Структура и динамика суицидального поведения

Феномен суицида (самоубийство или попытка самоубийства) чаще всего связывается с представлением о психологическом кризисе личности, под которым понимается острое эмоциональное состояние, вызванное какими-то особыми, личностно значимыми психотравмирующими событиями. Причем, это кризис такого масштаба, такой интенсивности, что весь предыдущий жизненный опыт человека, решившегося на суицид, не может подсказать ему иного выхода из ситуации, которую он считает невыносимой.

Такой психологический кризис может возникнуть внезапно (под влиянием сильного аффекта). Но чаше внутренняя душевная напряженность накапливается постепенно, сочетая в себе разнородные негативные эмоции. Они накладываются одна на другую, озабоченность переходит в тревогу, тревога сменяется безнадежностью. Человек теряет веру в себя, в способность преодолеть неблагоприятные обстоятельства, возникает внутренний конфликт "неприятия самого себя", "самоотрицание", появляется ощущение "потери смысла жизни"[24].

Очевидно, что вне зависимости от того, идет ли речь о законченном суициде или о незавершенной попытке, основной практический и теоретический интерес представляет период жизни и службы военнослужащего, предшествующий суицидальному акту. Этот период времени – предсуицид, характеризуется особым психическим состоянием личности, которое обуславливает повышенную вероятность суицидального действия.

В пресуициде выделяются две фазы: предиспозиционная и суицидальная, которые, в свою очередь, обладают различной степенью выраженности внутренних и внешних форм суицидального поведения.

Внутреннее суицидальное поведение включает в себя суи­цидальные мысли, представления, переживания, а также суицидальные тенденции, среди которых можно выделить за­мыслы и намерения. Перечисленный ряд понятий, с одной стороны, отражает различия в структуре, в субъективном оформлении суицидальных феноменов, а с другой стороны, представляет шкалу их глубины или готовности к переходу во внешние формы суицидального поведения.

Практически целесообразно пользоваться тремя ступенями этой шкалы, причем выделять перед ними, так сказать, недифференцированную «почву» в виде антивитальных переживаний. К ним относятся размышления об отсутствии ценности жизни, которые выражаются в формулировках типа: «жить не стоит», «не живешь, а существуешь» и т. п., где еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

I.Пассивные суицидальные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни как самопроизвольной активности. Примером этому являются высказывания: «хорошо бы умереть», «заснуть и не проснуться»; «если бы со мной про­изошло что-нибудь, и я бы умер...» и т. п.

II.Суицидальные замыслы – это активная форма проявления суицидальности, т. е. тенденция к самоубийству, глубина которой нарастает параллельно степени разработки плана ее реализации. Продумываются способы суицида, время и место действия.

III.Суицидальные намерения предполагают присоединение к замыслу решения и волевого компонента, побуждающего к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Структура суицидальных переживаний основывается на отношении к двум полярно противоположным ценностям: собственной жизни и смерти. Отношение к жизни в пресуициде выражается в четырех основных формах:

1) в ощущении безразличия;

2) в чувстве сожаления о своем существовании;

3) в переживании его тягостности, невыносимости;

4) в отвращении к жизни.

Отношение к смерти выступает в формах:

1) страх смерти, хотя и сниженный в своей интенсивности;

2) ощущение безразличия;

3) чувство внутреннего согласия на смерть;

4) желание смерти.

В структуре суицидальных переживаний выделенные формы встречаются в различных сочетаниях, создавая множество индивидуальных вариантов. Однако для диагностики суицидального переживания, как такового, психологу необходимо установить одновременно наличие любой пары элементов из двух перечисленных рядов [8; 39].

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации традиционно называется пресуицидальным (пресуицидом). Длительность его может исчисляться минутами («острый пресуицид») или месяцами (хронический пресуицид»). В случаях продолжительного пресуицида процесс развития внутренних форм суицидального поведения отчетливо проходит описанные выше этапы. Однако эта последовательность обнаруживается далеко не всегда. При острых пресуицидах можно наблюдать появление суицидальных замыслов и намерений сразу – без предшествую­щих ступеней.

Стоит отметить, что пресуицидальный период является узловым пунктом в проблеме, так называемых, «импульсивных» самоубийств, Которым некоторыми авторами приписывается немотивированность. Не разделяя этой точки зрения, допускающей возможность поведения без мотива, мы пред­почитаем не употреблять термина «импульсивный суицид», а рассматриваем случаи, которые им обозначаются, как нео­жиданные для окружающих, с острым пресуицидом. Если же опасные для жизни действия не направлялись представлениями о собственной смерти, а имели иные мотивы и це­ли, то их правильнее относить к категории несчастных случаев. Практически же такая дифференциация при стреми­тельно развертывающихся актах чрезвычайно сложна и требует разработки дополнительных медицинских, психологиче­ских и правовых критериев.

Внешние формы суицидального поведения включают в себя суицидальные попытки и завершенные суициды. Суицидальные попытки могут встречаться как в форме суицидальных высказываний, так и в практических суицидальных действиях разных типов.

Суицидальная попытка – это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью.

В качестве средств лишения себя жизни могут быть использованы самые разнообразные объекты, которыми характеризуется способ суицида (самоповешение, самоотравление, самопорезы, колото-рубленые, огнестрельные ранения, падения с высоты, под движущийся транспорт, ожоги и электротравмы, самоутопление и др.).

Очевидно, что объектов, основное назначение которых состояло бы в том, чтобы служить средствами самоубийства, не существует. Выбор того или иного способа суицида обуславливается многими факторами: культурно-историческими моментами, представлениями о летальности способа, эстетическими понятиями, витальными переживаниями (страх боли, крови), наконец – остротой пресуицида и реальной обстановкой.

Суицидальная попытка и суицид в своем развитии проходят две фазы. Первая – обратимая – когда объект сам или при вмешательстве окружающих лиц может прекратить попытку. Вторая – необратимая. Хронологические параметры этих фаз зависят как от намерений суицидента, так и от способа покушения.

Исходя из определений суицидальной попытки и ее фаз, можно в каждом конкретном случае решить практически важный вопрос, имел ли место переход от суицидальных тенденций к покушению на самоубийство. В частности, удается различать подготовку к суициду (накапливание лекарств, поиск режущих предметов и т. д.) и суицидальные попытки.

В случае суицидальных попыток выделяется стадия постсуицида, периоды которой имеют свои особенности [2].

Постсуицид – это большинстве своем результат таких многочисленных составляющих, как конфликтная ситуация, приведшая к покушению на самоубийство, сам суицидальный акт, с его «психическим» и «соматическим» компонентами, особенности прерывания суицида и последующих реанимационных мероприятий, соматические последствия и осложнения, новая, сложившаяся после попытки, ситуация и личностное отношение к ней и т. д. Выявить удельный вес каждого из перечисленных компонентов, и его роль в формировании постсуицидального состояния – задача, от решения которой зависят конкретные терапевтические задачи.

В основе типологии постсуцидов лежит: а) конфликт и его значимость для субъекта; б) принятие суицидального решения; в) личностное отношение к суицидальной цели.

После совершения попытки самоубийства в ближайшем постсуициде соответственно обозначаются три главных мо­мента:

1) актуальность суицидогенного конфликта;

2) степень фиксированности суицидальных тенденций;

3) особенности отношения к совершенной попытке. На этом основании предлагается выделять четыре типа постсуицидальных состояний. Первый тип – критический.

1) Конфликт утратил свою актуальность, т. к. в пресуицидальном периоде значимость его была гиперболизирована. Суицидальное действие как бы «разрядило напряженность», привело к «обрывающему» эффекту.

2) Суицидального мотива (суицидальных тенденций) нет.

3) Отношение к совершенной попытке – чувство стыда перед окружающими, чувство страха перед возможным смер­тельным исходом суицидальной попытки. Понимание того, что конфликт «не стоил жертв» и что покушение на свою жизнь не изменяет положения, не разрешает ситуации.

При данном типе постсуицидальных состояний вероятность повторения суицида, хотя и имеется, но минимальна.

Второй тип – манипулятивный.

1) Актуальность конфликта значительно уменьшилась, но, в отличие от первого типа, это произошло за счет непосредственного влияния суицидальных действий пациента на сло­жившуюся ситуацию и изменения ее в благоприятную для него сторону.

2) Суицидальных тенденций нет.

3) Отношение к совершенной попытке – легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом. Од­нако имеется отчетливое понимание того, что суицидальные действия в будущем могут служить способом для достижения своих целей и средством влияния на окружающую обстанов­ку. Закрепление этого способа в памяти.

При втором типе постсуицидальных состояний вероятность повторных суицидов в конфликтных ситуациях значительно возрастает, хотя степень их «серьезности» (опасно­сти для жизни) уменьшается. Намечается тенденция к пре­вращению истинных покушений в демонстративно-шантажные.

Третий тип – аналитический.

1) Конфликт по-прежнему актуален для суицидента.

2) Суицидальных тенденций нет.

3) Отношение к попытке – раскаяние за совершенное покушение. Понимание того, что суицид не является адекватным способом ликвидации конфликта, однако, поскольку последний сохраняет свою актуальность, обнаруживаются поиски иных путей его разрешения. В случае, если таковые не будут найдены, а существование конфликтной ситуации окажется невыносимым для субъекта, возможен повторный суицид, но уже не как «необдуманный шаг», под влиянием аффекта, а как единственный «выход из тупика». При этом увеличивается опасность смертельного исхода.

Четвертый тип – суицидально-фиксированный.

1) Конфликт актуален.

2)Суицидальные тенденции сохраняются (в явном виде или диссимулируются).

3) Отношение к суициду – положительное, причем вербально это может выражаться в таком, например, заявлении, как: «не вижу иного пути».

В данном случае суицидальная попытка не прерывает пресуицида.

Из данной типологии следует, что от типа постсуицидальных состояний зависит медицинская и психологическая помощь.

В связи с тем, что постсуицидальные состояния имеют свою динамику, целесообразно различать три периода в их развитии:

1) Ближайший постсуицид (в течение первой недели после совершенной попытки).

2) Ранний постсуицид (от недели до месяца после попытки).

3) Поздний постсуицид (последующие 4–5 месяцев).

Наиболее острым, сложным и ответственным является ближайший постсуицидальный период. В раннем постсуицидальном периоде по мере ликвидации соматических осложнений на первый план выдвигаются проблемы «психической реанимации». Основные усилия должны быть направлены на ликвидацию конфликтной ситуации, выработку адекватных установок у суицидента, повышение его толерантности к психогенным влияниям. Важно отметить, что в раннем постсуициде сохраняется риск возрождения суицидальных тенденций. На позднем этапе с особой отчетливостью выступают проблемы, не имеющие прямого отношения к данному суицидогенному конфликту, но имеющие прямое отношение социально-психологической адаптации личности [2].