Методика коррекционной работы

Отбор пациентов для групповой работы проводился с помощью врачей отделения. Врачи, ознакомленные с показаниями и противопоказаниями для работы по методу ТТС, рекомендовали пациентов для занятий. Затем психологом с каждым из этих пациентов проводилась индивидуальная беседа, на которой еще раз уточнялись особенности характера, жалобы, круг насущных проблем пациента. Психолог предлагал пациенту возможность участия в группе ТТС, кратко рассказывая о ее сути и о том, как примерно будут строиться занятия, каких эффектов от данного вида терапии (и при каких условиях) можно ожидать. В случае, если пациент соглашался на работу в группе, он включался в список участников.

Условия проведения групповых занятий. Коррекционная программа состояла из 10 занятий, по 2-2,5 часа каждое, преимущественно в вечернее время. Занятия проводились каждый день на протяжении 2 недель (кроме выходных). Проходили в специально оборудованной комнате — гипнотарии — где была создана уютная, раскрепощающая атмосфера. Освещено помещение было неярким светом. Пациенты во время занятий могли пить чай. Занятия проводились с использованием диапроектора (просмотр слайдов живописных, графических произведений) и музыкального центра (прослушивание отрывков музыкальных произведений).

Метод ТТС предполагает сочетание индивидуальных и групповых занятий. По одному индивидуальному занятию было проведено с каждым пациентом (отборочное). С некоторыми пациентами, кроме групповых занятий, проводились индивидуальные встречи (по показаниям).

Основные формы работы: мини-лекции; групповая дискуссия; выступления членов группы.

Стиль работы терапевта, обусловленный особенностями работы с дефензивными пациентами, характеризовался высокой степенью его (терапевта) активности. Поначалу (1-4 занятия) активность ведущего была максимальной. На последних занятиях цикла ТТС доля активности участников значительно возрастала, однако по-прежнему основная функция по структурированию, ведению занятия принадлежала ведущему. Другая особенность проведения групп с дефензивными пациентами состояла в том, что для них был неподходящим фрустрирующий, жесткий стиль ведения. Общение с этими людьми требовало от ведущего быть мягким, деликатным, «теплым», поддерживающим, бережным. Если можно так сказать, требовалась постоянная «страховка» пациентов, состоящая в эмоциональном одобрении и даже помощи со стороны ведущего в их первых, робких попытках высказываний в группе.

В ТТС, как известно, весь ход терапии делится на 2 этапа: 1) познание своего характера, своих болезненных расстройств, познание других человеческих характеров; 2) продолжение познания других и себя в творческом самовыражении. При существующем у нас дефиците времени оба эти направления работы присутствовали на каждом занятий. Можно лишь отметить, что на познание других характеров обращалось внимание преимущественно в первой половине групповых занятий (1-4 занятия); время на изучение характеров участников группы посредством обсуждения их творческих работ значительно возрастало во второй половине работы группы (5-10 занятия). С первого же занятия приходилось ориентировать пациентов на создание собственных творческих произведений (или хотя бы на попытки их создания). На каждом занятии уделялось время для обсуждения того, кто как выполнил эти задания. Нас интересовала не столько искусствоведческая сторона (т.е. насколько это талантливо или неталантливо), сколько степень выражения себя, своей индивидуальности посредством этих творений, насколько виден, «проглядывает» характер автора, и если да — то в чем конкретно это видно. Отдельные занятия были полностью посвящены обсуждению творческих произведений участников группы. Обычно по мере работы группы появлялись творческие произведения, сделанные участниками по собственной инициативе, вне каких бы то ни было заданий со стороны ведущего, поэтому при планировании групповых занятий всегда было важно оставлять резерв времени для их обсуждения.

Основные методики, приемы работы. Ознакомление с основами клинической характерологии происходит в обсуждении с этих позиций произведений мировой художественной культуры. «Что дает нам основание относить этого мастера именно к данному типу характера?», «Близки ли, созвучны ли мне его творения, есть ли в них часть меня?», «Как помогал себе этот мастер своим творчеством смягчать болезненные состояния, как знание этого может помочь (мне?», «Как можно расценить поступок главного героя повести с точки зрения знания о его характере, каково мое отношение к этому поступку, близко ли мне это?» и т.п. Чтобы побудить пациентов к созданию собственных творческих произведений, применялись различные приемы. Во-первых, давались своеобразные домашние задания, например: «Найти что-то, что вам созвучно, и рассказать об этом, прояснить созвучие (это может быть все что угодно — картина, стихотворение, цветок, ветка дерева, какое-нибудь животное, любимая чашка, просто впечатление дня и т.п.), «Фантазия на тему "страничка из дневника"», «Зарисовка, эссе о самом ярком впечатлении детства». Во-вторых, момент объяснения очередного домашнего задания всегда сопровождался обоснованием необходимости его выполнения, т.е. разъяснением механизма целебного творчества, созданием мотивации выполнения этих заданий как способа избавиться от болезненных переживаний, обрести гармонию с собой и с жизнью. В-третьих, ведущий группы побуждал к созданию творческих произведений собственным примером — чтением отрывков из своих рассказов, эссе.

Одним из способов побудить участников более активно включаться в ход занятия была постановка сложных, проблемных вопросов, информация для ответа на которые могла быть почерпнута из всего хода занятия; ведущий постоянно обращался к участникам с просьбой отмечать степень своего созвучия с обсуждаемым художником, поэтом, музыкантом.

Примерный план занятий:

1.Общее знакомство с реалистическим и аутистическим характерологическими радикалами. Терапия творческим общением с живописью.

2. О некоторых душевных расстройствах (депрессия, патологическая застенчивость, навязчивости, страх, болезненные сомнения и тревожная мнительность) и о существе целебного творчества. «Меланхолия» А. Дюрера.

3. Синтонный, психастенический, напряженно-авторитарный, демонстративный характерологические радикалы.

4. Аутистический характерологический радикал. Мозаичные характеры.

5. Терапия творческим рисунком. «Дом, двор моего детства».

6. Обсуждение рассказов пациентов о самом ярком впечатлении детства.

7. Н. Заболоцкий. «Некрасивая девочка». О переживании красоты, любви людьми разных характеров.

8. Р. Стивенсон. «Вересковый мед». Разговор о нравственности и о том, как ее понимают люди разных характеров.

9. Творческое общение с природой.

10. В. Шекспир. «Гамлет». О силе слабых. Обратная связь в группе.

Первые 6 занятий цикла в тематическом отношении неизменны, последние 4 могли по тематическому наполнению несколько варьировать. Например, если у многих участников группы имелись проблемы общения с противоположным полом, то было полезно обсудить с ними особенности переживания любви людьми разных характеров. На одной группе (по просьбе участников) обсуждались (с точки зрения этого же подхода) вопросы отношения к религии.

По ходу занятий группы постоянно поддерживалась связь с лечащими врачами пациентов с целью обсуждения изменений в их психическом состоянии, согласования коррекционных и лечебных воздействий.

Диагностические методики

В выборе конкретных способов исполнения задуманного исследования мы исходили из целей и задач исследования и индивидуальных особенностей пациентов, составляющих контингент испытуемых.

Главным направлением нашей работы было исследование динамики самоотношения в ходе ТТС. Однако это была не единственная цель. Важно было также приблизиться к пониманию основных психологических механизмов ТТС, т.е. мы не исключали возможность того, что, кроме изменения самоотношения, могут быть выявлены еще какие-нибудь механизмы работы данного метода. Поэтому было важно пользоваться не узконаправленными методиками, а более, так сказать, широкозахватными, неспецифическими. Мы посчитали, что таким методом может быть метод наблюдения за вербальным и невербальным поведением пациентов и метод анализа самоотчетов пациентов. Эти методики исследования должны были помочь нам зафиксировать все полученные эффекты от работы методом ТТС и позволить прийти к пониманию психологических механизмов ТТС.

С другой стороны, для увеличения степени надежности и объективности исследования было решено также использовать психологические тесты, в которых измеряемые ими феномены были бы выражены в цифровых показателях. Эти тесты должны быть предельно простыми и короткими при их заполнении. По опыту работы с пациентами психотерапевтического отделения было известно, что немногие из них, особенно в начале пребывания в отделении, могут справиться с психологическими тестами, содержащими большое количество вопросов. Причины — как правило, подавленное, угнетенное состояние, апатия; нарушения концентрации внимания вследствие высокого уровня тревожности; слабая способность трезво, без искажений оценить себя, посмотреть на себя со стороны; высокая степень утомляемости. Таким образом, психологические методики должны быть короткими, отражать общую динамику изменения в психическом состоянии пациентов. Методики «Самочувствие — Активность — Настроение» (САН), «Шкала реактивной тревожности Спилбергера-Ханина» (РТ), «Методика выявления степени выраженности сниженного настроения-субдепрессии по Зунгу-Балашовой» (ШСНС) отвечали этим критериям. (Основной круг жалоб как раз был связан со снижением уровня настроения, активности, с высокой тревожностью). Тем более, эти методики — хорошо зарекомендовавшие себя на практике, используемые при отслеживании изменений в результате психокоррекционной работы.

Назначение методики «Самочувствие — Активность — Настроение» (САН) — диагностика основных параметров функциональных состояний человека, к которым относят самочувствие, активность, настроение. Испытуемому предъявляется тестовый бланк с 30 цифровыми шкалами и 30 парами признаков противоположного значения (например: «самочувствие хорошее 3210123 самочувствие плохое»), который он заполняет в соответствии с инструкцией.

Оценки полученных трех сумм по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение» переводятся по децильной шкале в показатели от 1 до 10. Значения децилей от 1 до 3 отражают низкий уровень исследуемой характеристики; 4-5 — уровень ниже среднего; 6-7 — средний уровень; 8-9 — уровень выше среднего; 10 — значение, соответствующее высшему уровню выраженности исследуемой характеристики.

Назначение шкалы реактивной тревожности Спилбергера - Ханина (РТ) — диагностика тревожности как эмоционального состояния.

Шкала реактивной тревожности состоит из 20 вопросов. Испытуемому предлагается в соответствии с прилагаемой инструкцией ответить на вопросы «шкалы самооценки», указав, как он себя чувствует в данный момент. На каждый вопрос возможны 4 варианта ответа по степени интенсивности (вовсе нет; пожалуй, так; верно; совершенно верно).

После оценивания ответов испытуемого все оценки суммируются в общий показатель, который может находиться в диапазоне от 20 до 80 баллов, при этом чем выше итоговый показатель, тем выше уровень реактивной тревожности:

1) низкий уровень тревожности (или отсутствие тревожности) — от 20 до 30 баллов;

2) умеренно высокий уровень тревожности — от 31 до 45 баллов;

3) высокий уровень тревожности — от 46 до 80 баллов.

Методика выявления степени сниженного настроения-субдепрессии по Зунгу-Балашовой (ШСНС) служит для измерения степени выраженности сниженного настроения-субдепрессии. Шкала сниженного настроения — субдепрессии (ШСНС), включает в себя 20 утверждений, описывающих проявления сниженного настроения — субдепрессии. Испытуемый в соответствии с инструкцией заполняет бланк ШСНС.

После подсчета результатов полученная шкальная оценка интерпретируется следующим образом:

— сниженного настроения у испытуемого в момент тестирования не наблюдается — менее 50 баллов;

— незначительное, но отчетливо выраженное снижение настроения — от 51 до 59 баллов;

— значительное снижение настроения — от 60 до 69 баллов;

— глубокое снижение настроения — выше 70 баллов.

Метод наблюдения

Особенности вербального и невербального поведения отслеживались с помощью метода наблюдения. В конце каждого занятия по каждому из участников группы фиксировались следующие данные:

1. Количество высказываний пациента за время группового занятия. Основываясь на опыте проведения групповых занятий с дефензивными пациентами, мы сочли возможным ввести такие критерии оценки данного показателя:

— малое количество высказываний — от 0 до 3,

— среднее количество высказываний — от 4 до 7,

— большое количество высказываний — от 8 и более.

Кроме количества высказываний, фиксировались также их качественные характеристики: высказывания могли быть от односложных ответов до высказываний, состоящих из многих предложений, своеобразных «исповедей».

2. Параллельно количеству высказываний фиксировалось, кто был инициатором высказывания: либо сам пациент (ответ на вопрос, обращенный ко всем участникам группы; стремление поделиться своими мыслями, переживаниями по теме разговора; вопросы; уточнения; реплики), либо ведущий группы или другой участник группы (когда пациент высказывается, только отвечая на вопрос, обращенный конкретно к нему). Отдельно отмечались случаи, когда пациент отказывался отвечать даже при непосредственном побуждении его к ответу. Уровень способности проявлять инициативу в высказываниях по ходу занятия мы различали по степени выраженности:

— отсутствие инициативы,

— слабо выраженная (меньше половины высказываний сделано по своей инициативе),

— достаточно выраженная (больше половины высказываний сделано по своей инициативе).

3. Особенности позы и движений (поза «открытая» — «закрытая», напряженная — расслабленная, динамичность — статичность позы, плавность — «угловатость» движений).

4. Особенности мимики (лицо малоподвижное, гипомимичное — мимика живая, экспрессивная; выражение лица грустное, отстраненное, заинтересованное, вдохновенное и др.).

5. Громкость, интонационное богатство голоса (голос тихий — громкий; речь монотонная — интонационно окрашенная; интонации естественные либо наигранные).

Метод анализа самоотчетов пациентов

На 9-м занятии группы пациентов просили подготовить к следующему, завершающему занятию самоотчеты, основной темой которых должно быть описание конкретного эффекта от групповых занятий, того результата, который имеется на момент окончания группы (если он есть).

Полученные результаты

1. Данные по результатам наших исследований, выполненных с помощью тестов САН, РТ, ШСНС, помещены в табл. 2. Как видно из таблицы,

1) повысился средний показатель самочувствия в тесте САНс 2,7+ 2,4до 4,7+ 2,8,различия достоверны (здесь и далее Р < 0,05);

2) повысился средний показатель активности в тесте САН с 2,4+ 1,9 до 4,8+ 2,7,различия достоверны;

3) повысился средний показатель настроения в тесте САНс 2,1+ 1,6 до 5,2 +2,5, различия достоверны;

4) снизился средний показатель реактивной тревожности в тесте РТ с 53,3 +14,3 (высокий уровень реактивной тревожности) до 43,7+ 11,3(умеренно высокий уровень реактивной тревожности), различия достоверны;

5) снизился средний показатель подавленного настроения-субдепрессии в тесте ШСНС с 58,7 +8,7 (зона незначительного, но отчетливо выраженного снижения настроения) до 49,9+ 11,5(зона нормального настроения), различия достоверны.

Табл. 2