Техника радикальной операции.

Разрез кожи, окаймляющий грыжевое выпячивание. Последовательно выделяют, перевязывают и рассекают элементы пуповины (вена, две артерии, урахус). Следует подчеркнуть, что поиск и выделение элементов пуповины при ГПК больших размеров имеет некоторые особенности: печень при этой форме порока шаровидная, лежит под оболочками пуповины, практически лишена связочного аппарата, пупочная вена короткая, широкая, входит в междолевую щель печени вертикально в центре грыжевого мешка непосредственно из оболочек пуповины, не проходя в передней брюшной стенке. Об этом важно помнить при выделении грыжевого мешка, чтобы избежать повреждения пупочной вены и предотвратить тяжелое, иногда фатальное кровотечение. После перевязки и рассечения элементов пуповины вскрывают брюшину, после чего становится возможным удалить грыжевой мешок. Если ГПК сочетается с незаращенным желточным протоком, то производят резекцию желточного протока тем или иным способом. При узком основании протока (менее половины диаметра несущей его кишечной трубки) его удаляют по типу аппендэктомии. Если основание протока по диаметру меньше диаметра несущей кишечной трубки, но не больше его половины, производят клиновидную резекцию. Если же основание протока соответствует диаметру несущей кишечной трубки или больше него, то выполняют резекцию участка основной кишечной трубки с желточным протоком с анастомозом "конец в конец". В редких случаях, когда разница в диаметре несущей кишечной трубки выше и ниже желточного протока значительна, накладывают Т-образный анастомоз.Следует помнить, что у детей с ГПК обычно имеется общая брыжейка и нередки пороки развития кишечной трубки. Поэтому после перевязки элементов пуповины и удаления грыжевого мешка, проводят ревизию органов брюшной полости, ликвидируют брюшинные тяжи, фиксирующие кишечник в функционально невыгодном положении (синдром мальротации), затем максимально погружают органы в брюшную полость.

При ГПК малых и средних размеров в грыжевом мешке находятся кишечные петли, т.е. полые органы, погружение которых в брюшную полость обычно не представляет трудностей. Иногда это возможно и при больших ГПК. После завершения внутрибрюшинного этапа операции производят послойное ушивание раны передней брюшной стенки с формированием "косметического" пупка. Наибольшие трудности возникают при лечении ГПК больших размеров со значительной степенью висцеро-абдоминальной диспропорции, когда радикальная операция невозможна из-за резкого повышения внутрибрюшинного давления (рис. 28).

Рис. 28. ГПК больших размеров.

В таких случаях приходится применять различные виды этапного хирургического лечения. В подобной ситуации лучший выход из положения - заканчить операцию формированием небольшой вентральной грыжи без отсепаровки кожных лоскутов. Однако, к сожалению, при больших ГПК радикальная пластика или формирование небольшой вентральной грыжи чаще всего оказываются невозможными и тогда приходится прибегать к этапному лечению. В 1948 году Роберт Гросс из Бостона описал метод этапного хирургического лечения больших грыж пупочного канатика. Первый этап заключался в удалении оболочек грыжи, погружении органов, насколько это возможно, в брюшную полость, широкой отсепаровке кожных лоскутов брюшной стенки вплоть до поясничной области и ушивании кожи с формированием вентральной грыжи. Вторым этапом производилась ликвидация вентральной грыжи (в возрасте 1-2 лет). В настоящее время эта методика практически не используется, поскольку имеет множество недостатков (выраженный спаечный процесс, большие размеры вентральной грыжи, отсутствие условий для увеличения объема брюшной полости, так как почти все органы находятся в кожном грыжевом мешке). Стремительный скачок в лечении больших ГПК был сделан в 1967 году, когда Шустер описал способ временного применения пластикового покрытия для уменьшения размеров фасциального дефекта. Затем в 1969 году Allen и Wrenn предложили использовать однослойное силастиковое покрытие, которое подшивалось к краям фасциального дефекта, с последующим постепенным уменьшением объема грыжевого образования с помощью мануальной компрессии, что позволяло произвести отсроченное первичное закрытие брюшной стенки. Как только после пеpвого этапа вмешательства восстановится мотоpика кишечника, он опоpожнится и уменьшится в объеме, следует втоpой этап (обычно чеpез 3-14 дней) - удаление мешка и pадикальная пластика пеpедней бpюшной стенки или фоpмиpование тепеpь уже небольшой вентpальной гpыжи. Этот метод остается главным в лечении данной патологии и в настоящее время.

    Техника операции при этапном лечении больших ГПК

Операцию начинают с разреза кожи вокруг грыжевого образования. Далее вмешательство ничем не отличается от описанной выше радикальной операции до этапа погружения органов в брюшную полость. Убедившись в невозможности погрузить все органы, к мышечно-апоневротическому краю дефекта передней брюшной стенки подшивают силиконовый мешок с силастиковым покрытием. Этим мешком покрывают ту часть содержимого грыжи, которую не удалось поместить в брюшную полость. Мешок завязывают над органами и фиксируют над больным в вертикальном положении. По мере того, как органы из мешка спонтанно опускаются в брюшную полость, мешок перевязывают все ниже и ниже (по отношению к брюшной стенке), уменьшая его объем, при этом допустима некоторая степень компрессии (рис. 29).

Рис. 29. Силопластика при гиганской ГПК

 По нашим данным, которые соответствуют данным иностранных авторов, через 5-7 дней все органы из мешка перемещаются в брюшную полость, что позволяет прооперировать ребенка повторно. Второй этап заключается в удалении мешка, и радикальном послойном ушивании передней брюшной стенки или в формировании небольшой вентральной грыжи (рис. 30).

Рис. 30. Тот же ребенок через 3 недели после удаления мешка.