Герпетический кератит. Классиф., патогенез, клиника диагностика и лечение

Герпетический кератит представляет собой проявление нейроинфекции в глазу в силу свойств вируса и реактивности больного. Такой кератит могут вызывать многочисленные штаммы возбудителя, отличающиеся друг от друга биологическими свойствами.

Клинически заболевание может проявляться в виде двух форм:

— первичного герпеса, при котором в организме нет к данному вирусу антител.

— послепервичного герпеса роговицы, когда инфицирование уже произошло и образовалось некоторое количество антител.

Первичные герпетические кератиты возникают у детей до пяти лет.

Заболевание протекает остро и начинается обычно с высыпания герпетических пузырьков на коже туловища, рук, ног, на лице и на конъюнктиве глаз.

Пациенты жалуются на боль в глазах, слезотечение, неприятные ощущения при взгляде на свет, затуманенность зрения, покраснение глаз.

На роговице появляются небольшие очажки помутнения, затем образуются пузырьки. На месте пузырьков вскоре развиваются эрозии и язвочки.

В воспалительный процесс часто вовлекается радужная оболочка.

После стихания острого воспаления на роговице остаются стойкое помутнение. Процесс может протекать волнообразно, то затихая, то обостряясь.

Послепервичный герпетический кератит сопровождается умеренным слезотечением и светобоязнью.

При осмотре роговицы в поверхностных слоях выявляются пузырьки и инфильтраты, которые образуют причудливые узоры.

Слущивание эпителия над этими участками приводит к образованию эрозий и язв с мутными краями.

При распространении инфекции на глубокие слои роговицы возникают обширные язвы с извилистыми краями.

Для послепервичного кератита характерно упорное течение с медленным заживлением язвы.

характерным элементом является пузырек, а форма инфильтрации чаще древовидная или неправельная; цвет инфильтрации серый; чувствительность роговицы на обоих глазах снижена или отсутствует, но имеется невралгия тройничного нерва; васкуляризации роговицы, как правило, нет;

течение кератита упорное, длительное, с обострениями и ремиссиями; поражается преимущественно один глаз; возникновение кератита чаще связано с перенесенными общими лихорадочными (инфекционными) заболеваниями и повреждениями глаза; из соскоба эпителия выделяется вирус простого герпеса;возбудитель резистентен к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам;

имеются внутриклеточные специфические антитела (послепервичный герпес);

кожные пробы с герпетическим антигеном положительны при послепервичном и отрицательны — при первичном герпесе;

Классификация герпетического кератита:

Поверхностный герпетический кератит (древовидный, везикулезный)

Глубокий герпетический кератит (дисковидный,стромальный)

Поверхностный герпетический кератит

Проявляется в любом возрасте чувством дискомфорта, слезотечением и снижением зрения.

Симптомы:

— Скопления непрозрачных эпителиальных клеток в виде крупных пятен или звездчатого дефекта

— Центральная десквомация эпителия приводит к древовидному изъязвлению. На конце дефекта- характерные выпячивания (терминальные луковицы)

— Чувствительность роговицы снижена

— Под язвой в передних слоях стромы появляются инфильтраты

— Прогрессирующее распространение изъязвления может приводить к обширному дефекту эпителия с картообразной или амебовидной конфигурацией

— При заживлении в эпителиальном слое можно обнаружить линейные древовидные дефекты, представляющие собой вал нормальных эпителиальных клеток

 

Глубокий кератит-герпетические инфильтраты находятся глубже в ткани роговицы;

- обычно в этом случае они распространяются на большой площади;

- роговица становится мутно-серой;

- зрение ухудшается;

- часто в процесс вовлекается радужная оболочка и возникает ирит или иридоциклит;

- васкуляризация минимальна;

- после затухания острого процесса на роговице остается выраженное помутнение, значительно нарушающее зрение.

 

Стромальный некротический кератит

Обусловлен активной вирусной инвазией и некрозом тканей;

Встречается редко;

Может быть ассоциирован с интактным эпителиемилибыть последствием заболевания эпителия.

Клинические особенности

Прогрессирующее снижение зрения, дискомфорт, боль;

Некроз стомы по типу «сыра»,помутнение глубоких слоев стромы;

Сопутствующий передний увеит с преципитатами, располагающимися подочагами активной стромальной инфильтрации;

Неадекватное лечение приводит к рубцеванию, васкуляризации, липидной кератопатии и перфорации роговицы.

 

Дисковидный кератит

Клинические особенности

Постепенное снижение зрения;

Отсутствие боли;

Появление радужных кругов при взгляде на источник света.

образуется глубокая инфильтрация в виде диска, располагающаяся в центре роговицы.

Роговица в этой области утолщается, появляются складки задней пограничной мембраны,

пузыревидные отслоения эпителия. сопровождается усиленной воспалительной реакцией, значительным отеком роговицы, конъюнктивы, век.

легко распространяется на радужку, ресничное тело и может привести к повышению внутриглазного давления.

Инфильтрат обычно не изъязвляется, но замещается соединительной тканью.

В окружающей ткани выявляют кольцо Wessely стромальных преципитатов.

Бывают рецидивы.

 

Лабораторная диагностика включает такие методы, как:

1) метод флюоресцирующих антител (соскоб с роговицы, недостаток — травматизация эпителия);

2) метод непрямой гемагглютинации;

3) биологический метод (взятый из глаза материал вводится мышам или кроликам);

4) электронная микроскопия;

5) серологический метод (выявление противовирусных антител в сыворотке крови больных);

6) проба с противогерпетической вакциной (вирус инактини вируется формалином, вводится в кожу предплечья, одновременно на другой руке делается контроль — вводится физиологический раствор);

7) очаговая проба.

 

Лечение комплексное:

1) препараты с вирусоцидивным или вирусостатическим действием;

2) препараты, защищающие клетку от внедрения вируса;

3) препараты, улучшающие трофические, регенеративные процессы в роговице;

4) профилактика вторичной инфекции;

5) влияние на рассасывание помутнений (в стадии инфекции);

6) симптоматическое лечение.

Местно:

1) Ацикловир 3% мазь 5 раз в день:

Нетоксичен

Воздействует на клетки эпителия, пораженные вирусом

Возможно применять в качестве антивирусного прикрытия при стероидной терапии дисковидного кератита

Проникает через неповрежденный эпителий и строму

2) Ганцикловир 0,15% гель 5раз в день;

3) Трифлюоротимидин 1% капли каждые 2 часа в течение дня:

Более токсичен;

Не проявляет перекрестной резистентности.

4) глюкокортикоиды:

при повреждениях оптической зоны;

В комбинации с антивирусным препаратом 4 раза в день;

При положительной динамике дозу стероидов снижают, антивирусный препарат-3 раза вдень.

Метод очищения язвы:

Только при древовидном кератите;

При неэффективности антивирусной терапии или аллергической реакции на препараты.

Поверхность роговицы обрабатывают стерильной целлюлозной губкой, захватывая 2 мм ткани за пределами язвы.

Для очистки язвенных поверхностей от некротических масс п рименяют криозонд или лазерокоагуляцию. При длительно не заживающих герпетических кератитах производят пересадку роговицы с лечебной целью.

В тех случаях, когда присоединяется бактериальная флора, дополнительно назначают сульфаниламидные препараты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства в виде капель и мазей. Для профилактики и лечения сопутствующих иритов и иридоциклитов используют мидриатики

Помимо основного противовирусного лечения, назначают витамины и препараты, улучшающие трофику роговицы, а также при необходимости применяют противоаллергические сродства.

Физиотерапевтические методы:

1) лекарственный электрофорез с противовирусными препаратами, витаминами, интерфероном, лидазой и др.;

2) магнитотерапия для улучшения обменных процессов;

3) диатермия;

4) диатермомокоагуляция инфильтрата;

5) лазер (при эпителиопатии).

Хирургическое л ечение герпетического кератита

Показания:

опасность прободения;

обширные и не заживающие после 5—6-недельного безуспешного консервативного лечения герпетические язвы.

Производится лечебная глубокая послойная пересадка роговицы, вставляется мягкая контактная линза, пропитанная ИДУ.

Злокачествен.опухоли радужки,циллиарного тела,хориоидеи мелономы,рабдомиосаркома,.клиника, методы диагностики, течение,прогноз.лечение опухолей сосудистой оболочки:локальные эксцизии,диатермокоагуляция,фотокоагуляция,показания к энуклеации и экзентерации.криодеструкция, облучение