Острые хирургические заболевания органов брюшной и грудной полостей.

Основные острые хирургические заболевания органов брюшной полости

1. Острый аппендицит

2. Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

3. Острые желудочно-кишечные кровотечения

4. Острый холецистит

5. Острый панкреатит

6. Острая кишечная непроходимость

7. Ущемленные грыжи

8. Перитонит

 

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости занимают видное место среди всех хирургических заболеваний. Под острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подразумевают заболевания, возникающие внезапно, протекающие остро, сопровождающиеся болевыми ощущениями различной силы, раньше или позже осложняющиеся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и имеющие ряд общих симптомов.

Наиболее важные признаки острых заболеваний органов брюшной полости заключаются в следующем: сильные внезапные боли в той или иной части живота или по всему животу, рвота, задержка стула и газов. При появлении этих признаков нельзя самим отыскивать причину заболевания, необходимо немедленно вызвать врача или направить заболевшего в больницу.

При острых заболевания органов брюшной полости домашнее применение болеутоляющих лекарств, а также лечение слабительными, клизмами и другими «своими» средствами совершенно недопустимы, так как могут вызвать самые тяжелые и опасные последствия для больного. До прибытия врача больного следует уложить в постель, запретить ему прием пищи и питья, а для уменьшения болей положить на живот пузырь со льдом, снегом или с холодной водой.

Позднее обращение больных к врачу, а, следовательно, и запоздалое направление их в больницу резко увеличивает опасность неблагоприятного исхода внезапных заболеваний органов брюшной полости.

Единственно правильное лечение острых заболеваний органов брюшной полости чаще всего состоит в немедленной операции.

 

К заболеваниям органов грудной клетки в хирургической практике относятся:

1. Гнойно-деструктивные заболевания легких:

· острый и хронический абсцесс легкого;

· гангрена легкого;

· стафилококковая деструкция легкого;

· бронхоэктатическая болезнь легкого;

· кисты легкого;

· эмпиема плевры (острая и хроническая).

 

Повреждения органов брюшной и грудной полостей. Диагностика, лечение.

Синдром портальной гипертензии: классификация, клиническая картина,осложнения, принципы хирургического лечения.

Под портальной гипертензией (портальной гипертонией) понимается патологический симптомокомплекс обусловленный повышением гидростатического давления в русле воротной вены и связанный с нарушением венозного кровотока различной этиологии и локализации. Портальная гипертензия может осложнять течение многих заболеваний в гастроэнтерологии, сосудистой хирургии, кардиологии, гематологии.

 

Классификация.

Исходя из уровня препятствия для оттока крови по системе воротной вены и характера вызвавшего его основного заболевания выделяют формы:

 

· Предпеченочную (допечено-чную);

· Внутрипеченочную;

· Надпеченочную;

· Смешанную.

 

По уровню повышения давления в портальной системе:

 

- I степени - давление 250-400 мм вод.ст.;

- II степени - давление 400-600 мм вод.ст.;

- III степени - давление более 600 мм вод.ст.

 

Клиническая картина

 

Наиболее ранними клиническими проявлениями портальной гипертензии служат диспепсические симптомы: метеоризм, неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, тошнота, ухудшение аппетита, боли в эпигастрии, правом подреберье, подвздошных областях. Отмечается появление слабости и быстрой утомляемости, похудание, развитие желтухи.

 

Иногда первым признаком портальной гипертензии становится спленомегалия, выраженность которой зависит от уровня обструкции и величины давления в портальной системе. При этом размеры селезенки становятся меньше после желудочно-кишечных кровотечений и снижения давления в бассейне портальной вены. Спленомегалия может сочетаться с гиперспленизмом – синдромом, характеризующимся анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией и развивающимся в результате повышенного разрушения и частичного депонирования в селезенке форменных элементов крови.

 

Асцит при портальной гипертензии отличается упорным течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом отмечается увеличение объемов живота, отеки лодыжек, при осмотре живота видна сеть расширенных вен передней брюшной стенке в виде «головы медузы».

 

Осложнения

Характерными и опасными проявлениями портальной гипертензии являются кровотечения из варикозно измененных вен пищевода, желудка, прямой кишки. Желудочно-кишечные кровотечения развиваются внезапно, имеют обильный характер, склонны к рецидивам, быстро приводят к развитию постгеморрагической анемии. При кровотечении из пищевода и желудка появляется кровавая рвота, мелена; при геморроидальном кровотечении – выделение алой крови из прямой кишки. Кровотечения при портальной гипертензии могут провоцироваться ранениями слизистой, увеличением внутрибрюшного давления, снижением свертываемости крови и т. д.

 

Диагностика

 

1) при внепеченочной форме: бледность кожных покровов; увеличение и асимметрия живота за счет спленомегалии; изменения в печени слабо выражены; в крови анемия, лейкопения и тромбоцитопения;

 

2) при внутрипеченочной форме:

 

· дефицит массы тела

· наличие печ. знаков

· наличие коллатер. венозной сети на передней бр. стенке

· спленомегалия

· в крови гипопротеинемия

· повыш. трансаминозы

· олигурия

 

Лечение:

консервативная терапия: реополиглюкин, витогепат, сирепар, р-р глюкозы, АТФ, кокарбоксилаза, карсил, трентал, эссенциале, сердечные, диуретики, питуитрин, антигистаминные пункция БП, гемосорбция, плазмоферез.

 

При кровотечениях: общая гемостатическая терапия (в/в 10% р-р CaCL2, 5% р-р ε-аминокапр. к-ты, 2-4 г. фибриногена, 1% р-ра викасола, препараты крови, кровезаменители, кристаллоидные р-ры, питуитрин 0,3 ЕД/кг в 200 мл 5%, р-ра глюкозы в теч. 20мин. через 40-60 мин поддержив. дозу 0,1 ЕД/кг в 100 мл 5% р-ра глюкозы за 10 мин. с последующей инфузией препарата в течение 6-12 час. из расчета 0,1 ЕД/кг в час; зонд Блэкмора (3-х просветная резин.трубка с 2-мя баллонами); введение с помощью эндоскопа склерозирующих препаратов (тромбовар, варикоцид, этоксисклерол, этиловый спирт и т.д.).

 

Хирургическое лечение показано: отсутствие эффекта консервативных мероприятий при кровотечениях; спленомегалии с гиперспленизмом; асците; для коррекции портального кро-вотока

 

Операция противопоказана: при грубых морфологических изменениях в печени; при тяжелой сопровождающей патологии.

 

Виды операций:

 

1) Направленные на разобщение связи вен пищевода и желудка с венами портальной системы:

а) Операция Пациоры – гастротомия с прошиванием расширенных вен

б) Операция Таннера – пересечение ж-лудка с последующим сшиванием стенок

в) Операция Крайля (Линтона) – эзофаготомия с прошиванием вен пищевода.

 

2) Направленные на создание новых путей оттока крови из порт. системы: сосудистых и органоанастамозов (оментопексия и органопексия).

 

3) Шунтирующие операции:

-    из группы шунтирующих операций предпочтение отдается спленоренальному (опер. Уиппла-Блейкмора) и каамезентериальному анастомозам (опер. Богораза)

-    органоанастомозы рассчитаны на улучшение оттока крови из порт. системы за счет формирования сращений между органами и сальником (оментогепатопексия, оментонефропексия, оментоспленопексия, оментогепатодиафрагмопексия, оментоплевропексия, гастропексия, кологепатопексия и др.).

 

4)Направленные на отведение асцитической жидкости из бр. полости: лапароцентез, опер. Кальбо (пост. дренаж бр. полости), опер. Рюотта (большая подк. вена бедра вшив. в бр. полость). Оформление лимфовенозных анастомозов.

 

5)Направленные на уменьшение притока крови в портальную систему: спленэктомия, перевязка артерий и вен (левой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерий, печено-чной и селезеночной арт.).

 

6)Усилить регенерацию печени и улучшить внутри-печеночное артериальное кровотечение: резекция печени (10-15% массы), периартериальная неврэктомия (Малле-Ги), артериопор-тальные анастомозы. Перспективное направление – пересадка печени.

25)Кисты общего желчного протока. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Киста общего желчного протока представляет собой расширение системы наружных желчных протоков, которое может приводить к нарушению функции печени и билиарному циррозу в детском возрасте и злокачественной дегенерации печени и желчных протоков во взрослой жизни.

Клиника

"Классическая триада" признаков: холестаз, желтуха, боли в животе.

У детей в 82% случаев, у взрослых - в 25% отмечаются минимум два признака из данной триады. Основной симптом заболевания у младенцев - длительный холестаз. У более старших детей и взрослых типичные проявления кисты общего желчного протока - преходящие эпизоды желтухи и боли на фоне объемного образования в животе.

При кисте общего желчного протока наблюдается желтуха холестатического типа, которая имеет перемежающийся характер и сопровождается лихорадкой. Коликообразная боль в основном локализуется в правом верхнем квадранте живота.

Объемное образование, обусловленное кистой, имеет разные размеры и плотность. Оно обнаруживается в правом верхнем квадранте живота.

Кисты общего желчного протока могут сочетаться с синдромом Кароли или врожденным фиброзом печени.

Ранее данное заболевание относили к разряду детских, хотя сегодня оно чаще диагностируется у взрослых. В 1/4 всех случаев киста впервые проявляется симптомами панкреатита. Кисты общего желчного протока чаще наблюдаются у восточных народов (японцев и др.).

 

Диагностика

 

Для выявления кисты общего желчного протока применяются обзорную рентгенографию брюшной полости. При данном исследовании обнаруживается мягкотканное образование.

Выявление кисты у младенцев иногда возможно во внутриутробном или в послеродовом периодах при сканировании с производными иминодиацетата (HIDA) или при УЗИ.

У взрослых и детей киста обнаруживается при проведении УЗИ или КТ.

Следует иметь в виду возможность ложноотрицательного результата при использовании всех перечисленных методов диагностики. Подтверждение диагноза осуществляют при помощи чрескожной или эндоскопической холангиографии.

Осложнения

 

1. Возможна перфорация кисты с развитием желчного перитонита.

2. Инфицирование содержимого кисты (киста I типа).

3. Нарушения дренажа желчи и секрета поджелудочной железы. Данное осложнение имеет важное значение, в особенности когда протоки соединяются под прямым или острым углом.

4. Билиарный цирроз - возможно развитие на поздних стадиях.

5. Портальная гипертензия иКисты холедоха могут сдавливать воротную вену, что приводит к.

Возможно развитие в кисте или в жёлчных протоках злокачественных опухолей.

 

Лечение

Хирургическое лечение кист обшего желчного протока I типа состоит в резекции кисты с последующим восстановлением непрерывности желчевыводящих путей посредством анастомозирования культи общего желчного протона с тощей кишкой.

Несколько лет назад использовался простой анастомоз кисты с кишечником. Однако в настоящее время он не применяется, за исключением пациентов, которые не могут перенести резекцию из-за тяжелого общего состояния или имеют плотно фиксированную кисту, что делает резекцию слишком опасной или невозможной. Простой анастомоз кисты с кишечником — быстрая и простая операция, но она не всегда дает хорошие результаты, поскольку могут наблюдаться послеоперапионные холангиты. формирование конкрементов и карциноматозная дегенерация

Следует чаще формировать анастомоз кисты с петлей тощей кишки,чем с двенадцатиперстной кишкой, несмотря на го, что эта операция является технически более сложной, потому что в последнем случае чаще развиваются сужение анастомоза и холангит. Желчный пузырь необходимо резецировать всегда, даже если киста не удалена. Было показано, что если желчный пузырь не удален, то в послеоперационном периоде чаще наблюдается холецистит.

Резекция кисты общего желчного протока и анастомоз общего печеночного протока с тощей кишкой,намного более сложная операция, чем простой цистоеюноанастомоз. Тем не менее, в настоящее время эта операция в руках опытных хирургов сопровождается очень низкой летальностью.

 

Тип II. Это наиболее редко встречающиеся кисты общего желчного протока, составляюшие только 2.1% всех кист. Для них характерно присутствие бокового дивертикула, соединенного с общим желчным протоком ножкой.

Ножка дивертикула может быть соединена с общим желчным протоком, в некоторых случаях с общим печеночным протоком или, реже, — с одним из печеночных протоков. Хирургическое лечение этого дивертикула состоит в простой резекции и перевязке ножки в месте ее соединения с желчным протоком, если она тонкая. В случаях, когданожка широкая, ее нужно резецировать около желчного протока и ушить узловыми швами синтетической нерассасываюТип IIIщейся нитью 4—0. После этого операцию завершают, вводя Т-образную трубку выше или ниже шва ножки через маленький поперечный разрез желчного протока для декомпрессии и защиты линии шва.

Тип III характеризуется наличием ампулярного расширения интрадуоденального сегмента общего желчного протока, которое выступает в просвет даенадцатиперстной кишки подобно грыже общего желчного протока.