Диффузная дезорганизация нормальной структуры печени, при которой узелки регенерации окружены фиброзной тканью.

ЦИРРОЗ печени

 

 

САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П.ПАВЛОВА

 

www.spbmeduftk.ru

 

Доцент Е.В.КРАЕВСКИЙ

Анатомия печени

 

 

В зависимости от кровоснабжения гепатоциты ацинусов условно распределяют на 3 зоны. Периферические клетки 3 зоны кровоснабжа-ются хуже 1 зоны, и наиболее подвержены повреждению вируса-ми, токсическими веществами. Здесь локализуются мостовидные некрозы. Регенерация гепатоцитов исходит из 1 зоны. Rappoport

 

A.M. 1976.

ЗДОРОВАЯ ПЕЧЕНЬ

 

• Синтезирует витамины A1, B12, D, E и K;

 

• Метаболизирует липиды. Инактивация глюкокортикоидов,андрогенов,эстрогенов,альдос терона;

 

• Продуцирует холестерин, желчь;

 

• Синтезирует гликоген – углевод, который может быть конвертирован в глюкозу для быстрого получения энергии.

 

• Синтезирует альбумины, а-глобулины, в-глобулины, частично гамма-глобулины, факторы свертывающей системы крови в т.ч.

Цирроз печени

 

 

Диффузная дезорганизация нормальной структуры печени, при которой узелки регенерации окружены фиброзной тканью.

 

Сопровождается недостаточностью функций гепатоцитов, изменением кровотока печени, что приводит к портальной гипертензии, асциту, энцефалопатии.

 

		Причины цирроза печени
•	Алкоголь	«Внутренние болезни по Дэвидсону» 2006г
•	Хронический вирусный гепатит В или С
•	Неалкогольная жировая болезнь печени
•	Иммунные нарушения: первичный
	склерозирующий холангит, аутоиммунный
	гепатит

• Поражение жёлчных протоков: первичный билиарный цирроз, муковисцедоз

 

• Наследственные нарушения: гемохроматоз, недостаточность а1-антитрипсина, болезнь Вильсона – Коновалова

• Спленомегалический цирроз – болезнь Банти

 

• Криптогенные (неизвестные) причины

 

Криптогенный хронический гепатит - это гепатит, который невозможно отнести ни к вирусному, ни к аутоиммунному. К нему относятся воспалительные заболевания печени, продолжающиеся 6 месяцев и более, но определенно установить этиологический фактор не представляется возможным, в т.ч. по (биопсии) морфологическим признакам.

ФИБРОЗ

 

Независимо от причины цирроза печени ключевую роль в его развитии играет активация звёдчатых клеток (Ито) печени, распологающихся в пространстве Диссе. При активации звёздчатые клетки, в норме накапливающие липиды (жирозапасающие), приобретают множество новых функций и начинают продуцировать коллаген и цитокины, приобретают контрактильную активность. При этом активную роль принимают Купферовские клетки и гепатоциты.

 

В конечном итоге звездчатые клетки (клетки Ито) превращаются в фибробласты.

 

Скопление в печени фиброзной ткани в результате нарушения равновесия между образованием и разрушением внеклеточного матрикса и усиленное спадение и уплотнение (коллагеновых) волокон ведет к развитию фиброза – склероза – цирроза печени, нарушению архитектоники печеночных структур, нарушению печеночного кровообращения и в конечном счете к печеночной недостаточности. R.Berkow.,Andrew J.Fletcher.,1992.

 

Печень реагирует монотонно развитием фиброза на любое токсическое воздействие:

 

* нарушения жирового обмена (стеатоз диабетический неалкогольный, алкогольный). Нарушения обмена меди, железа, воспаление нарушающее печеночный гемостаз, нарушение кровотока через печень, вирусные и бактериальные инфекции, паразиты (шистоматоз) поражающие печень.

 

* Многочисленные химические препараты и лекарства (особенно алкоголь, метотрексат, метилдофа, амиодарон, НПВС, статины и др.).

 

* Нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и внепеченочным путям.

 

* Нарушения печеночного кровообращения: ХСН, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных вен и портальной вены.

ФИБРОЗ

 

• Обычно развивается вследствие хронического токсического действия на гепатоциты, нарушения кровообращения,

 

некроза печеночных клеток;

 

• Выявляется в ходе гистологического исследования биоптатов печени;

 

• Может быть выявлен путем физикального или ультразвукового обследования в ходе предварительной диагностики.

Механизм регуляции фиброгенеза до сих пор не совсем понятен, увеличение синтеза и/или уменьшение распада коллагена?. В начальной стадии фиброз обратим. Не известно когда и в каком количестве фиброз достигает критической точки когда он не обратим (Andrew J.Fowell, 2006) и трансформируется в склероз-цирроз.

 

Нарушения функции печени в следствие фиброза:

 

*Фиброзная ткань в пространстве Диссе препятствует прохождению веществ из крови в гепатоциты.

 

*Перицеллюлярный фиброз нарушает питание клеток печени и приводит к их атрофии.

 

*Фиброз вокруг портальных трактов и печеночных венул увеличивает венозное сопротивление и ведет к развитию портальной гипертензии.

Но ни один из методов не является достаточно чувствительным и специфичным, что бы его можно было применять в клинической практике для диагностики бессимптомного, но значимого фиброза печени кроме прижизненного морфологического исследования – биопсии.

Узелки-регенераты и фиброзные тяжи нарушают архитектонику печени, сдавливают портальные тракты, синусоиды, препятствуют свободному прохождению крови через синусоид, способствуют повышению давления в портальной системе, вызывают дезорганизацию неповрежденных гепатоцитов. Нарушается их дезинтоксикационная и синтетическая функция. Нарушается отток желчи – холестаз.

 

АНАСТОМОЗОВ (По H. Elias)

 

а                                                                                                                                                 б

 

^НОРМА                                                                                             ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

 

 

HV – печеночная вена; PV – воротная вена; S – синусоид; HA – печеночная артерия.

Смешанный крупно-мелкоузловой цирроз печени, окраска по методу Ван Гизон х100, ярко розово-красное окрашивание зрелой соединительной ткани. В.Курелевский

ЦИРРОЗ

 

• Вызван снижением числа функционирующих клеток печени, которые замещаются рубцовой тканью. Нурушается дезинтоксикационная, синтетическая функции печени, определяющие клинические проявления цирроза печени;

 

• Приводит к повышению сопротивления кровотоку в печени, развитию клинических проявлений портальной гипертензии;

 

• Цирроз печени не прост в диагностике на ранних стадиях путем использования рутинных методов оценки функции печени; на поздних стадиях цирроз может быть диагностирован при клиническом обследовании.

Клиник.

 

Причины:

 

- недостаточно специалистов владеющих данной манипуляцией -недостаточно специалистов морфологов

Стадии развития цирроза

* Начальная стадия–диагносцируется инструменально и

 

морфологически. Сочетаются симптомы гепатита и симптомы малой печеночной недостаточности (астения, интоксикация, диспепсия, холестаз)

 

­ Вторая стадия–стадия сформировавшегося цирроза

 

с признаками портальной гипертензии:

 

стойкий метеоризм, спленомегалия, гиперспленизм, варикоз вен, асцит, печеночная недостаточность проявлющаяся появлением телеангиоэктазий - «сосудистых звездочек», «печеночные ладони», контрактуры Дюпюитрена, гинекомастия и др.

 

­ Третья стадия (декомпенсация). Выше изложенные симптомы прогрессируют, латентны к консервативной терапии, нарастает печеночная недостаточность и энцефалопатия

ОСОБЕННОСТИ

 

ПОРТАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

Просвет селезеночной вены в 5 раз больше артерии

 

В ходе пищеварения количество крови в портальной системе возрастает на 2/3, давление в воротной вене повышается, его давление выравнивается синусом

 

селезенки.

 

В системе воротной вены отсутствуют клапаны, что способствует ретроградному кровотоку

 

Нижняя полая вена

 

Вены пищевода

 

Портальная вена

 

 

Желудочные

 

Вены

 

ПЕЧЕНОЧНАЯ БЛОКАДА

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ

 

свидетельствуют о нарушении функции гепатоцитов:

 

трансаминаземия при сопутствующем гепатите,

 

нарушение пигментного обмена,                         белкового

 

обмена,снижение протомбинового индекса и удлинение протромбинового времени.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ

 

вирусного гепатита возможны, трансаминаземия свидетельствует об активности ассоциированного гепатита.

СТАДИИ СУБКОМПЕНСАЦИИ

 

 

1. Вены желудка и пищевода.

 

2. Внутрипеченочные фиброзные септы (порто-септальные). Кровь минуя дольку попадает в центральную вену. Начальная стадия цирроза. Д-з чаще морфологический.

Источник азота

 

Пищевые белки

 

Проглоченая кровь

 

Лекарства и бактериальное воздействие

ПРЕДПЕЧЕНОЧНАЯ БЛОКАДА

 

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ:

 

Спленомегалия.

 

Кровотечения из расширенных вен.

 

Изменения костного мозга

 

(как следствие гиперспленизма:

 

размножение незрелых элементов).

 

Печень увеличена несуществено.

 

Функциональные пробы печени без

 

особенностей.

 

Спленомегалия, гиперспленизм, кровотечения,

 

асцит развиваются медленно, как и портальная гипертензия.

ПРЕДПЕЧЕНОЧНАЯ БЛОКАДА

 

ПРИЧИНЫ:

 

Тромбоз, стеноз, стойкий или рецидивирующий продолжительный спазм селезеночной вены.

 

 

ПРЕДПЕЧЕНОЧНАЯ БЛОКАДА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК:

 

Измененные сосуды, флебит, панкреатит, сдавление вен извне лимфоузлами или опухолью, нарушение свертываемости крови. Длительно

 

протекающие неопределенные боли в верней половине живота с повышением температуры требуют исключения флебита вен портальной системы. Впервые появившаяся портальная гипертензия у молодых людей без явного

 

гепатита требуют исключения пупочного сепсиса в раннем детстве.

 

Стойкий асцит, трудно поддающийся консервативной терапии. Биохимические показатели функции печени длительно не изменены.

 

Прицельнное УЗИ сосудов портальной системы с доплерографией и определением скорости кровотока, КОМПЮТЕРНАЯ АНГИОГРАФИЯ ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, СПЛЕНОПОРТОГРАФИЯ, позволяют точно установить место стеноза или обтурации.

БОЛЕЗНЬ (СИНДРОМ) БАНТИ

 

СПЛЕНОМЕГАЛИЯ (+) АНЕМИЯ, по мнению Banti, не известно почему появившиеся в детстве или молодом возрасте ведут к развитию цирроза печени. Вовремя выполненная спленэктомия ведет к выздорвлению, если печень еще не повреждена (по И.Барта, 1976)

 

Морфология селезенки не имеет типичной картины, соответствующей этому заболеванию.

 

Первичный фиброз селезенки в перспективе заканчивается циррозом предположительно вследствие образования в селезенке противопеченочных

 

Антител.

 

Если есть цирроз и спленомегалия - невозможно разобраться в первопричине,

 

в том числе и используя морфологию органов. Гистологическая картина органов не специфична.

 

Раннее удаление селезенки предотвращает развитие цирроза. Для диагностики важна история развития заболевания.

 

ВЕН ИЛИ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ

 

СИНДРОМ БАДДА-КИАРИ

 

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ:

 

Тромбоз печеночных вен на фоне истинной полицитемии. Лимфопролиферативные заболевания, п ароксизмальная ночная гемоглобинурия, ведущая к тромбозу печеночных вен и нижней полой вены примерно у 40% больных.

 

Инфильтрация опухоли в нижнюю полую вену. Облитерирующий эндофлебит мелких печеночных вен и венул вследствие: облучения печени, противоопухолевой терапии, контрацепции.

 

ДИАГНОСТИКА:

 

Исключение сердечной недостаточности (констриктивный перикардит, легочное сердце). Особенности проявления заболевания: за короткое время развивается гепатомегалия, печень болезненна при пальпации, увеличение селезенки - небольшое. Асцит не поддающийся диуретической терапии. Коллатерали по боковым поверхностям тела.

 

УЗИ сосудов полых вен.

 

Идиопатическая портальная гипертензия

 

Нозологическая форма, представляющая собой внутрипеченочную портальную гипертензию при отсутствии цирроза и других известных причин печеночной дисфункции.

 

Присутствуют симптомы ПГ: варикозное расширение вен желудка и пищевода (кровотечение), спленомегалия и симптомы гиперспленизма, при хорошо сохранившейся функции печени.

 

Гистологически (биопсия) широкий спектр неспецифических изменений, и основным из свойств является отсутствие цирроза.

Обнаруживают фиброз портальной вены, расширение синусоидов, портальная гипертензия ПЕРЕД СИНУСОИДАМИ. После шистоматоза печени это втораяпричина ИПГ, причина которой не известна.

 

Предпологаемые причины: ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРИЕМ МЫШЬЯКОВЫХ ПРЕПАРАТОВ, ВОЗДЕЙСТВИЕ ВИНИЛХЛОРИДНЫХ МОНОМЕРОВ, СУЛЬФАТА МЕДИ, ГИПЕРВИТАМИНОЗ А, АЗАТИОПРИН, АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (ДИДАНОЗИН) У НЕКОТРЫХ ВИЧ ИНФИЦИРОВАНЫХ БОЛЬНЫХ.

 

Пациенты с ИПГ на фоне ВИЧ подвержены риску развития тромбоза портальной вены.

 

Chang et al., 2009

 

ПОВТОРНОЕ

 

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВРВП

 

В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ГОДА ВОЗНИКАЕТ У 80% БОЛЬНЫХ

 

Рекомендации по профилактике и рецидиве кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода

• Больные нуждаются в лечении неселективными в-адрено-блокаторами (метопролол до 200 мг/сутки) или в выполнении эндоскопической перевязки варикозных вен изначально, если больной не может их принимать или имеются противопоказания для их назначения. После легирования вен показано назначение метопролола с профилактической целью.

 

• Больным, у которых первый эпизод кровотечения был на фоне приема в-адреноблокаторов, лигирование вен обязательно. Возможна установка трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта. Если в-

 

адреноблокаторов недостаточно, или больной их не переносит (нарушения ритма), рационально присоединение изосорбида мононитрата в терапевтических дозах

 

• Эндоскопический контроль за состоянием варикозно расширенных вен осуществляется не реже раз в 1 года.

 

• При наличии ГЭРБ назначаются ИПП практически постоянно.

Уровень амиака

      статус       Субклиническая или Не изменено Нарушения по

Не изменено

  латентная   данным           психометрического           тестирования      

1 стадия

Нарушение ритма

Тремор,

              сна дискоординация                  

 

2 стадия	Вялость/апатично атаксия
	сть

 

3	стадия	сонливость	Гиперреактив-
			ность рефлек-сов,
			рефлекс
			Бабинского +
4	стадия (кома)	Отсутствие	Децеребральная
		сознания	регидность

Цифровой	Билирубин	Альбум	Протромб	Печеночн	Асцит
эквивалент	крови,	ин	иновый	ая
(баллы)	мкмоль/л	сыворот	индекс	энцефало
		ки, %		па тия,
				стадия
1	< 34,208	< 35	80 – 60%	нет	нет
2	34,20-51,32	28 – 35	60 – 40%	I – II	мягкий, эпи –
					зодический
3	> 51,31	> 28	< 40%	III -	тяжелый, реф
				IV	рактерный

 

 

УЗД брюшной полости

 

КТ брюшной полости

 

Диагностический парацентез 50-100 мл. Эвакуация асцитической жидкости производится мягким катететром, который находится в стерильном наборе для выполнения парацентеза. Пункцию производится по белой линии на 2 см ниже пупка или в левом или правом нижнем квадранте живота. При этом кожа смещается вниз, для профилактика последующего подтекания.

 

Возможные причины асцита:

 

• 1. Болезни брюшины: инфекции(бактериальные,туберкулезная, микотические, паразитарные), опухоли, васкулит, прочие (болезнь Уиппла, наследственная средиземноморская лихорадка, эндометриоз, перитонит и др).

 

• 2. Заболевания, не поражающие брюшину: цирроз,ЗСН,

Синдром Бадда—Киари, тромбоз печеночных вен, гипоальбуминемия (нефротический синдром, белоктеряющая энтеропатия, голодание), прочие (микседема, поражение яичников, болезни поджелудочной железы, хилезный асцит).

Терапевтический парацентез (удаление не более 4 литров асцитической жидкости) с внутривенным введением раствора альбумина 6 -8 гр на каждый удаленный литр асцитической жидкости. Обязательное полноценное (по протоколу) исследование асцитической жидкости с цитологическим исследованием.

 

Гепаторенальный синдром

 

является функциональным нарушением и развивается примерно у 25% больных циррозом печени в связи с развитием преимущественно сплено-ренальных анастозов. Последнее приводит к нарушению кровообращения в почке и нарушению её функции, без морфологических паренхиматозных изменений. Компенсация портальной гипертензии улучшает функцию почки.

 

Сообщается (Salo J., et al.1996, Gentilini P.,1999), что использование

 

орнипрессина у указанных больных в дозе6ед/чассопровождается выраженным клиническим эффектом. Последнее обусловлено снижением уровня ренина в плазме и стабилизацией гемодинамики.

 

Стойкий эффект дает только успешная трансплантация печени (Gines P.et al., Davenport A.,2004)

Компенсированный цирроз

 

 

• Диспансерное наблюдение для своевременности выявления печеночно-клеточной недостаточночти и контроль за медикаментозной терапией диуретиками.

 

• Сбалансированная диета: 1 г белка на 1 кг веса.

 

• Гепатопротекторы и мембраностабилизирующее препараты: адеметионин, урсодеоксихолевая кислота, эссенциальные фосфолипиды.

 

• Отказ от масла и др. жиров, яиц, кофе, шоколада не имеет терапевтического значения (если нет других заболеваний, при которых указанные продукты не показаны).

Первичный билиарный цирроз печени

 

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) – хроническое, медленно

 

прогрессирующее, гранулематозное деструктивное воспалительное

 

заболевание междольковых и септальных желчных протоков аутоиммунной природы, приводящее к развитию длительного холестаза, а на поздних стадиях к формированию цирроза.

 

Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями: тиреоидитом лимфоцитарным, CREST-синдромом (кальциноз, синдром Рейно, эзофагит,склеродактилия,телеангиоэктазии), синдром Шегрена и др.

 

Характерные признаки (до развития портальной гипертензии и печеночной недостаточности):

 

- Повышение активности ЩФ в 2-6-10 раз,

 

- Нормальное или небольшое повышение билирубина сыворотки,

 

- Появление антимитохондриальных антител в 95% случаев

 

- Повышение Ig M в сыворотке до 75% случаев

 

- Повышение уровня холестерина, желчных кислот в сыворотке

 

- Снижение уровня протромбина, увеличение протромбинового времени и возвращение к норме при лечении вит. К (фитоменадионом),

 

- Гипокальциемия (следствие нарушения всасывания вит. D)

Специфической терапии нет. Используют азатиоприн, кортикостероиды, пенцилламин. Эффективность не высока. ПБЦ – одно из основных показаний для трансплантации печени.

 

 

терапия:

 

- Урсодеоксихолиевая кислота (урсосан, урсофальк) 15 -

20 мг на кг веса, длительно (практически постоянно)

 

- Холестирамин, 3 г внутрь 4 раза в сутки, или

 

«Полисорб». Одновременно вит.К (фитоменадион), фолиевая кислота 1 мг 1 раз в сутки. Контролировать Протромбиновое время.

 

- При появлении симптомов печеночной недостаточности, портальной гипертензии симптоматическая терапия такая же как и при других циррозах

ЦИРРОЗ печени

 

 

САНКТ – ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени академика И.П.ПАВЛОВА

 

www.spbmeduftk.ru

 

Доцент Е.В.КРАЕВСКИЙ

Анатомия печени

 

 

В зависимости от кровоснабжения гепатоциты ацинусов условно распределяют на 3 зоны. Периферические клетки 3 зоны кровоснабжа-ются хуже 1 зоны, и наиболее подвержены повреждению вируса-ми, токсическими веществами. Здесь локализуются мостовидные некрозы. Регенерация гепатоцитов исходит из 1 зоны. Rappoport

 

A.M. 1976.

ЗДОРОВАЯ ПЕЧЕНЬ

 

• Синтезирует витамины A1, B12, D, E и K;

 

• Метаболизирует липиды. Инактивация глюкокортикоидов,андрогенов,эстрогенов,альдос терона;

 

• Продуцирует холестерин, желчь;

 

• Синтезирует гликоген – углевод, который может быть конвертирован в глюкозу для быстрого получения энергии.

 

• Синтезирует альбумины, а-глобулины, в-глобулины, частично гамма-глобулины, факторы свертывающей системы крови в т.ч.

Цирроз печени

 

 

Диффузная дезорганизация нормальной структуры печени, при которой узелки регенерации окружены фиброзной тканью.