Как определить величину кровопотери

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Это метод коррекции нарушения гомеостаза и управления функциями организма посредством направленного изменения свойств, состава, объема циркулирующей крови внутрисосудистым введением трансфузионных сред, трансфузиологическими операциями экстракорпоральной гемокоррекции, гипербарической оксигенации, искусственного кровообращения, фотогемотерапии, непрямого электрохимического воздействия.

Проблемы трансфузионной терапии, обусловленны в основном переливанием крови и ее компонентов:

1. Дефицит полноценных донорских кадров.

2. Высокая вероятность:

· сенсибилизации,

· инфицирования пациентов донорской кровью даже при адекватном подборе и обследовании как доноров, так и крови, ее компонентов и препаратов.

Пути решения проблем:

1. Снижение потребности в донорской крови, ее компонентах (применение метода аутогемотрансфузии).

2. Применение стандартов сбережения крови в хирургии.

3. Разработка и применение новых кровезаменителей, в т. ч. переносчиков О2.

4. Работа с донорами:

· переход на безвозмездное донорство, донорство среди родственников, донорство плазмы;

· введение передовых технологий приготовления компонентов и препаратов крови.

 

Эффективность трансфузионной терапии зависит от:

1. Применения стандартов оказания трансфузиологической помощи;

2. Соблюдения медперсоналом алгоритма действий, направленного на безопасность трансфузий.

 

Стандарты:

1. Показания к трансфузионной терапии (трансфузионная терапия назначается тогда, когда патологическое состояние можно изменить воздействием на свойства, состав, объем циркулирующей крови). Показания определяются по патогенетическому принципу:

· гиповолемия;

· гиперволемия;

· дефицит форменных элементов крови (анемия, тромбо-, лейкопения);

· нарушения иммунитета(депрессия или избыточность);

· нарушения гомеостаза (дефицит плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов);

· нарушения обменных процессов (водного, электролитного, аминокислотного, липидного, белкового);

· нарушения кислотно – основного состояния (ацидоз - алкалоз);

· нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции;

· обеспечение частичного или полного парэнтерального питания;

· нарушение регенераторных процессов в тканях;

· стимулирующий эффект трансфузионной терапии;

· обеспечение искусственного кровообращения, регионарная перфузия, общая перфузия.

2. Программа трансфузионной терапии.

Для осущесвления программы необходимо:

· определить показания к трансфузионной терапии;

· выбрать трансфузионные среды и/или трансфузиологические операции (возможно сочетание средств и методов при нескольких показаниях);

· определить объем вводимых трансфузиологических операций, метод и способ введения трансфузионных сред.

3. принципы составления трансфузионных программ:

· необходимо учитывать общий объем жидкости, допустимый к введению в организм;

· выбор трансфузионного средства осуществлять с учетом его концентрации, осмолярности плазмы больного, желательно иметь в наличии препараты комбинированного действия.

 

Правила взятия крови у экстренных доноров

 

1. Произвести эксфузию необходимого количества крови в емкость (флакон или гемакон).

2. Взять кровь в три пробирки:

1 – я для определения у донора группы крови и резус – принадлежности в лаборатории ЛПУ,

2 – я и 3 - я для исследования на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис, АЛаТ, реакцию Хеддельсона (см. «Инструкцию по освидетельствованию доноров»).

3. Флакон или гемакон с кровью маркировать, указав на этикетке: дату заготовки донорской крови, Ф. И. О. донора, Ф. И. О. врача, взявшего кровь, кол – во крови(соотношение консервирующего раствора и крови для «Глюгицира» - 1:4, для гемаконов фирмы «Baxter» и др. кол – во указано на этикетке)

О необходимости переливания больному крови от экстреных доноров необходимо сообщить врачу – трансфузиологу, зав. ОПК или ответственному за трансфузионную терапию в ЛПУ, а также родственникам больного или ему самому.

Примеры программ трансфузионной коррекции

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

ОЦК составляет 6 – 7 % от массы тела

Кровопотеря до 10 % ОЦК коррекции не требует.

Кровопотеря от 10 до20% ОЦК:

Общее возмещение должно составлять 25 – 30 мл/кг.

Задачи:

1. Восстановление объема крови растворами объемно – замещающего и реологического действия (коллоиды):

- реополиглюкин,

- волекам,

- полиоксидин,

- полифер и их аналоги: 10 – 20 мл/кг в/в капельно, 60 кап/мин.

2. Восполнение дефицита жидкости солевыми растворами:

- лактасол, дисоль и др. 10 – 15 мл/кг в/в, капельно, 60 кап/мин.

Кровопотеря до 30% ОЦК

Общее возмещение должно составлять 30 – 40 мл/кг

1. Восстановление объема циркулирующей крови растворами объемно – замещающего и реологического действия (коллоиды):

- реополиглюкин,

- рондекс,

- гелофузин,

- волекам и др. 10 мл/кг, в/в, капельно.

2. Восполнение дефицита форменных элементов крови (кислородно – транспортной функции крови):

- эритроцитарная масса до 5 суток со дня заготовки 5 – 10 мл/кг, в/в, капельно.

3. Восполнение дефицита жидкости солевыми растворами:

- лактасол,

- дисоль,

- 0,9% р – р хлорида натрия и др. – остальное до требуемого объема возмещения.

 

Кровопотеря до 40% ОЦК

Общий объем возмещения 40 – 50 мл/кг.

Задачи:

1. Восстановление объема циркулирующей крови растворами объемно – замещающего и реологического действия (коллоиды) 10 - 15 мл/кг, струйно в центральную вену.

НЕ применять декстраны (реополиглюкин, полиглюкин). Если нет других кровезаменителей (волекам, рондекс, гелофузин и др.), использовать 10% р – р альбумина или СЗП.

2. Восполнение дефицита форменных элементов крови и плазменных прокоагулянтов: эритроцитная масса, а при ее отсутствии цельная донорская кровь до 2 суток с момента заготовки (предпочтительнее до 2 часов) 10 – 20 мл/кг, в/в, струйно в центральную вену.

3. Восполнение дефицита жидкости солевыми растворами: любые базисные – остальной объем до требуемого возмещения.

 

Кровопотеря более 40% ОЦК

Общее возмещение должно составлять более 50 мл/кг.

Задачи: см. предыдущий пункт.

Соотношение трансфузионных сред:

- Свежезамороженная плазма и эритроцитсодержащие среды – 50% от объема всей трансфузионной терапии.

- солевые растворы – 30%

- коллоиды – 20%

Программа ведения:

1. Базисные солевые растворы (лактасол, ацесоль и др.) 500 мл в/в струйно со скоростью 100 мл/мин в центральную вену.

2. Коллоиды: НЕ декстраны

- 10 - 20% р – р альбумина,

- полиоксидин,

- гелофузин и др.

- СЗП.

3. Эритроцитная масса, а при ее отсутствии цельная донорская кровь – до 2 сасов с момента заготовки.

4. Концентрат тромбоцитов.

5. Солевые растворы – остальной объем.

Если АД снизилось ниже критического уровня в течение 10 – 15 мин, необходимо вывести его на безопасный уровень со скоростью введения 200 – 300 мл/мин, т.е. в 2 вены.

Гемодинамику необходимо нормализовать в течение 1 часа, затем скорость трансфузии снижается.

Необходимо предупредить цитратное действие трансфузионных сред:

- на каждые 500 мл крови ввести 5 мл 10% р–ра хлорида кальция,

- на 500 мл плазмы – 7 – 8 мл 10% р-ра хлорида кальция,

- 1000 мл эрмассы – 5 мл 10% р-ра хлорида кальция в/в, капельно.

После возмещения кровопотери трансфузионная терапия проводится в течение суток:

- солевые растворы + 5% р – р глюкозы в соотношении 1:1 20 мл/кг, в/в, капельно,

- форсированный диурез: лазикс 1 мл/кг в/в, струйно,2 раза в сутки.

 

Анемии

1. Острая анемия

Основным показанием к лечению анемии трансфузионными средами являются признаки гипоксии, которые обычно развиваются при показателях гемоглобина 80 г/л и ниже. Исключение составляют больные с заболеваниями сердечно – сосудистой системы, у которых эти явления могут развиваться при показателях Hb 100 г/л и ниже.

Выбор трансфузионной среды. Для лечения острой анемии препочтительнее эритроцитсодержащие трансфузионные среды ранних сроков заготовки: эритромасса до 5 суток хранения со дня заготовки.

Объем переливаемой трансфузионной среды рассчитывается по формуле:

Объем = (Ht должный – Ht больного) * масса тела больного (кг), или 1 мл/кг эритромассы для повышения Hb на 1 г/л.

2. Хронические анемии. Имеют различный генез, лечение патогенетическое, медикаментозное, коррекция трансфузионными средами при явлениях, угрожающих жизни больного (при выраженной гипоксии, Hb = 60 г/л и ниже).

Выбор трансфузионной среды:

Анемии железодефицитные, В12 – дефицитные: предпочтительнее эритромасса со сроком заготовки от 3 суток до 10 суток.

Анемии гипопластические: эритромасса со сроком заготовки до 3 суток, цельная донорская кровь до 1 суток.

Анемии гемолитические: аутоиммунные, аллоиммунные. Допустимо только применение отмытых эритроцитов по индивидуальному подбору. Наобходимый объем рассчитывается также, как при острой анемии. Путь введения: в/в, капельно, 60 кап/мин.

 

Тромбоцитопении

Основным показанием к терапии данного состояния является геморрагический синдром со снижением числа тромбоцитов менее, чем 50*109 /л.

Выбор трансфузионной среды: концентрат тромбоцитов.

Расчет количества: терапевтическая доза = 1 доза, приготовленная на КСПК на 10 кг массы больного или переливание 1 дозы концентрата тромбоцитов повышает уровень тромбоцитов на 5 -.10 *109 /л.

Оценка эффективности:

- уменьшение (исчезновение) проявлений геморрагического синдрома,

- возвращение лабораторных показателей к нормальным величинам.

Лейкопении

Основным показанием к терапии данного состояния является наличие инфекционного процесса у гематологических больных, не купирующегося традиционной терапией.

Выбор трансфузионной среды: концентрат лейкоцитов.

Рассчет количества: терапевтическая доза, приготовленная на КСПК на 10 кг массы больного.

Оценка эффективности: увеличение количества лейкоцитов.

ВНИМАНИЕ:

Длительная и массивная терапия концентратами лейкоцитов, тромбоцитов приводит к сенсибилизации больного тромбоцитарными и лейкоцитарными антигенами с возможной последующей резистентностью к ним или развитием аллергических реакций.

 

Пример программы интенсивной терапии гемотрансфузионного осложнения в период его развития

 

Вариант (фаза) осложнения	Средства лечения	Экстракорпо-ральные методы
Шок	Адреналин 1,0 мл, подкожно Преднизолон 90-120 мг, в/венно Промедол 20 мг, в/венно Раствор Рингера 800-1200 мл, в/венно, струйно Раствор NaHCO3 4% 200 мл, в/в, капельно, быстро СЗП 1200-1600 мл, в/венно, капельно,быстро Лазикс 2 мг/кг, в/венно Эуфилин (при стабильном АД)2,4%-10 мл через 3 часа Реополиглюкин (Волекам, Стабизол) 400-500 мл, в/в Гепарин 5000 ЕД (при отсутствии кровотечения!), в/в	Не применяются. По выведении из шока и массивном гемолизе – плазмаферез.
Острая почечная недоста-точность	Раствор NaHCO3 4% 200 мл, в/в, капельно, медленно повторно Лазикс 2 мг/кг, в/венно Гепарин 5000 ЕД (при отсутствии кровотечения!) в/в, через 4-6 часов под контролем коагулограммы Маннит 15% р-р 200 мл через 2 часа 2-3 раза Эуфилин (при стабильном АД)2,4% - 10 мл через 3 часа Раствор Рингера 400-800 мл, в/венно, медленно Альбумин 5% (лучше – 10%) до 600 (400) мл под контролем ЦВД	Плазмаферез. При отсутствии эффекта–диализ.

Примеры программ коррекции острой кровопотери

МАССА БОЛЬНОГО = 70 КГ ОЦК = М*0,6

Вариант № 1

 

Кровопо-теря в процен-тах	Кровопотеря в мл	ОЦК	Коррекция	Способ введения
Мл	Препараты
До 10 %	420 мл	4200 мл	-	Медикамен-тозного лече-ния не требует	-
До 20 %	840 мл	4200 мл	1800-2000	Полиглюкин 0,9% р-р нат-рия хлорида	В/в, капельно
До 30 %	1300 мл	4200 мл	2100-2800	Реополиглюкин 800 мл 0,9% р-р нат- рия хлорид 1000 мл Эр. масса (по показаниям)	В/в, капельно, 60 в 1 мин
До 40 %	1700 мл	4200 мл	3000-3500	0,9% р-р нат-рия хлорид 800 мл р-р Рингера 800 мл СЗП 1000 мл Эр. масса 800 мл	В/в, струйно, в централь-ную вену
Более 40%	Более 1700 мл	4200 мл	Более 3500	0,9% р-р нат-рия хлорида 500 мл Лактасол 1500 мл СЗП 1500 мл Кровь «теплая» 800 мл	В/в, струйно, в централь-ную вену

 

Вариант №2

	Степень тяжести
	I	II	III	IV
Объем кровопоте-ри (мл)	Менее 750	750 – 1500	1500 – 2000	Более 2000
Объем кровопоте-ри (% ОЦК)	Менее 15	15 – 30	30 – 40	Более 40
Пульс	Менее 100	Более 100	Более 120	Более 140
Артериаль-ное давле-ние (мм рт. ст.)	Норма	Норма	Снижено	Снижено
Пульсовое давление (мм рт. ст.)	Норма или повышено	Снижено	Снижено	Снижено
Частота дыхания	14 – 20	20 – 30	30 – 40	Более 40
Почасовой диурез (мл/час)	Более 30	20 – 30	5 – 15	Отсутствует
Состояние ЦНС	Легкое возбужде-ние	Выражен-ное возбуж-дение	Затормо-женность	Сопор, прекома
Трансфу-зионные среды	Кристал-лоиды	Кристал-лоиды	Кристал-лоиды, коллоиды, СЗП, эритроциты по показаниям	Кристал-лоиды, коллоиды, СЗП, эритроциты тромбоциты

Образец заявки,

НАПРАВЛЕНИЕ

КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА

В лабораторию ________________________________________________________

(наименование учреждения службы крови)

Отделение ____________________________________________________________________

Ф.И.О. больного ________________________ Возраст _______________________________

Группа крови, резус – принадлежность ____________________________________________

Диагноз __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Акушерский анамнез ___________________________________________________________

Трансфузионный анамнез _______________________________________________________

Трансфузионная среда __________________________________________________________

Количество __________________________________________________________________

Телефон _____________________________

Ф.И.О. врача ___________________ / _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

НАПРАВЛЕНИЕ

ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ И РЕЗУС – ПРИНАДЛЕЖНОСТИ

(В СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ)

В лабораторию ______________________________________________________________

(наименование учреждения службы крови)

Отделение ____________________________________________________________________

Ф.И.О. больного _________________________________ Возраст ______________________

Диагноз: _____________________________________________________________________

Группа крови по системе АВО:

Цоликлонами анти – А, анти – В _________________________________________________

Стандартными сыворотками АВО ________________________________________________

Стандартными эритроцитами АВО _______________________________________________

(указать серию и результат)

Ф.И.О. врача, проводившего исследования ________________________________________

 

Дата __________________________________ Подпись _______________________________

Телефон ________________

НАПРАВЛЕНИЕ

ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Это метод коррекции нарушения гомеостаза и управления функциями организма посредством направленного изменения свойств, состава, объема циркулирующей крови внутрисосудистым введением трансфузионных сред, трансфузиологическими операциями экстракорпоральной гемокоррекции, гипербарической оксигенации, искусственного кровообращения, фотогемотерапии, непрямого электрохимического воздействия.

Проблемы трансфузионной терапии, обусловленны в основном переливанием крови и ее компонентов:

1. Дефицит полноценных донорских кадров.

2. Высокая вероятность:

· сенсибилизации,

· инфицирования пациентов донорской кровью даже при адекватном подборе и обследовании как доноров, так и крови, ее компонентов и препаратов.

Пути решения проблем:

1. Снижение потребности в донорской крови, ее компонентах (применение метода аутогемотрансфузии).

2. Применение стандартов сбережения крови в хирургии.

3. Разработка и применение новых кровезаменителей, в т. ч. переносчиков О2.

4. Работа с донорами:

· переход на безвозмездное донорство, донорство среди родственников, донорство плазмы;

· введение передовых технологий приготовления компонентов и препаратов крови.

 

Эффективность трансфузионной терапии зависит от:

1. Применения стандартов оказания трансфузиологической помощи;

2. Соблюдения медперсоналом алгоритма действий, направленного на безопасность трансфузий.

 

Стандарты:

1. Показания к трансфузионной терапии (трансфузионная терапия назначается тогда, когда патологическое состояние можно изменить воздействием на свойства, состав, объем циркулирующей крови). Показания определяются по патогенетическому принципу:

· гиповолемия;

· гиперволемия;

· дефицит форменных элементов крови (анемия, тромбо-, лейкопения);

· нарушения иммунитета(депрессия или избыточность);

· нарушения гомеостаза (дефицит плазменных прокоагулянтов, тромбоцитов);

· нарушения обменных процессов (водного, электролитного, аминокислотного, липидного, белкового);

· нарушения кислотно – основного состояния (ацидоз - алкалоз);

· нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции;

· обеспечение частичного или полного парэнтерального питания;

· нарушение регенераторных процессов в тканях;

· стимулирующий эффект трансфузионной терапии;

· обеспечение искусственного кровообращения, регионарная перфузия, общая перфузия.

2. Программа трансфузионной терапии.

Для осущесвления программы необходимо:

· определить показания к трансфузионной терапии;

· выбрать трансфузионные среды и/или трансфузиологические операции (возможно сочетание средств и методов при нескольких показаниях);

· определить объем вводимых трансфузиологических операций, метод и способ введения трансфузионных сред.

3. принципы составления трансфузионных программ:

· необходимо учитывать общий объем жидкости, допустимый к введению в организм;

· выбор трансфузионного средства осуществлять с учетом его концентрации, осмолярности плазмы больного, желательно иметь в наличии препараты комбинированного действия.

 

Как определить величину кровопотери

А. Во время операции:

Весовой метод:

Объем кровопотери = 5/8 * М (М – масса салфеток в граммах).

По Ht (гематокриту): снижение на одну единицу (на 1 % 0,01) равно потере 50 мл эритроцитов.

Б. При случайной травме:

По шоковому индексу (ШИ): ШИ = пульс / Ад сист. Норма = 0,5. При его увеличении на 0,1 кровопотеря составляет 200 мл.

ШИ = 0,8 кровопотеря до 10 % ОЦК

ШИ = 1.0 ……………. до 20 % ОЦК

ШИ = 1,5 ……………. до 30 % ОЦК

ШИ = 2.0 ……………. до 40 % ОЦК

ШИ = 2,5 ……………. до 45 % ОЦК

ШИ > 2,5 ……………. > 45 % ОЦК

В. При медленной кровопотере (из ЖКТ) – по гематокриту:

Ht________________36_____32____28____24____20____16____12__

Объем (мл/кг)

Кровопотери_______12_____14____17____21____26____35____50__

Формула Мора:

Дефицит ОЦК = ОЦК должн. * (Ht должн. * Ht фактич. / Ht должн)

.

1. Правила трансфузионной терапии:

· При переливании донорской крови и ее компонентов всегда происходит сенсибилизация, поэтому оно должно проводиться по жизненным (абсолютным) показаниям – заместительная терапия.Гемокомпонентная терапия (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов) и препараты донорской крови (предпочтительнее альбумин, криопреципитат и др.);

· Выбор трансфузионной среды: оптимально – аутокровь, кровь донора – кровного родственника или следование принципу: один донор – один больной;

· Обязательный учет трансфузионного, акушерского, аллергологического анамнеза с последующим специальным выбором донора;

· Переливание крови и ее компонентов одноименной по групповой и резус – принадлежности (правило Оттенберга сохраняет свою силу при абсолютных показаниях к переливанию);

2. Безопасность гемотрансфузии достигается соблюдением ряда условий:

· Тщательный подбор донора и реципиента;

· Применение крови и эритроцитсодержащих сред ранних сроков заготовки;

· Обязательное проведение контрольных исследований: пробы на совместимость, определение группы крови у донора и реципиента;

· Соблюдение правил транспортировки трансфузионных сред от СПК, температурного режима при хранении и подготовке к переливанию: согревание их при массивных гемотрансфузиях при температуре 37º С;

· Применение микрофильтров, сорбционных фильтров, особенно при массивных трансфузиях;

· Обеспечение должной объемной скорости введения трансфузионных сред;

· Профилактика цитратного действия трансфузионных сред.