При хронической болезни почек»

Предисловие к редакции 2014 года

Со времени выхода предыдущих рекомендаций в 2006 году прошел немалый срок. Появление рекомендаций фактически совпало с введением программы ДЛО, сделавшей доступными препараты ЭПО и в/в железа в большинстве регионов нашей страны. Это позитивно сказалось на практике коррекции нефрогенной анемии в РФ, так, число больных с целевыми значениями уровня гемоглобина возросло более чем вдвое, а во многих регионах коррекцию анемии стали проводить еще на преддиализных стадиях ХБП. Наряду с этим, в последние годы завершены и опубликованы большие контролируемые исследования, существенно повлиявшие на практику коррекции анемии, вошли в клиническую практику новые эритропоэз-стимулрующие лекарственные средства пролонгированного действия, биосимиляры эпоэтинов, опубликованы международные рекомендации экспертов по лечению почечной анемии KDIGO. Такой объем новых данных требует переосмысления отдельных положений рекомендаций, чему и посвящена их новая редакция.

 

Раздел 1. Распространенность анемии почечного генеза. Актуальность и клиническая значимость проблемы.

Нефрогенная анемия закономерно осложняет течение хронической почечной недостаточности, и обычно наблюдается при снижении клиренса креатинина до 40-60 мл/мин, но иногда и на более ранних стадиях заболевания, например при диабетической нефропатии (ДН).

Анемия при ХБП носит характер гипорегенераторной, нормохромной и нормоцитарной, со сниженным числом ретикулоцитов и особенно выражена к началу заместительной почечной терапии (ЗПТ) и у пациентов на диализе. Анемия почечного генеза широко распространена при всех видах ЗПТ, однако наибольшее число больных с анемией наблюдается на программном гемодиализе: при отсутствии лечения уровень гемоглобина менее 10 г/дл обычно наблюдается более чем у 90% больных. Несмотря на ее множественный генез, решающий вклад в патогенез нефрогенной анемии вносит дефицит выработки эндогенного эритропоэтина (ЭПО) в почках. В доэритропоэтиновую эпоху адекватная коррекция анемии у больных на диализе была трудноразрешимой задачей и решалась главным образом при помощи гемотрансфузий, что повышало риск немедленных трансфузионных реакций, передачи вирусных инфекций, перегрузки железом, сенсибилизации. Разработка и внедрение в клиническую практику препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (чрЭПО) не только революционным образом повлияла на лечение анемии, но и в целом изменило представление об адекватности заместительной почечной терапии. Как показали результаты контролируемых, рандомизированных исследований, выполненных в полном соответствии с принципами доказательной медицины, лечение нефрогенной анемии непосредственно снижает заболеваемость и смертность больных с ХБП, главным образом за счет сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. К другим позитивным результатам коррекции анемии можно отнести улучшение качества жизни, повышение работоспособности, увеличения переносимости физических нагрузок, улучшение когнитивной и половой функций. Следовательно, анемия является потенциально изменяемым фактором риска заболеваемости и смертности больных на ЗПТ. Ее своевременная коррекция до рекомендуемых целевых значений является необходимым условием медицинской и социальной реабилитации больных на ЗПТ и повышает эффективность лечения в целом.

В последние годы все большее внимание уделяется профилактике и коррекции анемии на ранних стадиях в структуре рено- и кардиопротекции у больных с ХБП. У значительного числа больных к началу заместительной почечной терапии анемия весьма выражена. Возможно, что коррекция анемии может способствовать и уменьшению темпов прогрессирования ХБП. Поэтому коррекцию анемии можно рассматривать как важную часть программы ренопротективной терапии для снижения риска смерти этой категории пациентов как до, так и после начала ЗПТ.

Распространенность и выраженность анемии на ЗПТ в России значительно превышает аналогичные показатели развитых стран мира. Так, по данным ESAM более половины больных в Западной Европе (53%) достигли целевого уровня гемоглобина (>11 г/дл). Существенный прогресс был достигнут в коррекции анемии и в России. Если в 2005г. больных с целевым уровнем гемоглобина по данным Регистра РДО было не более 20%, то к 2010 году их число возросло до 50%. Существенно снизилось число пациентов с недопустимо низкими значениями гемоглобина (менее 9 г/дл). Однако, все еще наблюдаются существенные различия в результатах лечения анемии в различных регионах нашей страны, которые не всегда можно объяснить нехваткой препаратов для лечения анемии или недостаточной технической оснащенностью диализных отделений. Следовательно, проблема коррекции анемии на ЗПТ в нашей стране остается актуальной и имеет высокую клиническую значимость.

Создание и внедрение в клиническую практику рекомендаций по лечению анемии благоприятным образом сказалось на результатах лечения анемии. Так, по данным исследования ESAM II, после внедрения Европейских рекомендаций EBPG число больных, достигших целевого уровня гемоглобина, возросло с 53 до 67 %. Несмотря на наличие международных рекомендаций, многие страны создают национальные рекомендации, с учетом особенностей системы здравоохранения каждой страны и состава пациентов. В нашей стране создание национальных рекомендаций стало особенно актуальным после включения ряда препаратов ЭПО и железа в Перечень лекарственных препаратов для обеспечения льготных категорий больных, что впервые создало предпосылки для возможности коррекции почечной анемии на всей территории России. В основу Российских национальных рекомендаций 2006 г. легли данные Российских исследований, международные рекомендации REBPG, ОРТА, рекомендации NKF - K/DOQI, разработанные на основе опубликованных результатов клинических исследований, выполненных с позиций доказательной медицины. За этот период завершены и опубликованы крупные международные контролируемые исследования, в большинстве которых принимали участие и Российские центры, опубликованы международные рекомендации экспертов KDIGO, а также позиция и комментарии к ним различных международных и национальных нефрологических обществ и ассоциаций. С учетом существенного различия состава больных, их демографических и клинических характеристик, а также особенностей системы здравоохранения, рабочая группа считает необходимым создание обновленных Российских национальных рекомендаций в редакции 2013года.

Или

o необходимо повысить уровень гемоглобина и

o % насыщения трансферрина <25% и уровень ферритина <200 мкг/л у пациентов с ХБП 2-5 еще не на диализе, и <30% и <300 у диализных ХБП 5Д, соответственно.

· Проводя терапию железом, не следует намеренно превышать лимиты % насыщения трансферрина >30% и уровень ферритина >500 мкг/л

· Не следует вводить препараты железа больным с активными генерализованными инфекциями

 

Дефицит железа наиболее характерен для больных на гемодиализе и развивается практически у всех пациентов, не получающих в течение длительного времени препаратов железа. Важнейшей причиной развития его дефицита на программном гемодиализе являются потери крови, составляющие 3- 4 л в год, что эквивалентно 2 г железа. Потенциальные потери крови включают остатки крови в экстракорпоральном контуре (диализатор, магистрали), кровопотери из мест пункции, рутинные лабораторные исследования, потери крови при использование катетеров, и наконец, скрытые кровопотери из желудочно-кишечного тракта. Пациентам, начинающим гемодиализ с низким уровнем гемоглобина, следует с особой тщательностью подбирать дозу гепарина для обеспечения необходимой антикоагуляции. С целью компенсации неизбежных кровопотерь у подавляющего большинства пациентов, находящихся на гемодиализе, внутривенное введение препаратов железа является обязательной мерой профилактики дефицита железа. Пероральные формы препаратов железа часто бывают неэффективны вследствие низкой биодоступности и сниженной кишечной абсорбции. У молодых женщин потребность в железе выше, чем у мужчин. Оценку запасов железа в организме следует провести еще до начала терапии ССЭ и далее не реже 1 раза в 3 месяца определять сывороточную концентрацию ферритина, процент насыщения трансферрина и число гипохромных эритроцитов (в норме < 2,5 %). Последние два показателя отражают развитие функционального дефицита железа. При выявлении абсолютного дефицита железа общепризнанной тактикой является введение в/в 1000 мг железа за 6-10 недель. Обычно вводят по 100 мг железа 1-2 раза в неделю до достижения целевого гемоглобина. Далее поддерживающие дозы железа вводятся 1 раз в 2-4 недели под обязательным лабораторным контролем. Конкретные дозы и кратность введения препаратов в/в железа (например, 100 мг 1 раз в нед или 50 мг 2 раза в нед) остаются на усмотрение врачей, наблюдающих конкретного больного, так как до настоящего времени недостаточно данных, которые бы доказали преимущество того или иного режима введения препаратов железа (имея в виду дозы и интервалы между введениями). Следует иметь ввиду, что для повышения уровня Hb на 1 г/дл необходимо не менее 150 мг железа.

Стратегия лечения внутривенными препаратами железа зависит от доступности конкретных препаратов железа в различных странах. В таблице представлены препараты для внутривенного введения и звездочками (*) обозначены препараты, разрешенные к применению в России.

Таблица. Препараты железа для внутривенного применения

Препараты железа	Конц. Железа (мг/мл)	Сод. ампулы (Мл)	Макс. доза (мг)	Время введения макс. дозы (час)	Тестовая доза
Железа сахарат: венофер*					_
ликфер*			(7 мг/кг)	3,5	+
аргефер*			(7 мг/кг)	3,5	+
Железа III гидроксид полимальтозного комплекса (феринжект)*		2-10	(15 мг/кг)	0,25 (15 мин)	_
Низкомолекулярный декстран железа (космофер)*			>1000/до 3г (20мг/кг)	4-6	+
Наночастицы оксида железа, покрытые полусинтетическим углеводом (ферумокситол)			(7 мг/кг)	~ 20 сек	_
Комплекс железо-изомальтозид (монофер)*		1-10	>1000 (20мг/кг)		_

 

Перечисленные препараты имеют практически одинаковую эффективность в восполнении запасов железа и низкую токсичность. Поэтому при выборе препарата следует ориентироваться на возможность введения полной расчетной дозы, риск развития аллергических реакций, стоимость препаратов и др. Применение венофера (железа III гидроксид сахарозного комплекса) одобрено как Европейскими, так и национальными рекомендациями по лечению анемии у больных с ХБП. Препараты высокомолекулярного железа декстрана имеют значительно большую частоту аллергических реакций по сравнению с венофером. Описаны случаи смерти больных от анафилактических реакций на введение железа III гидроксид декстрана, обусловленных антителами к декстрану. Космофер – низкомолекулярный декстран железа – лишен «аллергических» недостатков своего предшественника и мало токсичен, что позволяет вводить большие дозы (до 1000 мг) железа, что иногда требуется для быстрой коррекции железодефицита. Глюконат железа (ферлецит) характеризуется нестабильной связью железа с глюконатом, вследствие чего возможно прямое токсическое действие железа в местах его депонирования (гепатонекрозы). В последнее время зарегистрированы как новые препараты железа для внутривенного введения – феринжект (карбонильный комплекс железа), позволяющий вводить одномоментно до 1000 мг элементарного железа, так и новые лекарственные формы венофер, ликфер с содержанием 40 мг железа в 1 мл, что позволяет использовать их для поддерживающей терапии. Монофер, благодаря низкой молекулярной массе (100 кДа) и линейному строению не индуцирует образование антител, его введение не сопровождается высвобождением токсического свободного железа, позволяя без тестовой дозы вводить большие дозы препарата (>1,5 г).

Доза и способ введения ССЭ.

Лечение анемии обычно проводят в два этапа: фазу коррекции, в ходе которой необходимо достичь нижней границы целевого уровня гемоглобина не более чем за 4 мес, и следующей за ней фазы поддерживающей терапии. В фазу коррекции применяют так называемые стартовые дозы рчЭПО, которые обычно на 30% (20-50%) выше поддерживающих доз. Диапазон стартовых доз в нашей стране при п/к введении обычно составляет 50 – 100 ед/кг веса в неделю или в среднем 6000 ед/нед на 1 пациента. Внутривенно препараты ЭПО вводят 3 раза в неделю. При подкожном введении частота введения эпоэтина альфа или бета может быть снижена до одного или двух раз в неделю. Доза ЭПО должна титроваться в соответствие с уровнем гемоглобина. Мониторирование содержания гемоглобина в начальной фазе лечения следует проводить каждые 2 нед, в поддерживающей – 1 раз в мес. На начальном этапе терапии следует поддерживать скорость повышения концентрации гемоглобина 1-2 г/дл в месяц. Изменение уровня гемоглобина менее чем на 1 г/дл или более чем на 2 г/л указывает на необходимость поэтапной еженедельной коррекции дозы ЭПО на 25% в большую или меньшую сторону. Скорость увеличения концентрации Hb >2 г/дл в месяц нежелательна. В этом случае необходимо снижение общей недельной дозы ССЭ на 25-50%. В фазе поддерживающей терапии при стабилизации уровня гемоглобина его концентрацию следует определять каждый месяц; у пациентов с ХБП, не получающих диализ, вероятно, возможно и более редкое измерение уровня гемоглобина. Колебания концентрации Hb >1 г/дл указывают на необходимость поэтапной коррекции дозы на 25% в большую или меньшую сторону и (или) изменения кратности введения соответственно типу ССЭ.

Подкожный способ введения рчЭПО предпочтителен, так как позволяет использовать меньшие дозы препарата рчЭПО и снизить стоимость лечения. Средняя недельная доза вводимого подкожно рчЭПО, необходимая в период поддерживающей терапии, примерно на 30% меньше дозы при внутривенном способе введения. Фармакокинетические исследования подтверждают, что при подкожном введении период полувыведения рчЭПО (эпоэтина альфа и эпоэтина бета) значительно удлиняется. Пациентам с ХБП, не получающим ГД, а также больным на ПАПД и после трансплантации почки, ЭПО рекомендуют вводить подкожно.

Список зарегистрированных в России средств, стимулирующих эритропоэз (ССЭ) короткого (эпоэтины альфа и бета), промежуточного (ДА) и длительного действия (метоксиполиэтилен гликоль-эпоэтин бета) представлен в Табл.6-2.

Таблица. Зарегистрированные в России препараты рчЭПО и другие ССЭ

Непатентованное название	Торговое название	Фирма и страна изготовитель
Эпоэтин альфа	Эпрекс	Силаг АГ, Швейцария
Эпоэтин альфа	Эпокрин	ГНИИ ОЧБ, Россия
Эпоэтин альфа	Аэприн	МР Фарма С.А, Аргентина
Эпоэтин альфа	Эпокомб	Био Сидус С.А., Аргентина
Эпоэтин альфа	Эральфон	ФармФирма «Сотекс»
Эпоэтин альфа	Бинокрит	Сандоз ГмбХ - Австрия
Эпоэтин бета	Рекормон	Ф. Хоффман Ля Рош Лтд., Швейцария
Эпоэтин бета	Веро-Эпоэтин	Лэнс-Фарм ООО, Россия
Эпоэтин бета	Эпостим	OOO "ФАРМАПАРК", Россия
Эпоэтин бета	Эритропоэтин	Медико-технологический холдинг "МТХ" ЗАО, Россия
Эпоэтин бета	Эритростим	ФГУП "НПО "Микроген" МЗ РФ Россия
Дарбэпоэтин альфа	Аранесп	Амджен Мэньюфэкчуринг Лимитед, Пуэрто-Рико
Метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета	Мирцера	Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария

 

В ближайшие годы количество бионалогов (синоним - биосимиляров) эпоэтинов альфа и бета будет увеличиваться в связи с истечением срока патентной защиты оригинальных препаратов. Наряду с отдельными преимуществами появления биоаналогов (низкая цена, доступность), особого внимания заслуживают вопросы безопасности их применения, поскольку биотехнологичные препараты крайне сложно воспроизвести полностью биоэквивалентными. Неизбежные различия в технологии их производства, малейшие нарушения в логистике (транспортировка, хранение) могут изменить иммуногенность препаратов рчЭПО, что чревато развитием серьезных побочных эффектов и осложнений, в том числе истинной красноклеточной аплазии костного мозга (PRCA). Например в Тайланде из 26 511 пациентов, получавших по данным регистра за 2008 г. препараты рчЭПО, у 78% больных применялись биоаналоги производства Аргентины, Китая, Южной Кореи и Индии. Внезапная утрата эффективности рчЭПО в течение года развилась у 30 пациентов, и все они получали подкожно биоаналоги. Из этих 30 пациентов в 23 случаях выявлены перекрестные аутоантитела к эндогенному ЭПО и синдром PRCA по данным биопсии костного мозга (Praditpornsilpa K., et al, 2011). Не случайно, что в странах Евросоюза с 2006 года все биоаналоги ЭПО должны проходить полный цикл клинических испытаний перед своей регистрацией, включая фармакокинетические исследования на добровольцах и как минимум 2 КРИ отдельно с внутривенным и подкожным путями введения продолжительностью 6 месяцев и последующим анализом данных по иммуногенности в течение 12 мес. Первым препаратом, прошедшим полный цикл таких исследований и получившим одобрение EMEA в Европе, стал препарат эпоэтина альфа бинокрит.

Таблица. Фармакокинетика различных эритропоэз-стимулирующих препаратов

(По Dougherty et al, 2004; Halstenson et al, 1991; Macdougall et al 1999, 2005, 2006).

Препарат	Популяция	Средний (±SE) период полувыведения, ч
внутривенно	подкожно
Эпоэтин альфа	Здоровые лица	6,8±0,6	19,4±2,5
Эпоэтин бета	Здоровые лица	8,8±0,5	24,2±2,6
Дарбэпоэтин альфа	Диализные пациенты	25,3±2,2	48,8±5,2
Мирцера	Пациенты с ХБП*	–	69,6 (29,8)**
Здоровые лица	133,0±9,8	137,0±21,9
Диализные пациенты	134,0±19,0	139,0±20,0

* Пациенты с ХБП не на диализе; **Среднее (SD).

 

Гемотрансфузии.

Трансфузии эритроцитарной массы как метод лечения почечной анемии стабильным пациентам даже при низком уровне гемоглобина не показаны. Помимо рисков, связанных с потенциальным заражением парентеральными вирусными инфекциями, анафилактическими и аллергическими реакциями, гемотрансфузии иммунизируют больных и ухудшают результаты трансплантации почки. К тому же, по мере постарения населения, обеспечение донорской кровью и ее компонентами будет снижаться, а потребности в их переливании возрастать. По мнению рабочей группы, попустимо переливать кровь только больным с клиническими сиптомами гипоксии, как правило обусловленной кровопотерей при резком снижении уровня гемоглобина (ниже 80 г/л). Трансфузии никогда не должны использоваться без последующего обследования для выявления кровотечения и его источника. В настоящее время нет данных, что более либеральная стратегия и более переливание крови может улучшить исходы у больных с ХБП.

Рекомендация:

· Рекомендовано придерживаться крайне консервативной тактики в отношении гемотрансфузий пациентам с ХБП.

· Гемотрансфузии пациентам с ХБП должны применяться только в случаях прямых показаний: снижении уровня гемоглобина ниже 7 г/дл или 8 г/дл после хирургических операций при наличии четких симптомов связанных с анемией, при резистентности к терапии ССЭ или высоких рисках терапии ССЭ.

· Гемотрансфузии у больных с ХБП могут рассматриваться в качестве метода лечения хронической анемии при неэффективности ССЭ при гемоглобинопатиях, парциальной красноклеточной аплазии костного мозга, гемобластозах.
Литература

1. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек. Анемия 2006; №3: 3–19.
2. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А.. О состоянии заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2009 гг (Отчет по данным регистра Российского диализного общества). Нефрология и диализ, 2011.-N 3.-С.152-365.
3. Оптимальное лечение нефрогенной анемии. Повышение эффективности и рациональности лечения анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе и получающих парентеральные препараты эпоэтина (ОРТА). Редакторы W.H. Hoerl, Y. Vanrenterghem. Рабочая группа: B. Canaud, J. Mann, U. Teatini, C. Wanner, B. Wirkstroem: Анемия 2004; 2: С.21 -26.
4. Пересмотренные Европейские Рекомендации по оптимальной практике лечения анемии у пациентов с хронической почечной недостаточностью. REBPG for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure (пер. с англ.). Анемия, 3 2005: С.1-60.
5. Фишбейн С. и Паганини Э. П. Гематологические аномалии. В кн.: Руководство по диализу. Ред. Д. Даугирдас, П. Блейк, Т. Инг. 3 изд./Пер. с англ. под ред. А.Ю. Денисова и В. Ю. Шило. Тверь: Триада, 2003:528-546.
6. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, et al. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998;339:584-590
7. Drueke T.B., Locatelli F., Clyne N., et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006; 355(20): 2071-2084.
8. European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure Nephrol Dial Transplant 1999 14 [Suppl 5]: 5-32.
9. European Best Practice Guidelines: Hemodialysis Part 1, Section IV. Nephrol Dial Transplant 2002 17 [Suppl 7]: 45–62
10. Jacobs C, Frei D, Perkins AC. Results of the European Survey on Anaemia Management 2003 (ESAM 2003): current status of anaemia management in dialysis patients, factors affecting epoetin dosage and changes in anaemia management over the last 5 years. Nephrol Dial Transplant. 2005 May;20 Suppl 3:iii3-24.
11. Locatelli F, Pisoni RL, Akizawa T, Cruz JM, DeOreo PB, Lameire NH, Held PJ. Anemia management for hemodialysis patients: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) guidelines and Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) findings. Am J Kidney Dis. 2004 Nov;44(5 Suppl 2):27-33.
12. Locatelli F, Bárány P, Covic A, De Francisco A, Del Vecchio L, Goldsmith D, Hörl W, London G, Vanholder R, Van Biesen W; ERA-EDTA ERBP Advisory Board Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant. 2013 Jun;28(6):1346-59.
13. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. KI Suppl. 2012; Vol.2 Issue 4:279.
14. NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. National Kidney Foundation, 1997. Amer J Kidney Dis 1997; [4 Suppl 3]: S 192-240.
15. NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines for anemia of chronic kidney disease: update 2000. New-York, 2001, by the National Kidney Foundation, Inc
16. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrol Dial Transplant May 2004 19, [Suppl 2] ii 1-47.

17. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY, et al. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361:2019-2032

18. Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Eng J Med 2006;335:2085-2098

 

 

 

при хронической болезни почек»

«Утверждено»

18 декабря 2014 г.

Москва, 2014 год

Рабочая группа:

В.Ю. Шило – доцент кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова, к.м.н.

В.А. Добронравов - профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, зам. директора научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор

А.Ю. Земченков - заведующий отделением диализа СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», доцент кафедры внутренних болезней и нефрологии Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (СЗГМУ им. И.И.Мечникова), доцент кафедры нефрологии и диализа Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова (ПСПГМУ им. И.П.Павлова), к.м.н.

К.Я. Гуревич - профессор СПб Медицинской академии постдипломного образования, Медицинский директор Fresenius Medical Care, Россия, д. м.н., профессор

Л.В. Лысенко - профессор кафедры внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии МПФ ГБОУ ПВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор

В.М. Ермоленко - заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, д.м.н., профессор

А.В. Смирнов - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, директор научно-исследовательского института нефрологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор

Н.А. Томилина - зав.кафедрой нефрологии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова, зав. отделом нефрологических проблем трансплантации почки ФГБУ ««Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова», д.м.н. профессор

Н.Н. Хасабов - доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, кандидат медицинских наук

Е.М. Шилов - заведующий кафедрой нефрологии и гемодиализа Института профессионального образования (ИПО) ПМГМУ имени И.М. Сеченова, главный внештатный специалист нефролог Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор

Г.Д. Шостка – профес кафедры внутренних болезней и нефрологии Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова (СЗГМУ им. И.И.Мечникова), д.м.н., профессор.

 

Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.

Список используемых сокращений:

АТП – аллотрансплатация почки

ГД – гемодиализ

ГДФ – гемодиафильтрация

ДА – Дарбэпоэтин альфа

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ

РДО – Российское диализное общество

рчЭПО – рекомбинантный человеческий эритропоэтин

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СРБ – С- реактивный белок

ССЭ – средства стимулирующие эритропоэз

ХБП – хроническая болезнь почек

ACORD - Anemia Correction in Diabetes Study

CERA – Continious Erythropoetin Receptor Activator

DOPPS – Dialysis Outcome Practice Pattern Study (международное исследование по связи исходов лечения и практики диализа)

ESAM - European Survey Anemia Management (Европейское исследование лечения анемии)

EBPG - European Best Practice Guidelines (Европейские рекомендации по оптимальной практике)

ERA-EDTA - European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (Европейская почечная – Европейская ассоциация диализа и трнсплантации)

IRIDIEM - Individualized Risk-profiling In Diabetes Mellitus Study.

KDIGO – Kidney Disease – Improve Global Outcome – рекомендации по улучшению глобальных исходов при болезни почек.

Hb – hemoglobin (гемоглобин)

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease (исследование по модификации диеты при болезни почек)

NKF-K/DOQI – National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Инициатива Национального почечного фонда США по улучшению исходов лечения при болезни почек)

OPTA – Optimal Treatment of Anemia (рекомендации по оптимальному лечению анемии)

REBPG - European Best Practice Guidelines (пересмотренные Европейские рекомендации по оптимальной практике)

TREAT - Trial to reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy.

Предисловие к редакции 2014 года

Со времени выхода предыдущих рекомендаций в 2006 году прошел немалый срок. Появление рекомендаций фактически совпало с введением программы ДЛО, сделавшей доступными препараты ЭПО и в/в железа в большинстве регионов нашей страны. Это позитивно сказалось на практике коррекции нефрогенной анемии в РФ, так, число больных с целевыми значениями уровня гемоглобина возросло более чем вдвое, а во многих регионах коррекцию анемии стали проводить еще на преддиализных стадиях ХБП. Наряду с этим, в последние годы завершены и опубликованы большие контролируемые исследования, существенно повлиявшие на практику коррекции анемии, вошли в клиническую практику новые эритропоэз-стимулрующие лекарственные средства пролонгированного действия, биосимиляры эпоэтинов, опубликованы международные рекомендации экспертов по лечению почечной анемии KDIGO. Такой объем новых данных требует переосмысления отдельных положений рекомендаций, чему и посвящена их новая редакция.

 

Раздел 1. Распространенность анемии почечного генеза. Актуальность и клиническая значимость проблемы.

Нефрогенная анемия закономерно осложняет течение хронической почечной недостаточности, и обычно наблюдается при снижении клиренса креатинина до 40-60 мл/мин, но иногда и на более ранних стадиях заболевания, например при диабетической нефропатии (ДН).

Анемия при ХБП носит характер гипорегенераторной, нормохромной и нормоцитарной, со сниженным числом ретикулоцитов и особенно выражена к началу заместительной почечной терапии (ЗПТ) и у пациентов на диализе. Анемия почечного генеза широко распространена при всех видах ЗПТ, однако наибольшее число больных с анемией наблюдается на программном гемодиализе: при отсутствии лечения уровень гемоглобина менее 10 г/дл обычно наблюдается более чем у 90% больных. Несмотря на ее множественный генез, решающий вклад в патогенез нефрогенной анемии вносит дефицит выработки эндогенного эритропоэтина (ЭПО) в почках. В доэритропоэтиновую эпоху адекватная коррекция анемии у больных на диализе была трудноразрешимой задачей и решалась главным образом при помощи гемотрансфузий, что повышало риск немедленных трансфузионных реакций, передачи вирусных инфекций, перегрузки железом, сенсибилизации. Разработка и внедрение в клиническую практику препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (чрЭПО) не только революционным образом повлияла на лечение анемии, но и в целом изменило представление об адекватности заместительной почечной терапии. Как показали результаты контролируемых, рандомизированных исследований, выполненных в полном соответствии с принципами доказательной медицины, лечение нефрогенной анемии непосредственно снижает заболеваемость и смертность больных с ХБП, главным образом за счет сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений. К другим позитивным результатам коррекции анемии можно отнести улучшение качества жизни, повышение работоспособности, увеличения переносимости физических нагрузок, улучшение когнитивной и половой функций. Следовательно, анемия является потенциально изменяемым фактором риска заболеваемости и смертности больных на ЗПТ. Ее своевременная коррекция до рекомендуемых целевых значений является необходимым условием медицинской и социальной реабилитации больных на ЗПТ и повышает эффективность лечения в целом.

В последние годы все большее внимание уделяется профилактике и коррекции анемии на ранних стадиях в структуре рено- и кардиопротекции у больных с ХБП. У значительного числа больных к началу заместительной почечной терапии анемия весьма выражена. Возможно, что коррекция анемии может способствовать и уменьшению темпов прогрессирования ХБП. Поэтому коррекцию анемии можно рассматривать как важную часть программы ренопротективной терапии для снижения риска смерти этой категории пациентов как до, так и после начала ЗПТ.

Распространенность и выраженность анемии на ЗПТ в России значительно превышает аналогичные показатели развитых стран мира. Так, по данным ESAM более половины больных в Западной Европе (53%) достигли целевого уровня гемоглобина (>11 г/дл). Существенный прогресс был достигнут в коррекции анемии и в России. Если в 2005г. больных с целевым уровнем гемоглобина по данным Регистра РДО было не более 20%, то к 2010 году их число возросло до 50%. Существенно снизилось число пациентов с недопустимо низкими значениями гемоглобина (менее 9 г/дл). Однако, все еще наблюдаются существенные различия в результатах лечения анемии в различных регионах нашей страны, которые не всегда можно объяснить нехваткой препаратов для лечения анемии или недостаточной технической оснащенностью диализных отделений. Следовательно, проблема коррекции анемии на ЗПТ в нашей стране остается актуальной и имеет высокую клиническую значимость.

Создание и внедрение в клиническую практику рекомендаций по лечению анемии благоприятным образом сказалось на результатах лечения анемии. Так, по данным исследования ESAM II, после внедрения Европейских рекомендаций EBPG число больных, достигших целевого уровня гемоглобина, возросло с 53 до 67 %. Несмотря на наличие международных рекомендаций, многие страны создают национальные рекомендации, с учетом особенностей системы здравоохранения каждой страны и состава пациентов. В нашей стране создание национальных рекомендаций стало особенно актуальным после включения ряда препаратов ЭПО и железа в Перечень лекарственных препаратов для обеспечения льготных категорий больных, что впервые создало предпосылки для возможности коррекции почечной анемии на всей территории России. В основу Российских национальных рекомендаций 2006 г. легли данные Российских исследований, международные рекомендации REBPG, ОРТА, рекомендации NKF - K/DOQI, разработанные на основе опубликованных результатов клинических исследований, выполненных с позиций доказательной медицины. За этот период завершены и опубликованы крупные международные контролируемые исследования, в большинстве которых принимали участие и Российские центры, опубликованы международные рекомендации экспертов KDIGO, а также позиция и комментарии к ним различных международных и национальных нефрологических обществ и ассоциаций. С учетом существенного различия состава больных, их демографических и клинических характеристик, а также особенностей системы здравоохранения, рабочая группа считает необходимым создание обновленных Российских национальных рекомендаций в редакции 2013года.