхнаркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательнодействующими на некоторые функции организма(миорелаксанты,анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае наркоз иногда называют многокомпонентнойанестезией.

 

4. ПО ПРИМЕНЕНИЮ НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОПЕРАЦИИ

· Вводный наркоз — кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждениянаркоз. Используется для быстрого усыпления больного, а также для уменьшения количества основного наркотического вещества.

· Поддерживающий (главный, основной) наркоз — наркоз, который применяется на протяжениивсей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным.

· Базисный наркоз (базис-наркоз) — поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

 

 

Теории наркоза. В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей ме­ханизм наркотического действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие.

 

Липидная теория предложена Г. Мейером (1899) и Ч. Овертоном (1901), которые связывали действие наркотических средств с их способностью растворять жиропо-лобные вещества мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры.

 

Согласно адсорбционной теории Траубе (1904) и О. Варбурга (1914), наркотическое средство накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем са-чым физико-химические свойства клеток, и нарушает их функцию, что вызывает состояние наркоза,

В соответствии с теорией торможения окислительных процессов Ферворна (1912), наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восста­новительные процессы в клетках мозговой ткани.

 

Согласно коагуляционной теории Бернара (1875), Банкрофта и Рихтера (1931), нар­котические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных кле­ток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению нар­котического сна.

Суть физиологической теории наркоза B.C. Г&ткина (1953), основанной на учении И.М. Сеченова, И.П. Павлова, Н.Е. Введенского, сводится к объяснению наркоти­ческого сна с позиций торможения ЦНС, возникающего под действием наркотичес­ких веществ. К действию анестезирующего средства наиболее чувствительна ретику­лярная формация мозга (П.А. Анохин).

 

Таким образом, физиологические механизмы наркотического сна соответствуют современным положениям нейрофизиологии, а в основе непосредственного меха­низма действия наркотического средства на нервную клетку лежит один из химичес­ких или физических процессов: воздействие на коллоиды клетки, мембрану клеток, на растворение липидов и др.

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и сис­темах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается опре­деленная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровооб­ращения. В связи с этим выделяют стадии, характеризующие глубину наркоза. Осо­бенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

 

Выделяют 4 стадии: I - аналгезия, II - возбуждение, III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня, и IV — пробуждение.

 

Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но так­тильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно вылолнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностичес­кие исследования). Стадия кратковременная, длится 34 мин.

 

Стадия возбуждения (П). В этой стадии происходит торможение центров коры боль­шого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пыта­ются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс час­тый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хи­рургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углуб­ления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анесте­зиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

 

Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успока­ивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходно­му уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В за­висимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.

Первый уровень (111,): больной спокоен, дыхание ровное, АД и пульс достигают исходных величин. Зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Отмеча­ются плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраня­ются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, по­этому проведение полостных операций затруднено.

Второй уровень (Ш₂): движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу уровня III₃ исчезают. Дыхание спокойное, ровное. АД и пульс нормальные. Начина­ется понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брнншчо-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне IH,-IiI₂.

Третий уровень (HI j): глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период на­ступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание ста­новится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц ниж­ней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и зак­рывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. АД пони­жается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень (IIIJ: максимальное расширение зрачков без реакции их на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осушествляется за счет дви­жений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мыши. Пульс ни­тевидный, частый, АД низкое или совсем не опрелелиется. Углублягь наркоз до уров­ня 1П₄ опасно ятя жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

 

Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит вес стадии наркоза, и наступает пробуждение.

 

При эндотрахеальнам методе наркоза наркотическое вещество поступает из аппа­рата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущества метода состоят в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может ис­пользоваться при операциях на шее, лице, голове; исключается возможность аспи­рации рвотных масс, крови; уменьшается количество применяемого наркотического вещества; улучшается газообмен за счет уменьшения «мертвого» пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при больших оперативных вмешательствах, при­меняется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комби­нированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких нар­котических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ — ингаляционных

или неингаляционных. Наркоз проводят на 1-м уровне хирургической стадии (III,). Мышечное расслабление (релаксация) достигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует 3 этапа наркоза

Этап I — введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым нар­котическим веществом, которое обеспечивает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты, фентанил в сочета­нии с сомбревином, промедол с сомбревином; часто используют и тиопентал-натрий. Препараты вводят внутривенно в виде 1% раствора, в дозе 400-500 мг (но не более 1000 мг). На фоне вводного наркоза применяют мыше¹(ные релаксанты и осуществ­ляют интубацию трахеи.

Этап П — поддержание наркоза. Для поддержания обшей анестезии можно исполь­зовать любое наркотическое средство, которое способно создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а так­же НЛА. Наркоз поддерживают на 1-2-м уровне хирургической стадии (III,—111₂), а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которыевызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе и дыхательных. По­этому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха с помощью аппарата искусственного дыхания.

В последнее время наибольшее распространение получила НЛА. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышеч­ные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помо­щью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1, дробным внутривен­ным введением фентанила и дроперидол а - по 1—2 мл каждые 15—20 мин. При уча­щении пульса вводят фентанил, при повышении АД — дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол по­давляет вегетативные реакции.

Этап 111 — выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно пре­кращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному воз­вращается сознание, у него восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышеч­ный тонус. Критерием опенки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели р0₂, рС0₂, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыха­ния и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может эксгумировать больного и