Качественный состав переливаемой жидкости.

Состав вводимых растворов, их соотношение определяется наличием токсикоза в сочетании с различными типами эксикоза.

Количество коллоидных препаратов на сутки не должно превышать 20-25 мл/кг. Глюкозо-солевые растворы составляю разницу между общим объемом жидкости и количеством коллоидов. Именно они являются основой инфузионной терапии.

Чем меньше возраст ребенка, тем меньший объем солевых растворов может быть введен. Это связано с низкой концентрационной функцией почек, физиологическим гиперальдостеронизмом, низкой способностью высвобождения глюкозы из печени и угрозой развития гипогликемического состояния у детей первого полугодия жизни при массивном введении только солевых растворов. Объемные соотношения глюкозы и солей представлены в табл. 6.

Таблица 6

Соотношение глюкозо-солевых растворов в зависимости от возраста ребенка

И типа дегидратации (глюкоза/соль)

Возраст	Вид дегидратации
Вододефицитная	Изотоническая	Соледефицитная
Первые 6 мес	3: 1	2: 1	1: 1
Старше 6 мес	2: 1	1: 1	1: 2

 

Стартовый раствор определяется ведущим клиническим синдромом. При выраженном нарушении периферической гемодинамики старт-терапию начинают с реополиглюкина, при преобладании симптомов дефицита воды – 10% раствором глюкозы с инсулином, при соледефицитной дегидратации – полиионными растворами солей. Выбор солевого раствора зависит от содержания электролитов в крови ребенка.

 

3. Объемно-временные соотношения этапов регидратационной терапии и скорость переливания.

Рассчитанное на сутки количество жидкости распределяют на несколько этапов, каждый из которых решает свою задачу. На каждый этап рассчитывают как общий объем жидкости, так и темп ее вливания.

Этапы регидратационной терапии

При наличии клиники эксикоза III – IV степени, сопровождаюшихся декомпенсацией кровообращения, вводится дополнительный этап (I) – этап ликвидации декомпенсированной гиповолемии.

Этап: Ликвидация декомпенсированной гиповолемии

Время этапа – 2 часа

Расчетный объем жидкости – 30 мл/кг/час (60 мл/кг за 2 часа)

Критерий эффективности – повышение АД свыше 70 мм рт.ст.

Этап: Ликвидации гиповолемии

Время этапа – 6-8 часов

Расчетный объем вводимой жидкости – 1/3 – ½ от общего объема

Критерий эффективности – нормализация почасового диуреза

Этап: Окончательная ликвидация обезвоживания

Время этапа – 7 – 24 часа

Расчетный объем вводимой жидкости – оставшееся количество растворов

 

Для каждого из этапов определяется скорость введения растворов. Для расчета скорости введения используют табл. 7.

 

Во время терапии необходимо проведение непрерывного клинико-лабораторного мониторинга, включающего в себя:

1. Измерение массы тела ребенка (2 раза в сутки). При правильно проводимой терапии изменения массы тела не должны превышать 10% от исходного уровня (оптимально - соответствовать исходному дефициту жидкости).

2. Определение диуреза (особенно его почасового уровня).

3. Регистрация потерь с рвотой и поносом.

4. Определение каждые 8 – 12 часов электролитов крови, гематокрита, рН, гемоглобина, осмолярности крови.

 

 

Таблица 7

Количество переливаемой жидкости при различной скорости введения

Инфузионная среда	Скорость инфузии (капли в минуту)
Глюкоза	27 мл/час	56 мл/час	89 мл/час	108 мл/час
Солевые растворы	25 мл/час	50 мл/час	75 мл/час	100 мл/час
Гемодез	30 мл/час	63 мл/час	98 мл/час	130 мл/час
Реополиглюкин	41 мл/час	82 мл/час	123 мл/час	164 мл/час
Кровь (консервир.)	60 мл/час	112 мл/час	188 мл/час	-
Желатиноль	36 мл/час	80 мл/час	123 мл/час	169 мл/час

 

 

Коррекция дисэлектролитемий

Введение глюкозы, повышающее ее уровень в плазме крови, сопровождается небольшим, но статистически достоверным снижением уровня кальция, магния и фосфатов. Массивное одномоментное введение глюкозы может приводить к гипотонической гипергидратации головного мозга (вплоть до отека-набухания) за счет гипонатриемии, признаками которой являются возбуждение тошнота, тремор, клонико-тонические судороги.

Для профилактики данного осложнения растворы глюкозы следует вводить дробно, чередуя с введением растворов солей.

Снижение калия ниже 4 ммоль/л в сыворотке крови можно рассматривать как гипокалиемию, проявляющуюся симптомами нарушения сердечно-сосудистой и нервной системы. Дети становятся вялыми, отмечается общая мышечная гипотония, гипорефлексия, тахикардия, глухость сердечных тонов, парез кишечника.

Восстановление дефицита калия возможно только при сохраненной функции почек (количество мочи у детей 1 года – 2 мл/кг/час) и только постепенно. Для его полной компенсации необходимо несколько дней. Расчет необходимого количества калия осуществляется по формуле:

 

(К⁺ _(норм) – К⁺ _(факт)) х масса тела

Дефицит К (ммоль/л) = ------------------------------------------------

У новорожденных детей даже при эксикозе III степени количество натрия ограничивается 5 мэкв/кг, калия – 2 мэкв/кг в первые сутки из-за склонности к развитию гипернатриемии и гиперкалиемии.

При возмещении дефицита калия необходим частый контроль за его содержанием в крови. В качестве основного восполняющего раствора используют 7,5% раствор хлористого калия, 1 мл которого соответствует 1 ммоль калия. Его необходимо равномерно распределить во вливаемых растворах глюкозы так, чтобы концентрация KCl составляла не более 1% (т.е. на 100 мл глюкозы не более 10 мл 7,5% раствора KCl). При введении раствора глюкозы с хлористым калием в нее следует дополнительно назначить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г сухой глюкозы.

При повышении калия в сыворотке крови свыше 6 ммоль/л развивается клиника гиперкалиемии: нарушение сознания, слабость, парастезии, аритмия желудочков. Значение калия в крови более 8-9 ммоль/л является смертельным – остановка сердца.

Уровень калия в крови, превышающий максимальные нормальные значения (свыше 5,5 ммоль/л), требует немедленной терапии, которая включает себя инфузию 10% глюкозы с инсулином (при отложении гликогена в печени калий связывается), быстрого введения глюконата кальция и 20 мл 4% раствора соды, которая регулирует содержание калия путем повышения значения рН.

Гипонатриемия возникает при снижении концентрации натрия в плазме ниже 135 ммоль/л и проявляется падением АД, нарушением периферического кровообращения, слабостью, анорексией, почечной недостаточностью. При умеренном снижении натрия достаточно назначение кровозаменителей и солевых растворов. Для экстренной коррекции используют 10% хлористого натрия в 0,58 мл которого содержится 1 ммоль натрия.

Гипернатриемия наблюдается при содержании натрия в сыворотке крови более 150 ммоль/л и проявляется сонливостью, повышенной чувствительностью к различным раздражителям, ознобом, жаждой, мышечными судорогами, снижением диуреза. Лечение заключается в прекращении введения солевых растворов и экстренном назначении 10% глюкозы в сочетании с диуретиками.

Гипокальциемия корригируется назначением лактата или глюконата кальция.

 

Одной из задач инфузионной терапии является коррекция сдвигов показателей кислотно-щелочного равновесия – КЩР. Профилактика и лечение метаболического ацидоза проводится адекватным восполнением ОЦК, коррекцией водно-электоролитных нарушений. При неэффективности используется оральное или парентеральное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия, количество которого определяется после исследования КЩР по формуле:

 

ВЕ х масса тела (в кг)

4% раствор NaHCO₃ (мл) = -------------------------------

где ВЕ – дефицит оснований.

При невозможности определить показатели КЩР и при наличии клинически выраженного ацидоза, 4% раствор соды вводится внутривенно капельно из расчета 2–3 мл/кг. Однако если нет твердой уверенности в том, что у больного имеется ацидоз, от введения гидрокарбоната натрия следует воздержаться.

 

После купирования токсического синдрома следует продолжить комплексную терапию ОКИ, включающую в себя оральную регидратацию, рациональное питание, ферменты, энтеросорбенты и эубиотики.

 

ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Наиболее частой причиной острой почечной недостаточности у детей является гемолитико-уремический синдром (ГУС). Это состояние, ведущими клиническими признаками которого являются остро развившиеся внутрисосудистая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и анурия.

Гемолитико-уремический синдром является следствием синдрома ДВС на фоне острого инфекционного воздействия и проявляется у детей раннего возраста (в первые 3 года жизни).

Причины развития ГУС полиэтиологичны. Клинические проявления синдрома позволяют предположить, что он осложняет течение инфекционного процесса, чаще всего вирусных инфекций (гриппа), острых кишечных инфекций (особенно обусловленных энтеро-геморрагическими штаммами E.coli, сальмонеллами, смешанной условно-патогенной флорой). Кроме того, описаны случаи его возникновения после прививок против оспы, дифтерии, полиомиелита.

Согласно иммунологической концепции теории развития ГУС, при вирусной и бактериальной инфекциях образуются комплексы антиген-антитело, которые, циркулируя в крови, обусловливают генерализованное поражение эндотелия сосудов. Оседание их на эндотелии капилляров клубочков почек и фиксация на базальной мембране, приводит к развитию гломерулонефрита. Кроме того, многие авторы сравнивают патогенез развития ГУС с усиленным внутрисосудистым свертыванием, протекающим по типу феномена Санерелли-Швартцмана. Подтверждением этой концепции служат обнаруживаемые у больных снижение содержания тромбоцитов и факторов свертывания (коагулопатия потребления), рассеянный тромбоз сосудов внутренних органов, в особенности почек, положительная реакция на проводимую антикоагулянтную и фибринолитическую терапию.

В результате внутрисосудистого свертывания в капиллярах и артериолах различных органов, в частности в гломерулах почек, откладывается фибрин, который препятствует току крови. Эритроциты, проходя через рыхлые фибриновые тромбы, подвергаются фрагментации. При гемолизе эритроцитов высвобождаются тромбопластические вещества, которые усиливают внутрисосудистое свертывание.

Если внутрисосудистая нагрузка фибрином была невелика, то организм освобождается от него благодаря защитной функции противосветрывающей системы. При перегрузке фибрином нарастает некроз коркового вещества почек с клинической картиной острой почечной недостаточности.

В клинической картине гемолитико-уремического синдрома принято выделять 3 периода.

 

1. Продромальный (2 – 6 дней). Проявляется клиникой основного заболевания, к которой быстро присоединяются неврологические расстройства разной степени выраженности, недостаточность периферического кровообращения и обменные нарушения. В конце этой стадии возникает олигоурия.

2. Период разгара (4 – 14 дней). Характеризуется тремя ведущими синдромами: гемолитической анемией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием с тромбоцитопенией, острой почечной недостаточностью.

3. Восстановительный период (3-4 недели). Обратное развитие клинических симптомов, восстановление диуреза.

 

Клиническая картина гемолитико-уремического синдрома разворачивается на фоне основного заболевания. При первом осмотре ребенка обращает на себя внимание резкая бледность кожных покровов, иногда умеренная желтушность. Быстро развивается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу, массивными носовыми кровотечениями. На этом фоне появляются признаки уменьшения суточного диуреза, которые иногда просматриваются врачами в силу их маскировки основными симптомами болезни. Быстро появляется неврологическая симптоматика сначала в виде мышечных подергиваний, гиперрефлексии, а затем судорог, сопора, комы, гемипарезов. Причиной развития неврологических симптомов может быть как быстро нарастающая уремия, так и рассеянный капиллярный тромбоз сосудов мозга.

Олигоанурическая стадия частично компенсируется деятельностью других органов и систем, в первую очередь желудочно-кишечным трактом. Мочевина, выделяющаяся вместе с кишечным соком в просвет кишечника, усиливает симптомы гастроэнтероколита. Гиперкалиемия приводит к поражению миокарда (экстрасистолия, артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения). Метаболические расстройства проявляются ацидозом, одышкой.

 

 

Лабораторные показатели, характеризующие ГУС.

Гемолитический характер анемии подтверждается снижением гаптоглобина, наличием свободного гемоглобина, гемоглобинурией. Моча приобретает коричневый (ржавый) цвет за счет содержащегося в ней свободного гемоглобина. При стоянии в ней обнаруживаются фибриновые комки (сгустки) в виде рыхлых слизистых образований белого или слегка розового цвета. Этот феномен имеет важное диагностическое значение, т.к. указывает на внутрисосудистое свертывание с отложением фибрина на эндотелии капиллярных петель клубочков с его последующей деградацией.

При исследовании мочи в ней обнаруживается белок, эритроциты (в виде микро- или макрогематурии).

Гиперкоагуляция проявляется укорочением времени свертывания крови, времени рекальцификации, увеличением степени тромботеста. В фазу гипокоагуляции, которая наблюдается в терминальном периоде синдрома, отмечаются признаки недостаточности коагуляции – удлинение времени свертываемости и рекальцификации, уменьшение степени тромботеста, факторов протромбинового комплекса и уровня фибриногена.

В соответствии с тяжестью почечной недостаточности выявляют повышение содержания остаточного азота, мочевины и креатинина крови.

Опорно-диагностическими симптомами при постановке диагноза ГУС являются:

1. Анемия со снижением гемоглобина и гематокрита.

2. Фрагментоцитоз – обнаружение фрагментированных эритроцитов.

3. Отрицательная реакция Кумбса.

4. Тромбоцитопения.

5. Наличие в крови свободного гемоглобина, повышение билирубина за счет непрямой фракции.

6. Олигоанурия с лабораторными проявлениями уремии.

Лечение

Лечение ГУС зависит от периода заболевания и тяжести поражения почек. Всем больным сразу же проводится катетеризация мочевого пузыря с почасовым учетом отделяемой мочи.

Антибактериальную терапию осуществляют антибиотиками широкого спектра действия не обладающими нефротоксическими свойствами (цефалоспорины). Глюкокортикостероидные гормоны не показаны, т.к. они усиливают гиперкоагуляцию и блокируют очистительную функцию ретикулоэндотелиальной системы.

При нарастании отека мозга возможно применение дексаметазона из расчета 1 мг/кг/сутки.

Патогенетически обоснованной является антикоагулянтная и фибринолитическая терапия. Показано назначение гепарина из расчета 15 ЕД/кг/час под контролем времени свертывания по Ли-Уайту (каждые 6 часов). При удлинении времени свертывания свыше 20 мин дозу гепарина снижают до 5-10 ЕД/кг/час. Введение гепарина продолжают в течение 2-3 дней. Одновременно назначают дипиридамол (курантил) из расчета 1 мг/кг/сутки в/в в 2 приема. При снижении гемоглобина ниже 70 г/л показано переливание отмытых эритроцитов. Прирост мочевины свыше 6,6 ммоль/л является показанием к экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ).

В полиурическую фазу необходимо корригировать потери воды и электролитов (натрия и калия).

Своевременная диагностика синдрома и правильно начатая терапия позволяют значительно снизить летальность больных ГУС. Прогностически неблагоприятными признаками можно считать стойкую неврологическую симптоматику, отсутствие положительной динамики после 2-3 сеансов гемодиализа (прогрессивное нарастание креатинина и калия в сыворотке крови).

СИНДРОМ РЕЯ

Впервые синдром описан австралийским патологоанатомом Р.Рейе в 1963 г., который в своей работе сообщил о 21 случае заболевания детей, сопровождающихся энцефалопатией и жировой дегенерацией печени. Несмотря на многочисленные исследования, этиология заболевания не установлена, хотя предположительно ключевую роль в нем играет поражение митохондрий. В литературе обсуждаются 3 основные гипотезы развития болезни: вирусная, токсическая и гипотеза врожденных дефектов метаболизма.

Синдром Рея является заболеванием детского возраста: 56% случаев приходится на детей от 5 до 14 лет, 36% - до 4 лет и только в 8% составляют дети старше 14 лет. Половой предрасположенности к заболеванию не отмечено.

В 95% случаев развитию синдрома предшествует инфекционное заболевание, чаще всего респираторные вирусные инфекции, ветряная оспа, инфекционные гастроэнтериты и др.

Патогенез

Центральная роль в развитии синдрома принадлежит поражению митохондрий. Это предположение базируется на следующих фактах: 1) снижение активности всех митохондриальных ферментов; 2) блокирование синтеза мочевины, гликонеогенеза и окисления жирных кислот (у каждого из перечисленных процессов какой-то этап протекает в митхондриях); 3) изменение ультраструктуры митохондрий в печени, нервных клетках и мышечной ткани больных синдромом Рея.

 

При синдроме обнаруживают снижение активности всех митохондриальных ферментов (табл. 8), при этом цитоплазматические ферменты имеют нормальную активность.

Имеются данные, показывающие высокую корреляцию развития синдрома с приемом салицилатов (аспирина) и тетрациклинов. Эта связь подтверждается снижением числа случаев возникновения синдрома с сокращением применения салициловой кислоты и ее производных в лечении детей.

В настоящее время Американская академия педиатрии и Управление медицинской службы США не рекомендуют применение ацетилсалициловой кислоты у детей до 12 летнего возраста.

 

 

Таблица 8

Митохондриальные печеночные ферменты, имеющие низкую

активность при синдроме Рея.

Изучаемый фермент	Низкая активность
Орнитинтранскарбамилаза Карбамилфосфатсинтетаза Пируватдегидрогеназа Цитохромоксидаза Глутоматдегидрогеназа Моноаминоксидаза	+ + + + + +

 

 

Среди причин поражения митонхондриального аппарата обсуждается повреждающее действие некоторых токсических веществ (афлатоксина-В грибов Aspergillus flavus, гербицидов, интоксицидов), широко применяющихся в быту, промышленности, сельском хозяйстве. Уместно провести параллель между ухудшающейся экологической обстановкой и ростом заболеваемости синдромом Рея в последние годы. Широко обсуждается генетическая природа страдания.

У всех детей, умерших от синдрома, отмечают отек головного мозга, при этом мелкие сосуды как правило не изменены, что позволяет исключить вазогенную природу отека. Считается, что его причиной является гипераммониемия, при этом уровень повышения аммиака в крови коррелирует с тяжестью заболевания и частотой летального исхода.

Для больных характерно увеличение и жировое перерождение печени. В гепатоцитах обнаруживаются капельки жира, уменьшение содержания гликогена и отсутствие признаков воспаления и некроза. Отложение жира обнаруживается и в других органах, в том числе почках, сердце, скелетной мускулатуре. При электронной микроскопии в печени выявляются набухание митохондрий, исчезновение интрамитохондриальных плотных телец и сохранение интактных митохондриальных мембран. Данные изменения отличают синдром Рея от других заболеваний, таких как интоксикация салицилатами, дефицит ферментов мочевинного цикла, которые могут имитировать его клиническое течение, но структура митохондрий при этом остается нормальной.

Клиника

Развитию синдрома предшествует продромальная стадия, длящаяся в течение нескольких дней (от 3 до 8) и проявляющаяся в виде ОКИ, ОРВИ или другого инфекционного заболевания.