Первичное сестринское обследование пациента

Наименование стационара: ЦГКБ № 1

Отделение__ гастроэнтерологическое _ Палата №_ 8___

ФИО пациент __Протасов Николай Витальевич

Дата поступления _25.05.2018_ Время поступления____19.00_____

Дата рождения __19.10.1972___ Возраст____45г______

Домашний адрес________-_________

Характер госпитализации: плановая, экстренная (подчеркнуть)

Транспортировка: кресло, каталка, костыли, самостоятельно, с сопровождением

медперсонала (подчеркнуть)

 

СУБЬЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Источник информации__________пациент_________________________

Жалобы на боль в эпигастрии, жгучего характера, стабильно возникающую через 15-25

минут после еды, изжогу, отрыжку, тошноту, рвоту, вздутие живота, запоры.

Анамнез заболевания (когда началось; как началось; с чем связано; очередность

появления симптомов; как развивалось; периоды ухудшения, улучшения; госпитализации;

эффект от предыдущего лечения; причина обращения): считает себя больным около трех

месяцев, когда впервые появились вышеуказанные жалобы, к врачу не обращался,

самостоятельно принимал при изжоге раствор пищевой соды. Жалобы появились после

стрессов на работе и нарушения питания, курения натощак.. В связи с ухудшением

состояния обратился к врачу.

 

Анамнез жизни больного:

 семейное положение_ женат_

 с кем проживает в настоящее время_ жена, теща, сын 15 лет__

 бытовые условия__удовлетворительные__

 место работы _ прораб на стройке__

 ранее перенесенные травмы, операции, заболевания__аппендэктомия_

 особенности питания _ злоупотребляет кофе, еда в сухомятку_

 прием жидкости, примерный объем______1-1,5 л ________

продолжительность сна__нарушено засыпание, ___

 использование снотворных ДА, НЕТ

 адаптация к стрессам и условиям внешней среды_снижена__

 отношение к состоянию своего здоровья__нет должного внимания__

 дефицит знаний о здоровом образе жизни__отмечает___

 дефицит знаний о своем заболевании___отмечает_______

Отношение к интоксикации:

 профессиональные вредности_хронический стресс_

 алкоголь____часто употребляет_______________

 наркотики_______________-_____________________________________

 табакокурение____курит 1-2 пачки в день, курит часто натощак____

 злоупотребление кофе________отмечает____________________

 злоупотребление лекарственными препаратами__________-________

Наследственность (заболевания родственников): отец умер от рака желудка

 со стороны матери:_ хр. атрофический гастрит ______

 

Аллергологический анамнез:

 реакция на лекарственные препараты______________-__________

 реакция на бытовую химию_____________________-___________

 реакция на другие аллергены___________________-____________

Социально-психологическое состояние:

 положение в рабочем коллективе____уважительное______

 друзья__________________есть________________________

 условия отдыха_______любит рыбалку______________

 испытывает ли дефицит общения _ - _____

 потребность в получении информации_______да____________

 желание работать, чему-то учиться, совершенствоваться_____-___

 увлечения______________- ___________________

оценка своего успеха в жизни, достижение цели_-____

Духовное состояние:

 вероисповедание, посещение храма_- _

 желание общаться со священником, читать духовную литературу (да, нет)

 

ОБЪЕКТИВНАЯ ЧАСТЬ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Потребность дышать:

 форма и симметричность грудной клетки_ гиперстеническая_

 участие вспомогательной мускулатуры в дыхании_нет_

 дышит через нос или рот__через нос_

 число дыхательных движений__ 18_

 глубина дыхания (поверхностное, глубокое)

 ритмичность:__ритмичное_

 одышка (да, нет) экспираторная, инспираторная, смешанная

 кашель (да, нет)

 мокрота (да, нет)

 хрипы (да, нет)

 боль в грудной клетке (да, нет)

 потребность в искусственной подаче кислорода (да, нет)

 пульс (частота, ритмичность, симметричность, наполнение,

 напряжение)__79 уд. за 1 мин._

 число сердечных сокращений_79_

 дефицит пульса (да, нет)

 АД на правой руке _150/80 мм рт. ст. на левой руке_145/85 мм рт. ст.

 окраска кожи и слизистых (гиперемия лица, бледность, цианоз,

 желтушность)

 вынужденное положение в постели (есть, нет)

 

Потребность есть, пить: сохранена

 рост_______179________ вес___________88_______________

 кожа - тургор-(упругость), влажность – сухая, влажная, жирная

 подкожно-жировой слой (выраженность, распространение)_ выражен

 тонус мышц_ нормальный_

 глотание ____не нарушено_______________

 отрыжка____ воздухом, выражена_____

 аппетит_____повышен__________________

 изжога___выражена______

 язык__обложен белым налетом_

 слизистая ротовой полости (влажная, сухая) подчеркнуть

 запах изо рта (да, нет) сохранность зубов, наличие протезов_-__

 прием пищи и питья (самостоятельно, с помощью) - подчеркнуть

 пьет жидкости: много; достаточно; ограниченно (подчеркнуть)

 

Потребность выделять:

 стул: склонность к запорам, овечий кал

- частота______1 раз в два- три дня__

 - болезненность при дефекации__не отмечается__________

 - использование слабительных___________да___________________

 мочеиспускание:

- частота______5-6 раз__________________

-болезненность_________________-_______________________________

- цвет мочи _____________соломенно-желтый____________________

-количество мочи (разовое, суточное)__________200 мл___________

-прозрачность мочи _______прозрачная___________________________

-запах мочи __________________________-_________________

 недержание: кала (да, нет) мочи (да, нет)

 искусственные отверстия:

-колостома (да, нет) - цистостома (да, нет), катетер (да, нет)

 отеки (описать где имеются)_- ______________

 патологические формы выделения:

-рвота (да, нет) подчеркнуть

-повышенная потливость да, нет

-повышенное слюноотделение да, нет

 

Потребность двигаться:

 положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

 двигательная активность _____умеренная______

 координация движений_(нарушена, не нарушена)

 самостоятельность движений (да, нет)

 болезненность при движении (да, нет)

 объем движений в суставах (в полном, не в полном объеме)

 тремор конечностей (да, нет)

 деформация суставов, конечностей, позвоночника_ (да, нет)

 атрофия мышц_(да, нет)

 применение приспособлений при ходьбе (да, нет)

 использование посторонней помощи при ходьбе_( да, нет)

Потребность избегать опасности:

 нарушение целостности кожного покрова и слизистых: есть, нет

- предстоящее хирургическое вмешательство__________-____________

- сыпь да, нет

- пролежни (их описание)_____________-__________________________

 адекватность поведения__повышенная тревожность, раздражительность,

демонстративность поведения

 опасность падения, получения травм (да, нет)

 другие опасности (да, нет)

 

Потребность поддерживать температуру тела: t тела__36,8ºС___

кожные покровы

- цвет – (бледно-розовые, гиперемия лица, бледность, желтушность, цианоз)

- влажность (сухая, влажная, жирная)

- t конечностей на ощупь (теплые, холодные)

Потребность спать и отдыхать:

 объективные обстоятельства, затрудняющие сон и отдых_ - из-за стрессовой

ситуации на работе и дома (сын начал курить) стал плохо спать, нарушено

засыпание.

 

Потребность одеваться и раздеваться:

 вынужденное положение (да, нет)

 объем активных движений в конечностях (полный, ограничен)

 дефицит самоухода (да, нет) в чем проявляется_________

Потребность быть чистым:

 чистота кожных покровов_____чистые___

 патологические элементы на коже: нет

 состояние ногтей, волос (ухоженные, неухоженные)

 состояние одежды и белья (чистое, неопрятное, грязное) подчеркнуть

 

Потребность общаться:

 состояние сознания (ясное, спутанное, сопор, кома, ступор)

 речь___обычная

 зрение (нормальное, слабовидящий)

 слух (нормальный, слабослышащий, глухой)

 ориентировка во времени и пространстве (да, нет)

 эмоциональное состояние_ раздражен, демонстративен, тревожен

 адекватность в общении (да, нет)

Потребность в самоуважении и уважении: (о нарушении потребности судить по

социально-психологическому состоянию) __сохранена____

Потребность в самовыражении и совершенствоваться: (о нарушении потребности судить

по социально-психологическому состоянию)___сохранена___

Потребность быть здоровым: сохранена

 (о нарушении потребности судить по всей предыдущей информации)

 

Врачебные назначения: (из листа назначений или копия листа назначения врача)

1. лечение – Альмагель, седафитон – форте

Нарушенные потребности:

- питание и употребление жидкости;

- физиологические отправления;

- сон и отдых;

- обеспечение собственной безопасности;

- отдых и развлечения (злоупотребление алкоголем на отдыхе);

- потребность в получении информации.

 

Проблемы пациента (сестринский диагноз):

А. Явные:

- боль в эпигастрии;

- отрыжка;

- изжога;

- тошнота;

- рвота;

- повышенная тревожность, демонстративность, раздражительность;

- потребность в знаниях о рациональном и диетическом питании;

- стрессовые ситуации дома и на работе;

- нарушение сна;

 

Б. Потенциальные:

- страх развития рака желудка;

- риск развития желудочного кровотечения, перфорации, пенетрации;

- страх перед исследованиями и возможностью оперативного лечения.