Деминерализация эмали.Механизмы.Диагностика.

Степень деминерализации эмали при кариесе зубов зависит от градиентов концентрации нейтральных комплексов кальция, фосфора, фторида и органических кислот, а также от структуры и химического состава эмали. Менее стойки при деминерализации те соединения эмали, которые по химическому составу и строению отличаются от гидроксиапатита.

На начальных стадиях кариеса поражаются в основном подповерхностные слои эмали: из поврежденного участка происходит потеря кальция, фосфора, магния, карбонатов. При этом снижается плотность эмали и повышается ее растворимость, что вызывает изменение ее физико-химических свойств, появление белого кариозного пятна — очага деминерализации.

Рис. Схематическое изображение образования очаговой деминерализации эмали.

 

Рис. Очаговая деминерализация эмали постоянных центральных резцов в пришеечной области.

Поверхностный слой эмали в этой области относительно сохранен, что связано, вероятно, с поступлением минеральных компонентов как из ротовой жидкости, так и из подповерхностного повреждения. На поверхности кариозного пятна формируется аморфная защитная пленка.

При формировании очаговой деминерализации происходит преимущественно декальцинация. Во время ионного обмена ионы водорода до определенного предела могут поглощаться эмалью без разрушения ее структуры, но при этом снижается соотношение Са/Р. Этот процесс обратим, и при благоприятных естественных условиях или под воздействием реминерализирующих жидкостей ионы кальция могут вновь поступать в кристаллическую решетку, вытесняя ионы водорода.

Рис. а-реминерализующая терапия для лечения очаговой деминерализации в области моляров у ребёнка 10 лет; б- нанесение фторлака после проведения профессиональной гигиены полости рта для профилактики кариеса зубов (ребенок 14 лет).

Кариес в стадии пятна (синонимы: начальный кариес, белое пятно эмали) -благоприятное время для реминерализации, поскольку на этой стадии еще сохранена органическая матрица эмали, которая может служить центром нуклеации для роста кристаллов. Кроме того, сохранена и целостность эмали, поскольку не разрушен ее поверхностный слой.

Важно своевременно диагностировать ранние формы кариеса, чтобы предотвратить разрушение эмали в области пятна и образование полости.

 

Для диагностикиочаговой деминерализации эмали применяют следующие методы.

Визуальный метод. Обследуемую поверхность зуба очищают от налета, изолируют от слюны и высушивают воздухом. Визуально определяют размер очага деминерализации. Поверхность эмали в области белого пятна матовая, без блеска, шероховатая, но плотная.

Рис. а-очаги деминерализации молочных зубов в пришеечной области; б- очаги деминерализации постоянных зубов в пришеечной области и на вестибулярной поверхности зубов.

Метод витального окрашивания эмали ( Аксамит Л.А., 1978) основан на использовании повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации.

Зуб очищают от налета, изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают. На поверхность зуба наносят на 3 мин 2% водный раствор метилтиониния хлорида (метиленовый синий 2% водный раствор*), затем избыток красителя смывают и оценивают состояние твердых тканей зуба. Кариозное пятно окрашивается с различной интенсивностью в зависимости от глубины поражения эмали. Полученный результат сравнивают с градационной 10-балльной шкалой, включающей различные оттенки синего цвета, подразделяя интенсивность окрашивания на низкую, среднюю и высокую. (рис)

Рис. а- Окрашивание вестибулярных поверхностей зубов 2% р-ром метиленового синего для диагностики очаговой деминерализации эмали зубов; б- раствор метиленового синего.

Рис. Шкала интенсивности очаговой деминерализации эмали: а-интенсивность окрашивания, б-баллы.

Диагностика состояния твердых тканей зубов с помощью аппарата Diagnod ent. Для раннего выявления начальных форм кариеса в настоящее время широко используют аппарат KaVo Diagnodent. Принцип его работы следующий: лазерный диод генерирует импульсные световые волны красного спектра определенной длины (655 нм). Световые волны концентрируются с помощью фиброоптического элемента и подводятся непосредственно к поверхности зуба в виде л холодного света с помощью гибкого волоконно-оптического световода (светопроводник) и наконечника со специальными насадками (рис.)Пораженные ткани зуба начинают флюоресцировать световыми волнами большей длины, которые, возвращаясь через светопроводник в фотоприемник.Уровень изменений тканей отражается на дисплее прибора в виде цифровых показателей или звуковым сигналом.

Рис. Использование прибора KaVo Diagnodent для диагностики кариеса зубов.

Показания прибора интерпретируются следующим образом:

•    0— 10 — интактная эмаль;

•    10—25 — деминерализация в пределах эмали;

•    25 и более — средний кариес.

Рис. Схема освещения поверхности зуба пучком импульсного светового потока для диагностики кариеса. Варианты зондирования: а - классическое; б- пучком импульсного светового потока в области интактной эмали; в - пучком импульсного светового потока в области кариозной фиссуры; г- обследование лазерным зондом жевательной и контактной поверхности.

Для успешного лечения пациента с очаговой деминерализацией эмали применяют препараты, которые восполняют дефекты кристаллической решетки, повышают резистентность эмали к действию кислот, снижают ее проницаемость.

Реминерализация — частичное восстановление плотности поврежденной эмали.

 Реминерализирующие препараты должны включать различные вещества, повышающие резистентность эмали: кальций, фосфор, фторид, стронций, цинк и др. С учетом сроков прорезывания постоянных зубов и возрастных физиологических особенностей детей, ременирализирующую терапию целесообразно начинать с 6 лет, что позволяет повысить резистентность эмали. Первым этапом этого процесса должно быть обогащение эмали кальцием и фосфатами с последующим введением препаратов фтора, которые уменьшают проницаемость эмали.

Об эффективности реминерализации можно судить по стабилизации и исчезновению белых пятен эмали, снижению прироста интенсивности кариеса зубов.

Ротовая жидкость (смешанная слюна) исключительно важна для поддержания постоянства среды полости рта и нормального функционирования органов и тканей.

 Следует различать слюну — секрет слюнных желез, и ротовую жидкость, в которой помимо секрета присутствуют микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, клетки десквамированного эпителия, лейкоциты, мигрирующие в полость рта через эпителий зубодесневой борозды, остатки пищи. В состав слюны входят вода (99,42%), органические и неорганические вещества (0,58%).

Из неорганических веществ присутствуют соли кальция, фосфаты, соединения калия и натрия, фториды, хлориды, бикарбонаты. Органические компоненты представлены протеинами, углеводами, свободными аминокислотами, ферментами, витаминами.

Количество и скорость движения ротовой жидкости в различных участках полости рта неодинаковы.

В области язычной поверхности нижних моляров присутствует больше слюны, ток её более интенсивный, в то время как в области вестибулярной поверхности зубов верхней челюсти количество слюны и скорость её движения ниже.

Ротовая жидкость в полости рта очень тонким слоем (около 0,1 мм) покрывает зубы и мягкие ткани и медленно движется в определённом направлении.

Состав и свойства ротовой жидкости определяют многообразие её функций:

•    Увлажнение слизистой оболочки, защита тканей полости рта от высушивания (покрытие слоем муцина). При снижении количества слюны возрастает интенсивность поражения твердых тканей зубов, возникает ощущение сухости, затруднения при проглатывании твёрдой пищи и при разговоре.

• Участие в очищении полости рта от остатков пищи, бактерий и продуктов их жизнедеятельности.

• Бактерицидное, противогрибковое и противовирусное действия, осуществляемые с помощью лизоцима, липазы, ДНКазы, РНКазы, лейкинов, секреторного IgA, IgG и IgM. В состав ротовой жидкости также входят энзимы, принимающие участие в разрушении органической части дентина, матричная металлопротеиназа (ММП), а именно — основной органический компонент дентина коллагена I.

• Обеспечение местного гомеостаза.

• Стимуляция процессов регенерации тканей, связанная с плазмосвёртывающей (тромбопластин, антигепариновая субстанция, протромбин) и фибринолитической способностью (активаторы и ингибиторы фибринолиза).

• Нейтрализация кислот и щелочей, образующихся в зубном налёте, которую обеспечивают буферные системы (бикарбонатная, фосфатная и белковая). Снижение pH ротовой жидкости — это развитие благоприятных условий для размножения патогенной и условно-патогенной микрофлоры полости рта.

• Участие в процессах минерализации твёрдых тканей зуба, поддержание гомеостаза эмали с момента прорезывания зуба.

• Увлажнение пищевого комка, облегчающее жевание и проглатывание, начальная ферментация углеводов благодаря присутствию в слюне а-амилазы, мальтазы.

Способность слюны нейтрализовывать кислоты и щелочи называется буферной емкостью. Буферные свойства ротовой жидкости обеспечиваются тремя основными буферными системами: бикарбонатной (около 80% всех буферных свойств слюны), фосфатной и белковой.

Показатель pH слюны может варьировать в широких пределах (6,0-8,0 Обычно pH смешанной слюны в состоянии покоя — 7,0—7,4. При нейтральном и слабощелочном pH слюна перенасыщена ионами кальция и фосфате и выполняет реминерализирующую функцию.

При понижении pH ротовой жидкости до 6,2—6,0 слюна становится недонасыщенной кальцием и фосфатами и способствует деминерализации. Сдвиг pH в щелочную сторону ведет к образованию труднорастворимого соединения Са3 (Р04)2, осаждающегося в виде зубного камня.

Значение pH слюны находится в большой зависимости от скорости ее секреции. Этот показатель связан и с характером питания: повышение pH ротовой (жидкости выявлено при высокобелковой диете, а понижение — при углеводной).

Методы диагностики свойств ротовой жидкости для определения степени риска возникновения кариеса зубов.

Существует экспресс-метод диагностики буферных свойств слюны, позволяющий определить риск возникновения кариеса у пациента. С этой целью применяют систему CRT-buffer® (фирмы Ivoclаr, Vivadent), включающую тестовую индикаторную полоску и контрольную градационную шкалу (рис.)

Рис. Система CRT-buffer® (фирма Ivoclаr, Vivadent),

Через 5 мин после нанесения стерильной пипеткой капли стимулированной слюны на подушечку тестовой полоски оценивают результат, сравнивая цвет полоски с колор-таблицей.

•синий цвет индикаторной полоски- pH >6,0, — высокая (нормальная) буферная емкость слюны,

• зеленый- pH 4,5-5,5, -средняя (ниже нормы) буферная емкость,

• желтый- pH <4,0, — низкая буферная емкость слюны.

Рис. Индикаторные полоски Системы CRT-buffer®, интерпретация результатов диагностики.

Изучив пробы смешанной стимулированной слюны, можно прогнозировать степень риска возникновения кариеса зубов, обусловленного количеством кариесогенных бактерий S. mutans и Lactobacilli. Для это используют систему CRT-bacteria (фирмы Ivoclar, Vivadent). В состав слюны входит несколько буферных систем, обеспечивающих защиту твердых тканей зуба от кислот, образующихся в процессе жизнедеятельности бактерий. Перед исследованием пациенты не должны использовать антибактериальные ополаскиватели, не рекомендуется также проведение профессиональной гигиены полости рта.

Для исследования собирают стимулированную слюну и производят посев на пластину с агаровым покрытием, которую инкубируют в течение 48 часов при температуре 37 °С. Сравнивают плотность колоний, выросших на агаровых поверхностях, со значением плотности в эталонной таблице. Плотность колоний S. mutans и Lactobacilli более 105 КОЕ'/мл свидетельствует о высокой степени риска кариеса зубов, менее 105 КОЕ/мл — о низкой (рис.).

а

 

б

Рис.Диагностика риска возникновения кариеса зубов с помощью системыCRT-bacteria (фирмы Ivoclar, Vivadent): а- системаCRT-bacteria, б- плотность колоний кариесогенных бактерий.