Причины и механизмы возникновения РДА.

Патогенетические механизмы детского аутизма остаются недостаточно ясными. В разное время разработки этого вопроса внимание уделялось весьма различным причинам и механизмам возникновения данного нарушения. Л.Каннер, выделявший в качестве основного признака аутизма «экстремальное одиночество» со стремлением к ритуальным формам поведения, нарушениями или отсутствием речи, манерностью движений и неадекватными реакциями на сенсорные стимулы, считал его самостоятельной аномалией развития конституционального генеза. Относительно природы РДА длительное время господствовала гипотеза о его психогенной природе. Она состояла в том, что такие условия развития ребенка, как подавление его психической активности и аффективной сферы «авторитарной» матерью, приводят к патологическому формированию личности.

Статистически чаще всего РДА описывается при патологии шизофренического круга, реже — при органической патологии мозга (врожденных токсоплазмозе, сифилисе, рубеолярной энцефалопатии, другой резидуальной недостаточности нервной системы, интоксикации свинцом и т.д.

Аутизм может возникать как своеобразная аномалия развития генетического генеза, а также наблюдаться в виде осложняющего синдрома при различных неврологических заболеваниях, в том числе и при метаболических дефектах.

 

В настоящее время принята МКБ-10, в которой аутизм рассматривается в группе «общие расстройства психологического развития» (F 84):

F84.0 Детский аутизм

F84.01 Детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга

F84.02 Детский аутизм вследствие других причин

F84.1 Атипичный аутизм

F84.ll Атипичный аутизм с умственной отсталостью

F84.12 Атипичный аутизм без умственной отсталости

F84.2 Синдром Ретта

F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

F84.5 Синдром Аспергера

F84.8 Другие общие расстройства развития

F84.9 Общее расстройство развития, неуточненное

Состояния, связанные с психозом, в частности шизофреноподобным, к РДА не относятся. Все классификации построены по этиологическому либо патогенному принципу. Но картина аутистических проявлений отличается большим полиморфизмом, что определяет наличие вариантов с разной клинико-психологической картиной, разной социальной адаптацией и разным социальным прогнозом. Эти варианты требуют различного коррекционного подхода, как лечебного, так и психолого-педагогического.

К.С.Лебединская и О.С.Никольская определяют детский аутизм как аномалию психического развития, особую патологию нервной системы, при которой затруднено формирование эмоциональных контактов ребёнка с внешним миром и более всего - с человеком (1991).

К.С. Лебединская на основе этиопатогенетического подхода выделяет 5 вариантов РДА:

— РДА при различных заболеваниях центральной нервной сис­темы;

— психогенный аутизм;

— РДА шизофренической этиологии;

— при обменных заболеваниях;

— при хромосомной патологии.

 

1. РДА при различных заболеваниях ЦНС (органический аутизм) сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома. Это проявляется в психической инертности у ребенка, в двигательной недостаточности, а также в нарушении внимания и памяти. Кроме того, у детей наблюдается рассеянная невроло­гическая симптоматика: признаки гидроцефалии, изменения по ор­ганическому типу на ЭЭГ, эпизодические судорожные припадки. Как правило, у детей наблюдаются задержки речевого и интел­лектуального развития.

2. Психогенный аутизм, по данным западных психиатров и пси­хологов, возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3-4 лет) в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации, т. е. длительное отсутствие материнской ласки, не­правильное воспитание в интернатах и пр. Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной индиф­ферентностью, пассивностью, безучастностью, отсутствием диф­ференцированных эмоций, задержкой развития речи и психомоторики. В отличие от других вариантов РДА, психогенный ау­тизм при нормализации условий воспитания может исчезнуть. Однако в случае пребывания ребенка в неблагоприятных усло­виях первые три года жизни аутистическое поведение и наруше­ние речевого развития становится стойким.

3. Дети с РДА шизофренической этиологии отличаются более выраженной отгороженностью от внешнего мира и слабостью контактов с окружающими. У них наблюдается выраженная дис­социация психических процессов, стирание границ между субъ­ективным и объективным, погружение в мир внутренних болез­ненных переживаний и патологических фантазий, наличие руди­ментарных бредовых образований и галлюцинаторных феноменов. В связи с этим их поведение отличается причудливостью, вы­чурностью, амбивалентностью. Например, при отгороженности, малой контактности и эмоциональной невыразительности в об­щении с близкими дети могут быть общительными, разговорчи­выми, доверчивыми с посторонними лицами. Однообразное, вя­лое поведение детей может прерываться немотивированными аг­рессивными поступками, разрушительными действиями.

 

К. С. Лебединская выделяет два важных диагностических при­знака РДА шизофренического генеза:

— если хотя бы короткий промежуток времени у ребенка на­блюдалось нормальное психическое развитие, предшествую­щее возникновению аутизма;

— если имеются признаки прогрессирования заболевания в виде нарастания психического дефекта (углуб­ление вялости, аспонтанности, распада речи, регресс поведе­ния с утратой приобретенных навыков).

 

По уровню эмоциональной регуляции аутизм может проявляться в разных формах:

1) как полная отрешенность от происходящего;

2) как активное отвержение;

3) как захваченность аутистическими интересами;

4) как чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия с другими людьми.

 

О. Н. Никольская с соавторами выделяет четыре основные груп­пы детей с РДА в зависимости от степени нарушения взаимодей­ствия с внешней средой.

 

Дети первой группы характеризуются наи­более глубокой аффективной патологией, их поведение носит по­левой характер, они мутичны, не владеют не только формами контакта, но и не имеют потребности в нем. Отсутствие социальной активности проявляется уже в раннем возрасте. Даже близким невозможно добиться от ребенка ответной улыбки, поймать его взгляд, получить ответную реакцию на зов. Главное для такого ребенка — не иметь с миром никаких точек соприкосновения. У них наблюдается почти полное отсутствие навыков самообслуживания. Эта группа детей имеет наихудший прогноз развития и нуждается в посто­янном уходе. Ведущим патопсихологическим синдромом у детей первой группы является отрешенность от внешней среды.

 

Такие дети:

- Не видят и не слышат, часто не реагируют на боль, холод и голод;

- Не защищаются от воздействия среды, а ускользают, уходят от них;

- При попытке их удержать стараются вырваться, кричат, но, как только их оставляют в покое, снова становятся отрешенными;

- Не вступают в активное взаимодействие с миром;

- Не проявляют ни к чему избирательного внимания, больше пользуются рассеянным периферическим, а не центральным зрением;

- Не имеют указательного жеста;

- Они ничего не бояться и ничего не любят;

- Даже близким невозможно добиться от ребенка ответной улыбки, поймать его взгляд, получить ответную реакцию на зов. Если у них возникает мимолетный интерес к предмету, то пресыщение наступает очень быстро;

- Не в состоянии сосредоточиться на чем-то не только произвольно, но даже спонтанно, для собственного удовольствия;

- Они замечательно вписывают себя в пространство, никогда не потеряют равновесия, не ушибутся, не сделают неточного движения;

- Не овладевают направленными полезными навыками самообслуживания;

- Мутичны, хотя известно, что каждый из них может неожиданно, ни к кому не обращаясь, повторить сложное слово или даже самостоятельно прокомментировать происходящее;

- Не имея точек активного соприкосновения с миром, они не развивают и активных форм аутостимуляции, защиты от среды;

- Бесцельно перемещаются в пространстве – лазая, кружась, перепрыгивая, карабкаясь;

- Могут неподвижно сидеть на подоконнике, бесцельно созерцая мелькание огней, движение ветвей, облаков, потока машин;

- Они испытывают особенное удовлетворение, глядя в окно движущего транспорта.

Установление и развитие эмоциональных связей с таким ребенком помогает поднять его избирательную активность, выработать определенные устойчивые формы поведения и деятельности, т.е. осуществить переход на более высокую ступень отношений с миром.

 

Дети второй группы отличаются более целенаправленным поведением. Исходно они более активны и чуть менее ранимы в контактах со средой, и сам аутизм их более «активен». Он проявляется не как отрешенность, а как повышенная избирательность в отношениях с миром.

Родители обычно указывают на задержку психического развития таких детей, прежде всего — речи; отмечают повышенную избирательность в еде, одежде, фиксированные маршруты прогулок, особые ритуалы в различных аспектах жизнедеятельности, невыполнение которых влечет бурные аффективные реакции. По сравнению с детьми других групп они в наибольшей степени отягощены страхами, обнаруживают массу речевых и двигательных стереотипии. У них возможно неожиданное бурное проявление агрессии и самоагрессии. Однако несмотря на тяжесть различных проявлений, эти дети гораздо более приспособлены к жизни, чем дети первой группы. Спонтанно у них вырабатываются самые простейшие стереотип­ные реакции и речевые штампы. Прогноз у этой группы лучше, чем в предыдущей. При адекватной длительной коррекции они могут освоить навыки самообслуживания и элементарного обу­чения. Ведущим патопсихологическим синдромом в данной груп­пе детей с РДА является отвержение окружающей реальности.

Такие дети:

- Делают первый шаг в развитии активных взаимоотношений со средой;

- Для них характерна речь штампами, использование цитат из книг, отставленной эхолалии;

- Они используют глаголы в инфинитиве, о себе говорят во втором или третьем лице;

- Они кажутся наиболее страдающими, часто испытывают физический дискомфорт;

- Могут быть избирательны в еде;

- Более других отягощены страхами;

- Вступают в избирательные отношения со средой;

- Выделяют для себя приятные и неприятные контакты;

- Фиксируют свои пристрастия и антипатии, конкретные способы достижения удовольствия и избавления от опасности;

- Изобретают активные изощренные способы аутостимуляции, заглушающие неприятные воздействия внешнего мира;

- Для них наиболее характерны моторные и речевые стереотипы, вызывающие одно и то же искомое ощущение;

- Они избирательно относятся к среде, усваивают небольшое число навыков, связанных с определенными жизненными ситуациями;

- Усваивают навыки самообслуживания, пользуются стереотипными речевыми штампами;

- Дети именно этой группы в наибольшей степени требуют сохранения постоянства в окружающем;

- Это самые страдающие дети, их лица чаще всего напряжены, искажены страхом, они скованы в движениях;

- Новые навыки усваиваются с огромным трудом и не переносятся в другую ситуацию;

      Ребенок этой группы, как правило, устанавливает примитивную аффективную связь с близким, лишенную эмоциональной взаимозависимости. Обычно такой ребенок выделяет мать как основное условие своего физического существования и начинает жестко контролировать ее поведение, требует постоянного присутствия, протестует при попытке изменить стереотип контакта. Контакт с чужим человеком однозначно вызывает у ребенка ужас.

 

Дети третьей группы характеризуются большей произвольностью в по­ведении. В отличие от детей первой и второй группы, они имеют более сложные формы аффективной защиты, что проявляется в формировании патологических влечений, в компенсаторных фан­тазиях. Детей 3-й группы отличает несколько другой способ аутистической защиты от мира — это не отчаянное отвержение окружающего мира, а сверхзахваченность своими собственными стойкими интересами, проявляющимися в стереотипной форме. Родители, как правило, жалуются не на отставание в развитии, а на повышенную конфликтность детей, отсутствие учета интересов другого. Годами ребенок может говорить на одну и ту же тему, рисовать или разыгрывать один и тот же сюжет. Часто тематика его интересов и фантазий имеет устрашающий, мистический, агрессивный характер. Основная проблема такого ребенка в том, что созданная им программа поведения не может быть приспособлена им к гибко меняющимся обстоятельствам. У детей этой группы более высокий уровень развития речи. Эти дети при адекватной коррекции могут быть подготовлены к обучению во вспомогательной школе. Ведущим патопсихологиче­ским синдромом у них является замещение с целью противостояния аффективной патологии.

Такие дети:

- Характерной формой аутостимуляции становится стереотипное воспроизведение ситуации пережитого и отчасти десенсибилизированного страха или дискомфорта;

- Пытаются вступить в более активные отношения со средой, допустить в свою жизнь неопределенность, сбой в привычном порядке;

- Им важен не процесс, а прежде всего результат, подтверждение своей доминирующей позиции над обстоятельствами;

- Однообразно возвращается к одним и тем же ситуациям, связанным с прошлым испугом;

- Характерны стереотипные фантазии на темы страшного;

- Адаптация таких детей к реальной жизни значительно более успешна, чем в случаях двух предыдущих групп;

- Они испытывают огромные трудности в диалоге с обстоятельствами, но способны к монологу;

- Более нормальны в своих привычках, менее избирательны в еде;

- Для них непереносимо нарушение собственной логики поведения, здесь он неспособны на компромиссы;

- Осваивают больший набор житейских ситуаций, более успешны в усвоении бытовых навыков; 

- Интеллектуальное развитие таких детей часто производит блестящее впечатление;

- Главную проблему для них представляют гибкое взаимодействие со средой, диалог с людьми;

- Они несколько спокойнее и менее напряжены, их движения не так судорожны, а мимика отражает уже не отрешенность или страх, а какой – то особый энтузиазм;

- Они часто начинают дразнить родителей (специально совершают неправильные поступки, ругаются) и получают удовольствие от их аффективного взрыва;

- Становятся искусными провокаторами;

- Отрицательные переживания близкого становятся для них постоянным средством аутостимуляции, что часто вызывает большие проблемы в семье.

 

Дети четвертой группы характеризуют­ся менее глубоким аутистическим барьером, меньшей патологией в аффективной и сенсорной сферах, аутизм проявляется в наиболее легком варианте. На первый план выступает повышенная ранимость таких детей, тормозимость в контактах (взаимодействие прекращается при ощущении ребенком малейшего препятствия или противодействия). Этот ребенок слишком сильно зависит от эмоциональной поддержки взрослых, поэтому главное направление помощи этим детям должно заключаться в развитии у них других способов получения удовольствия, в частности от переживания реализации своих собственных интересов и предпочтений. В их статусе на переднем плане выступают неврозоподобные расстройства, что проявляется в тормозимости, робости, пугливости, особенно при контактах. Основным патопсихологическим синдромом у них является повышенная ра­нимость при взаимодействии с окружающими. У детей этой группы наблюдается развернутая, менее штампованная речь, сформиро­ваны навыки самообслуживания. При адекватной психологической коррекции они могут быть подготовлены к обучению в массовой школе.

Такие дети:

- Не развивают и активных изощренных средства аутостимуляции, им доступны нормальные способы поддержания активности, они нуждаются в постоянной поддержке, одобрении и ободрении близких;

- Основной адаптационной задачей этих аутичных детей является именно поддержание взаимосвязи с близкими;

- Особенно чувствительны к нарушению контакта, отрицательной оценке взрослого;

- Психическое развитие таких детей идет с более равномерным отставанием;

- Они производят неблагоприятное впечатление: кажутся глуповатыми, рассеянными, растерянными;

- Контакты ребенка со средой строятся уже с помощью не индивидуальных аффективных стереотипов, а эмоциональных правил – ритуалов контактов с миром, усвоенных в готовом виде от близких людей;

- Внешне это несколько заторможенные, патологически застенчивые дети;

- Движения их скованы и неровны, моторные стереотипии минимальны, появляются только в особенно напряженных ситуациях и исчезают в комфортно;