Сесрдечно-сосудистая система

 

ОСМОТР: обычно начинают с оценки позы больного (вынужденное полусидячее при недостаточности кровообращения), выражение лица (страх, испуг при боли в сердце, безразличие при сердечной недостаточности). Обращают внимание на окраску кожи(бледность, общий цианоз, цианоз дистальных отделов конечностей, акроцианоз – губ, щек, кончика носа, ушей), наличие отдышки, отеков подкожно-жировой клетчатки (особенно на ногах). При осмотре грудной клетки обращают внимание на наличие асимметричного выпячивания грудной клетки в области сердца.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Прежд5е всего исследуется состояние ПУЛЬСА ребенка. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, а при отсутствии разницы дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны, большой палец находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным пальцами проводится пальпация артерии. Пуль на лучевой артерии у ребенка раннего возраста определить трудно, поэтому пальпация пульса чаще всего проводится на височной, сонной, бедренных артериях, а у детей до 1-ого года жизни – по пульсации большого родничка. Ребенок должен быть в спокойном состоянии, подсяет проводится за 1 минуту.

 

ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ В 1 МИНУТУ:

 

новорожденные

1‑12 мес.

до 2-х лет

до 3-х лет

4-7 лет

8-12 лет

старше 12 лет

 

140-160

120-130

110-120

100-115

80-100

75-85

65-80

 

Затем переходят к пальпации сердца. При ее помощи уточняется свойства верхушечного толчка, для этого исследующий кладет ладонь правой руки основанием к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка. Найденные верхушечный толчок ощупывается указательными и средним пальцами. Если пи обычном исследовании лежа прощупать верхушечный толчок не удается, нужно перевернуть ребенка не левый бок или поставить на ноги. Определяется локализация верхушечного толчка (в каком межреберье, отношение к левой сердечно-ключичной линии – на ней, кнутри, кнаружи от нее, на сколько см.).

 

 

Локализация верхушечного толчка:

0-2 года	2-7 лет	7-12 лет
1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии	1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	По среднеключичной линии или на 0,5-1 см кнутри от нее
IV межреберный промежуток	V межреберный промежуток

 

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Выслушивание ребенка производится в вертикальном положении, в горизонтальном и в положении на боку.

 

Точки и порядок аускультации:

1) область верхушечного толчка (выслушивание звуковых явлений с митрального клапана),

2) II межреберье справа у края грудины (выслушивание звуковых явлений с аорты),

3) II межреберье слева у края грудины (выслушивание звуковых явлений с легочной артерии),

4) нижняя треть грудины у мечевидного отростка, несколько правее от средней линии (проекция 3-х створчатого клапана),

5) точка Боткина – III межреберье слева от грудины (звуковые явления с клапанов аорты).

У детей максимальное давление можно приблизительно расчитать по формуле: 90+2·n (n ‑ число лет).

Минимальное давление составляет 2/3 – 1/2 максимального.

 

СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

 

ОСМОТР: при осмотре обращают внимание на окраску кожи (бледность, желтушность), отмечают наличие кровоизлияния, геморрагической сыпи.

ПАЛЬПАЦИЯ: особенно важна пальпация периферических лимфатических узлов (см. обследование лимфатической системы), печени (см. обследование органов пищеварения), селезенки.

 

При проведении ПАЛЬПАЦИИ СЕЛЕЗЕНКИ ребенок лежит на спине, левая рука обследующего фиксирует левое подмежреберье, пальцы правой руки располагаются на уровне левой реберной дуги (а при подозрении на увеличение селезенка, пальпацию начинают от гребешка подвздошной кости) и, сместив кожную складку книзу во время выдоха погружают пальцы глубока в брюшную полость, а на вздохе перемещают их постепенно вверх. При пальпации селезенки необходимо отметить на сколько сантиметров она выходит из под края реберной дуги. Важной характеристикой деятельности органов кроветворения, состояние всего организма является АНАЛИЗ ПЕРИФЕРИЧЕСОЙ КРОВИ.

Нормальные показатели гемограммы ребенка имеют несколько различные величины в разные возрастные периоды. Здесь приводят средние показатели гемограммы здорового ребенка:

эритроциты 4,0-4,5х10¹²/л

гемоглобин (Нв) 120-140 г/л

лейкоциты 8,0-10,0х19⁹/л

тромбоциты 200-300х10⁹/л

СОЭ 7-8 мм в час

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

При ОСМОТРЕ обращают особое внимание на живот – его форму, размеры, участие в дыхании.

Наибольшее значение при обследовании органов пищеварения имеет ПАЛЬПАЦИЯ. Для ее правильного поведения необходимо соблюдать следующие правила:

1) ребенок должен лежать на спине без подушки со слегка согнутыми в тазобедренных и в коленных составах ногами, вытянув руки вдоль туловища,

2) во время пальпации ребенка раннего возраста для уменьшения напряжения мышц живота, необходимо отвлечь его внимание игрушками, старших активным разговором, предложить глубоко дышать открытым ртом,

3) обследующий должен сидеть лицом к больному, справа от него,

4) пальпацию поводить теплыми руками с короткими ногтями.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию.

 

ПОВЕРХНОСТНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ осуществляется путем незначительного надавливания брюшной сетки пальцами правой руки. Начинают с левой паховой области, затем, пальпируя симметричные участки живота слева и справа постепенно поднимаются вверх, к эпигастрию, выявляя локализацию болей, напряжение брюшной стенки, вздутие петель кишечника. После поверхностной пальпации приступают к ГЛУБОКОЙ, с помощью которой можно провести пальпацию всех отделов кишечника, печени, поджелудочной железы, селезенки (последней ‑ см. обследование органов кроветворения).

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: левая рука фиксирует правое подреберье, а правая кладется плашмя на область правой половины брюшной стенки ниже уровня пупка, во время выдоха пальцы погружают глубоко в брюшную полость, а на вдохе перемещают их постепенно вверх. Определяют на сколько сантиметров выступает край печени из-под реберной дуги, характер края (острый - закругленный), болезненность. В норе у здорового ребенка до 5-7 лет печень может пальпироваться из-под края реберной дуги на 2-1 см.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НАЛИЧИЕ ОТЕКОВ: теки можно выявить при осмотре – кожа над отеком кажется припухшей, на туловище и конечностях могут быть следы от одежды; при пальпации – при надавливание остается вдавление, исчезающее постепенно. Отеки определяют в определенной последовательности. На лице – при осмотре обращают внимание на припухлость или отечность век, одутловатость лица, в области крестца надавливают симметрично с обеих сторон, на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем в области голени над большеберцовой костью и на тыле стопы.

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА ПАСТЕРНАЦКОГО: при поколачивании согнутыми пальцами симметричных участков поясничной области по обе стороны позвоночника у детей дошкольного возраста или ребром ладони правой руки по тыльной поверхности левой кисти, положенной на поясничную область, появляются болевые ощущения в области почек – в это случае симптом считается положительным и свидетельствует о поражении почек.

О состоянии мочевыделительной системы судят по анализам мочи.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: заключается в определении ее физических свойств, химического состава и состава осадка мочи.

 

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА:

цвет соломенно-желтая,

прозрачность прозрачная

удельный вес от 1010 до 1025,

белок отсутствует или до 0,033 г/л

Микроскопия осадка

лейкоциты у мальчиков – единичные в поле зрения;

у девочек – до 5-7 в поле зрения;

эритроциты отсутствуют или единичные в поле зрения;

цилиндры отсутствуют;

эпителий

плоский единичные клетки в поле зрения;

почечный отсутствует;