Факторы риска ВТЭО во время беременности, родов и послеродового периода

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: 32 л. в 1 экз.

 

T.B. Яковлева

 

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии
(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

 

Клинические рекомендации
(Протокол лечения)

 

Организации-разработчики

 

ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ФГБУ "Научно-исследовательский институт физико-химической медицины" ФМБА России;

Ассоциация флебологов России.

 

Коллектив авторов:
Сухих Г.Т.	директор ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор, академик РАН
Кириенко А.И.	заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минобрнауки России, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, д.м.н., профессор, академик РАН
Долгушина Н.В.	руководитель службы научно-организационного обеспечения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Пырегов А.В.	заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Белокриницкая Т.Е.	заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России, д.м.н., профессор
Филиппов О.С.	заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, профессор, д.м.н.
Бицадзе В.О.	профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, д.м.н.
Гурьянов В.А.	профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, д.м.н., профессор
Калинина Е.А.	заведующий отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия ЭКО ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Кан Н.Е.	главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Кирющенков П.А.	старший научный сотрудник отделения клинической иммунологии ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Корнеева И.Е.	ведущий научный сотрудник 1-го гинекологического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Леваков С.А.	заведующий отделением комбинированных и комплексных методов лечения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор
Леонтьев С.Г.	доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, к.м.н., доцент
Макацария А.Д.	заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России, д.м.н., профессор, член-корр. РАН
Павлович С.В.	Ученый секретарь ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, к.м.н., доцент
Рунихина Н.К.	заведующий терапевтическим отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Тютюнник В.Л.	заведующий акушерским обсервационным отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Федорова Т.А.	заведующий отделением гравитационной хирургии крови ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор
Ходжаева З.С.	ведущий научный сотрудник ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор
Шмаков Р.Г.	заведующий акушерским физиологическим отделением ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Явелов И.С.	ведущий научный сотрудник ФГБУ "НИИ физико-химической медицины" ФМБА России, д.м.н., профессор
Рецензенты:
Серов В.Н.	президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, профессор
Братищев И.В.	руководитель выездных анестезиолого-реанимационных бригад ГКБ имени СП. Боткина, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПКМФ РУДН
Дробинская А.Н.	заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Новосибирской области "Городская клиническая больница N 1", главный внештатный анестезиолог-реаниматолог родовспоможения МЗНСО, к.м.н.
Момот А.П.	директор Алтайского филиала гематологического научного центра РАН, д.м.н., профессор
Пасман Н.М.	заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России, д.м.н. профессор

 

Аннотация

 

Цель клинических рекомендаций - профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в период беременности, родов и послеродовый период, у пациенток при вспомогательных репродуктивных технологиях, в периоперационный период у гинекологических пациенток, рациональное назначение препаратов с учетом данных медицины, основанной на доказательствах.

Актуальность. Тромбоэмболия легочных артерий остается одной из основных непосредственных причин материнской смертности. Многие случаи тромбоэмболии легочных артерий можно предупредить путем проведения соответствующей профилактики. NICE установлено, что применение НМГ уменьшает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у терапевтических и хирургических больных на 60% и 70% соответственно. Можно предположить, что аналогичная профилактика будет способствовать снижению риска ВТЭО в акушерско-гинекологической практике.

Предлагаемые клинические рекомендации написаны в соответствии с российскими и международными клиническими рекомендациями по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в соответствии с Приложением 1.

 

Использованные документы

 

1. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl):e691S-736S.

2. Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2009 Nov.

3. The Acute Management of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2007 Feb (Reviewed 2010).

4. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top guideline No. 5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2006 Sep.

5. Inherited Thrombophilias in Pregnancy. Practice bulletin No. 111. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010 Apr; 115(4):877-87.

6. Thromboembolism in Pregnancy. Practice bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011 Sep; 118(3):718-29.

7. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология 2010; 4(2):37 с.

8. Regional Anaesthesia and Antithrombotic Agents. Recommendations of the European Society of Anaesthesiology., Eur J Anaesthesiol 2010 Dec; 27(12):999-1015.

9. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition), Reg Anesth Pain Med. 2010 Jan-Feb; 35(1):64-101.

10. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:3147-97.

11. Thrombophilia and outcomes of assisted reproduction technologies: a systematic review and meta-analysis. Blood 2011; 118:2670-78.

 

Список сокращений

 

АВК - антагонисты витамина К

АТ-III - антитромбин-III

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения

ГИТ- гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ИМТ - индекс массы тела

MHO - международное нормализованное отношение

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НФГ - нефракционированный гепарин

ППК - перемежающаяся пневмокомпрессия

РКИ - рандомизированное клиническое испытание

СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников

СКВ - системная красная волчанка

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТПВ - тромбоз поверхностных вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочных артерий

 

Определение ВТЭО

 

Тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз поверхностных (подкожных) вен (ТПВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в совокупности носят название венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

 

Определение ВТЭО по МКБ 10

 

Класс ХV: Беременность, роды и послеродовый период Блок (020-029) Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью Блок (085-092) Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом
Венозные осложнения во время беременности	022
Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности	022.0
Варикозное расширение вен половых органов во время беременности	022.1
Поверхностный тромбофлебит во время беременности	022.2
Глубокий флеботромбоз во время беременности	022.3
Геморрой во время беременности	022.4
Тромбоз церебральных вен во время беременности	022.5
Другие венозные осложнения во время беременности	022.8
Венозное осложнение во время беременности неуточненное	022.9
Венозные осложнения в послеродовом периоде Включено: во время родов, родоразрешения и в послеродовом периоде	087
Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде	087.0
Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде	087.1
Геморрой в послеродовом периоде	087.2
Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде	087.3
Другие венозные осложнения в послеродовом периоде	087.8
Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненные	087.9
Акушерская эмболия Включено: легочная эмболия во время беременности, родов и в послеродовом периоде	088
Акушерская воздушная эмболия	088.0
Эмболия амниотической жидкостью	088.1
Акушерская эмболия сгустками крови	088.2
Акушерская пиемическая и септическая эмболия	088.3
Другая акушерская эмболия	088.8

 

Рекомендации по профилактике ВТЭО до наступления беременности

 

На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности всем женщинам следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No. 37а):

 

Документированную оценку факторов риска (Приложение 2) в отношении ВТЭО.	С
Повторную оценку факторов риска в случае госпитализации женщины по какой-либо причине или развитии других интеркуррентных заболеваний	С
Повторную оценку факторов риска во время родов и сразу же после родов.	V
Профилактическое применение НМГ в дородовом периоде при наличии ранее перенесенных ВТЭО и/или наследственной или приобретенной тромбофилии высокого риска и/или трех и более других факторов риска.	С

 

Примечание: (здесь и далее по тексту) V - рекомендации, основанные на клиническом опыте.

 

Рекомендации по профилактике ВТЭО во время беременности

 

ВТЭО в анамнезе

 

Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО во время беременности. Риск развития рецидивов ВТЭО сохраняется на протяжении всей беременности и повышается в 3,5 раза по сравнению с небеременными женщинами.

Исследований с высоким уровнем доказательности относительно антенатальной тромбопрофилактики не существует. Все допущения и выводы относительно ведения беременных женщин с ВТЭО в анамнезе базируются на данных исследований с участием небеременных женщин или хирургических больных. Исследования с участием беременных женщин отличаются малыми объемами выборок, обсервационными дизайнами, а также исключением из исследования пациенток с факторами высокого риска развития ВТЭО.

Для оценки антенатального риска ВТЭО пациентки с ВТЭО в анамнезе могут быть стратифицированы на пациенток с однократным ВТЭО и многократными эпизодами ВТЭО в анамнезе. Среди пациенток с однократной ВТЭО в анамнезе различаются пациентки с:

- ВТЭО, не ассоциированными с другими факторам риска;

- ВТЭО, ассоциированными с наследственной или приобретенной тромбофилией высокого риска;

- ВТЭО, ассоциированными с отягощенным семейным анамнезом (наличием ВТЭО у родственников первой линии);

- ВТЭО, ассоциированными с транзиторными факторами риска (например, травмой или хирургическим вмешательством).

 

Наследственная тромбофилия

 

К наследственной тромбофилии высокого риска относится (Приложение 3):

- гомозиготная мутация V фактора (мутация Лейден);

- гомозиготная мутация протромбина G20210A;

- сочетание гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;

- дефицит АТ-III;

- дефицит протеина С;

- дефицит протеина S.

Другие полиморфизмы генов гемостаза, а также полиморфизмы фолатного цикла (мутации генаметилентетрагидрофолатредуктазы) не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Нет достаточной доказательной базы о связи этих полиморфизмов с клинически значимым увеличением риска ВТЭО во время беременности.

Скорректированное отношение шансов ВТЭО с уровнем доказательности 2 составляет:

- 10-40 для гомозиготной мутации V фактора;

- 26 для гомозиготной мутации протромбина G20210А;

- 9-107 для сочетания гетерозиготных мутаций факторов V и протромбина;

- 15-50 для дефицита АТ-III.

Пациенткам с выявленной наследственной тромбофилией следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No.37a):

 

Оценку и стратификацию факторов риска в соответствии с видом тромбофилии, наличием или отсутствием семейного анамнеза или других факторов риска.	С
В случае наличия наследственной тромбофилии высокого риска развития ВТЭО вне зависимости от наличия клинической симптоматики, а также других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при наличии других факторов риска (Приложение 2), начать профилактику НМГ как можно раньше при подтверждении факта наступления беременности.	В
В случае наличия наследственной тромбофилии высокого риска развития ВТЭО вне зависимости от наличия клинической симптоматики, а также других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при наличии других факторов риска (Приложение 2), проводить профилактику НМГна протяжении всей беременности, родов и 6 недель послеродового периода.	С
В случае других видов бессимптомной наследственной тромбофилии при отсутствии других факторов риска возможно ведение беременности без рутинного назначения НМГ. Однако профилактика НМГ должна быть обязательно назначена в послеродовом периоде.	С

 

Механические клапаны сердца

 

У женщин с протезированными клапанами сердца решение о выборе метода антикоагулянтной терапии во время беременности принимается индивидуально с учетом группы риска, типа и положения клапана, наличия дополнительных факторов риска ВТЭО, а также информированного согласия пациентки. Женщины репродуктивного возраста с механическими клапанами сердца должны быть осведомлены о потенциальных рисках применения различных антикоагулянтов для материи плода.

Применение антагонистов витамина К (АВК) во время беременности под строгим контролем МНО - самая эффективная схема профилактики ВТЭО. Однако АВК проникают через плацентарный барьер. Применение АВК в первом триместре приводит к развитию эмбриопатии в 0.6-10% случаев. Этот эффект дозозависимый. Частота врожденных пороков у плода низкая (менее 3%) при дозе Варфарина менее 5 мг/сутки и достигает 8% при увеличении дозы 5 мг/сутки. Вагинальные роды на фоне приема антагонистов витамина К противопоказаны из-за риска внутричерепного кровотечения у плода.

НФГ и НМГ являются безопасными препаратами для профилактики ВТЭО во время беременности. Они не проникают через плацентарный барьер и не вызывают развитие эмбриопатии.

Пациенткам с механическими клапанами сердца следует рекомендовать (ESC 2011):

 

Консультацию акушера-гинеколога в консультативно-диагностических отделениях учреждений 3 группы.	V
Совместное ведение беременности с кардиологом.	V
У женщин с механическими клапанами сердца и высоким риском ВТЭО (Приложение 3) использовать АВК в терапевтических дозах на протяжении всей беременности с заменой на внутривенное введение НФГ в 35-36 недель.	В
В I триместре беременности у женщин с механическими клапанами сердца продолжить прием АВК, если доза Варфарина, необходимая для терапевтической антикоагуляции, составляет <5 мг/сут при наличии информированного согласия пациентки.	С
В I триместре беременности у женщин с механическими клапанами сердца в случае необходимости назначения Варфарина в дозе более 5 мг/сут заменить АВК на внутривенное введение НФГ или подкожное введение НМГ два раза в сутки.	С
После 12 недель беременности продолжить прием АВК в необходимых терапевтических дозах.
У женщин с механическими клапанами сердца использовать АВК в терапевтических дозах на протяжении II и III триместров беременности с заменой на внутривенное введение НФГ в 35-36 недель.	В
В случае необходимости замены антикоагулянтов или изменения режима введения препаратов проводить изменение схемы антикоагуляции только в стационарных условиях.	V
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO с целевым уровнем MHO от 2.5 до 3.5.	В
Проводить еженедельный контроль уровня анти-Ха у беременных, получающих НМГ (целевой уровень анти Ха 0.8-1.2 Ед/мл через 4-6 часов после введения).	В
Проводить еженедельный контроль АЧТВ (целевой уровень 2 раза) у беременных, получающих НФГ.	В
В 35-36 недель беременности отменить АВК и начать внутривенное введение НФГ.	В
В случае получения пациенткой НМГ заменить его на внутривенное введение НФГ не менее чем за 36 часов до планового родоразрешения.	В
Прекратить введение НФГ за 4-6 часов до родов и возобновить через 4-6 часов после родов при отсутствии кровотечения.	В
В случае начала родовой деятельности на фоне приема АВК роды вести оперативно путем кесарева сечения.	В

 

ВТЭО в анамнезе

 

Ранее перенесенные ВТЭО являются доказанными факторами риска развития повторных ВТЭО в послеродовом периоде, превышая таковой во время беременности.

Пациенткам с ВТЭО в анамнезе следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No.37а) :

 

Назначить НМГ или АВК в течение 6 недель после родов независимо от способа родоразрешения.	С
При назначении АВК подбирать дозу АВК с контролем MHO целевым уровнем MHO от 2.0 до 3.0	В

 

Кесарево сечение

 

Родоразрешение путем планового кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с родами через естественные родовые пути. Родоразрешение путем экстренного кесарева сечения удваивает риск ВТЭО по сравнению с плановым кесаревым сечением. Таким образом, риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения в экстренном порядке, в четыре раза превышает риск ВТЭО у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути.

Пациенткам, родоразрешенным путем кесарева сечения, следует рекомендовать (RCOG Green-top Guideline No.37a):

 

В случае кесарева сечения в экстренном порядке проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 7 дней после родов в сочетании с компрессионным трикотажем и/или перемежающейся пневматической компрессией.	С
В случае кесарева сечения в плановом порядке при наличии одного фактора риска (Приложение 2) проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 7 дней, а при наличии более 2 дополнительных факторов риска (Приложение 2) или высокого риска ВТЭО (Приложение 3) проводить профилактику ВТЭО НМГ в течение 6 недель после родов в сочетании с компрессионным трикотажем и/или перемежающейся пневматической компрессией.	С
В случае кесарева сечения в плановом порядке проводить профилактику ВТЭО проводить механическую профилактику ВТЭО (компрессионный трикотаж или перемежающуюся пневматическую компрессию).	В
При наличии высокого риска кровотечения (Приложение 4) проводить механическую профилактику ВТЭО (компрессионный трикотаж или перемежающуюся пневматическую компрессию).	V

 

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

 

НМГ являются эффективными и безопасными препаратами для профилактики ВТЭО у беременных и родильниц. Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) ниже при применении НМГ, чем при назначении НФГ. Поэтому назначение НМГ не требует контроля уровня тромбоцитов. Риск развития остеопороза и переломов костей также очень низкий при применении НМГ (не более 0.04%).

Профилактические и терапевтические дозы подкожного введения НМГ во время беременности и послеродового периода представлены в Приложении 6. Дозы основаны на весе пациентки и являются предположительными. Доказательных данных по поводу расчета доз НМГ у пациенток с ожирением не существует.

Применение НМГ необходимо исключить, прекратить или отсрочить у женщин, имеющих риск кровотечения, после тщательной оценки соотношения рисков кровотечения и ВТЭО (Приложение 4).

Рекомендации по назначению НМГ во время беременности и послеродового периода (RCOG Green-top Guideline No.37а & No.37b; ACOG Practicebulletin No.123; ESC 2011):

 

НМГ являются препаратами выбора при проведении профилактики ВТЭО в дородовом периоде. Они являются такими же эффективными, как НФГ, но более безопасными	В
За редким исключением (например, механические клапаны сердца) время беременности рекомендуется использовать препараты НМГ, а не НФГ, для профилактики и лечения ВТЭО.	В
Не рекомендуется проводить еженедельный контроль уровня анти-Ха у беременных, получающих НМГ в профилактических дозах	V

 

Нефракционированный гепарин (НФГ)

 

НФГ имеет более короткий период полувыведения по сравнению с НМГ, и его действие в большей степени обратимо в связи с воздействием на него протаминсульфата. Редко НФГ может быть применен в период родоразрешения у женщин с высоким риском тромбозов при наличии противопоказаний к применению НМГ (например, при необходимости применения регионарной анестезии) или у женщин с повышенным риском кровотечения. Применение НФГ ассоциировано с повышенным риском ГИТ.

Протамин сульфат предназначен для лечения серьезной передозировки НФГ.

1 мг Протамин сульфата нейтрализует 100 единиц НФГ, если его ввести в течение 15 минут после НФГ. Если время после внутривенного введения НФГ составляет более 15 минут, требуются меньшие дозы Протамин сульфата, так как НФГ быстро выводится из кровотока. Введение Протамин сульфата производится внутривенно медленно (не более 50 мг вещества в течение 10 минут).

 

Побочные эффекты гепарина

 

Основным побочным действием гепарина являются геморрагии, которые могут иметь серьезные последствия и даже привести к смерти. Тяжелые кровотечения наблюдаются приблизительно у 4% пациентов с ОВТЭ, получающих лечение НФГ в условиях повседневной клинической практики. Ниже перечислены факторы, которые могут повышать риск кровотечений при введении НФГ. При массивных кровотечениях проводят восстановление объема циркулирующей плазмы и гемотрансфузии, а также применяется антидот гепарина протамина сульфат.

 

Факторы, увеличивающие риск кровотечений при использовании НФГ:

 

- повышение дозы;

- применение вместе с фибринолитиками;

- применение вместе с ингибитором ГП Iib/IIIa;

- перенесенные недавно хирургическое вмешательство или травма;

- сопутствующие нарушения свертывания крови.

 

Фондапаринукс натрия

 

Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом, который действует как антикоагулянт при помощи специфического ингибирования фактора Ха, опосредованного антитромбином. Стандартная профилактическая доза составляет 2.5 мг подкожно 1 раз/сутки. Накопленные к настоящему времени данные о применении Фондапаринукса при беременности недостаточны. Фондапаринукс не следует назначать при беременности за исключением случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. При необходимости применения препарата в период лактации следует прекратить грудное вскармливание, так как неизвестно, выделяется ли Фондапаринукс с грудным молоком у родильницы. Категория FDA - X.

 

Низкие дозы Аспирина

 

Рандомизированных клинических испытаний (РКИ) высокого уровня доказательности по применению Аспирина для профилактики ВТЭО во время беременности не существует. Выводы по его эффективности являются экстраполированными данными из исследований по применению Аспирина у небеременных пациентов. Поэтому рутинное назначение Аспирина для профилактики ВТЭО не рекомендуется.

Безопасность применения Аспирина во время беременности была подтверждена в мета-анализе РКИ по назначению низких доз Аспирина для профилактики преэкламсии у беременных. Низкие дозы Аспирина применяются у женщин с АФС для улучшения исходов у плода.

Категория FDA - D.

 

Степень доказательности

 

А Доказательства I уровня или устойчивые данные II, III или IV уровня

В Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми

С Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые

D Слабые или несистематические эмпирические доказательства

V Рекомендации, основанные на клиническом опыте

 

Приложение 2

 

Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная) (RCOG Green-top Guideline No.37а)

 

Анамнестические данные:	Баллы
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО	3
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов	3
Предшествующие спровоцированные ВТЭО	2
Семейный тромботический анамнез	1
Соматические факторы:
Возраст более 35 лет	1
Курение	1
Ожирение ИМТ>30	1
Варикозное расширение вен ног	1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет I типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия).	2
Акушерско-гинекологические факторы:	Баллы
Роды в анамнезе 3	1
Многоплодная беременность	1
Дегидратация	1
Затяжные роды (>24 часов)	1
Полостные или ротационные щипцы	1
Экстренное кесарево сечение	1
Длительная иммобилизация (более 4 суток)	1
Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде	2
Послеродовое кровотечение >1 литра, требующее гемотрансфузии	1
Преэклампсия	1
Тяжёлая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности	2
IV Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит АТIII, протеина S и С)	3
ИТОГО

 

Умеренный (2 балла) - перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней.

Высокий и очень высокий (более 3 и > баллов) - ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).

 

Приложение 3

 

Рекомендации
по проведению профилактики ВТЭО при наличии тромбофилии и/или ВТЭО в анамнезе (RCOG Green-top Guideline No.37a)

 

Риск	Анамнез	Рекомендовано
Очень высокий	Перенесенное ранее ВТЭО на фоне длительного приема Варфарина Дефицит АТ-III АФС с ВТЭО в анамнезе	Во время беременности назначить НМГ в терапевтических дозах. В течение не менее 6 недель послеродового периода назначить НМГ или Варфарин в терапевтических дозах.
Высокий	Многократные ВТЭО в анамнезе Однократное ВТЭО в анамнезе без установления фактора риска ВТЭО в анамнезе при наличии тромбофилии ВТЭО в анамнезе+семейный анамнез ВТЭО Бессимптомная тромбофилия высокого риска	Во время беременности и в течение 6 недель послеродового периода назначить НМГ в профилактических дозах.
Промежуточный	Однократное ВТЭО в анамнезе, Связанная с транзиторным фактором риска, который отсутствует в настоящее время, без тромбофилии, семейного анамнеза или других факторов риска Бессимптомная тромбофилия (за исключением тромбофилии)	Во время беременности не назначать рутинную профилактику НМГ. В течение 7 дней послеродового периода (или 6 недель при наличии семейного анамнеза или других факторов риска) назначить НМГ в профилактических дозах.

 

Приложение 4

 

Факторы риска кровотечения во время беременности, родов или послеродового периода (RCOG Green-top Guideline No. 37a).

 

- Дородовые или послеродовые кровотечения;

- Высокий риск массивного кровотечения (например, при предлежании плаценты);

- Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия);

- Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее );

- Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический);

- Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 );

- Печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен);

- Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт.ст.).

 

Приложение 5

 

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3792

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: 32 л. в 1 экз.

 

T.B. Яковлева

 

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии
(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

 

Клинические рекомендации
(Протокол лечения)

 

Организации-разработчики

 

ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации;

ФГБУ "Научно-исследовательский институт физико-химической медицины" ФМБА России;

Ассоциация флебологов России.

 

Коллектив авторов:
Сухих Г.Т.	директор ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н., профессор, академик РАН
Кириенко А.И.	заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ "РНИМУ им. Н.И. Пирогова" Минобрнауки России, исполнительный директор Ассоциации флебологов России, д.м.н., профессор, академик РАН
Долгушина Н.В.	руководитель службы научно-организационного обеспечения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Пырегов А.В.	заведующий отделением анестезиологии-реанимации ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова" Минздрава России, д.м.н.
Белокриницкая Т.Е.	заведующий кафедрой акушерства и г< 123456Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни... Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев... Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций... Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.212 с.