Отдельные виды аутоиммунных болезней

Тиреоидит Хашимото

Относится к аутоиммунным заболеваниям органоспецифического типа. Встречается преимущественно у женщин среднего возраста. Заболевание возникает на фоне генетической предрасположенности при действии провоцирующих факторов, облегчающих доступ иммунокомпетентным клеткам к антигенам щитовидной железы (вирусных инфекций, операций на щитовидной железе, тиреотоксикоза, новообразований щитовидной железы). Макроскопически чаще выявляется зоб с ассиметричным увеличением железы (до 100 г). При микроскопии наблюдается диффузная гиперплазия щитовидной железы, лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация с образованием фолликулов с большими светлыми центрами, изменение фолликулярной структуры железы (дискомплексация, атрофия фолликулов). В исходе развивается фиброз стромы. Количество коллоида в фолликулах уменьшено, либо он отсутствует. Заболевание характеризуется постепенным началом, длительным течением, симптомами гипотиреоза. Часто сочетается с аутоаллергическими повреждениями слизистой желудка, экземой, СКВ, синдромом Дауна и другими хромосомными аномалиями.

Тиреотоксикоз (болезнь Грейвса или Базедова болезнь,
д иффузный токсический зоб)

Наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, сопровождающееся ее гиперфункцией - гипертиреозом, офтальмопатией, тахикардией, иногда - изменениями кожи. Заболевание обусловлено антителами к рецепторным белкам тиреоцитов, имитирующим эффект ТТГ, что и вызывает развитие ти-реотоксикоза. При заболевании наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы. При микроскопии обнаруживается, что однослойный кубический эпителий трансформируется в цилиндрический, образует сосочковые разрастания. Фолликулы имеют неправильную форму, в них выявляется вакуолизированный коллоид, наблюдается инфильтрация соединительной ткани железы лимфоидными клетками. Заболевание сопровождается гиперплазией селезенки и тимуса, миндалин и лимфатических узлов.

Системная красная волчанка

Заболевание встречается в 6-10 раз чаще у женщин по сравнению с мужчинами. Иммунологические сдвиги обнаруживают за несколько недель до появления криза. Органопатология заболевания полиморфна и связана с поражением кожи, сердца и сосудов, почек. У больных выявляются многочисленные нарушения иммунной системы: антитела к ДНК, высокоспецифичные для СКВ, антитела к РНК, антитела к гистонам, антитела к другим антигенам ядра, антитела к компонентам цитоплазмы, к митохондриям, рибо- и лизосомам, у части больных присутствуют антитела к эритроцитам, грануло- и лимфоцитам, к антигенам ткани щитовидной железы и др. В крови больных выявляются LE-клетки («волчаночные клетки»). Это нейтрофилы с остатками фагоцитированных ядерных структур в цитоплазме. Они не являются строго специфичными для СКВ. В тканях обнаруживаются гематоксилиновые тельца («ядерная патология»), фибриноидные изменения. В почках развивается волчаночный нефрит (люпус-нефрит). В селезенке наблюдается фолликулярная гиперплазия с увеличением числа плазматических клеток. Характерен феномен «луковичной шелухи» - периваскулярный фиброз вокруг центральной и кисточковой артерий с концентрическим расположением нитей коллагена и фибробластов. В сердце, коже, суставах, других тканях развиваются васкулиты. В тимусе часто выявляется гиперплазия с лимфатическими фолликулами с зародышевыми центрами и плазматическими клетками.

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ

Макропрепараты:

1. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото (зоб Хашимото).

2. Волчаночный нефрит (люпус-нефрит).

Микропрепараты:

1. Легкое при приступе бронхиальной астмы.

2. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото.

3. Вирусный хронический активный гепатит.

Электронограммы:

1. Лимфоциты и макрофаги в воспалительном инфильтрате (Атлас, Рис. 4.6).

2. Клеточный цитолиз при хроническом вирусном гепатите В (Атлас, Рис. 4.7).

ПЛАН ЗАНЯТИЯ

ИЗУЧИТЬ МАКРОПРЕПАРАТЫ:

1. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото (зоб Хашимото).

Обратить внимание на размеры и поверхность щитовидной железы, консистенцию, вид ткани на разрезе.

2. Волчаночный нефрит (люпус-нефрит).

Обратить внимание на размеры и поверхность почки, цвет на поверхности и на разрезе.

ИЗУЧИТЬ МИКРОПРЕПАРАТЫ:

1. Легкое при приступе бронхиальной астмы.

Обратить внимание на состояние сосудов слизистой оболочки бронхов, базальной мембраны, слизистых желез, полостей альвеол. Охарактеризовать клеточный инфильтрат в ткани легкого – распространенность, состав инфильтрата, отметить слизь в просвете бронхов, содержащую примесь эозинофилов.

2. Аутоиммунный тиреоидит Хашимото.

Обратить внимание на количество и состояние тиреоидных фолликулов, наличие и выраженность соединительной ткани, состав и распространенность клеточного инфильтрата, наличие лимфоидных фолликулов с герминативными центрами.

3. Вирусный хронический активный гепатит.

Обратить внимание на изменения портальных трактов, локализацию, распространенность и клеточный состав инфильтрата, охарактеризовать дистрофические и некротические изменения гепатоцитов.

Изучить электронограммы.

ВОПРОСЫ

1. Что такое иммунопатология? Какие группы заболеваний она изучает?

2. Дайте общую характеристику морфологическим изменениям в лимфоидных органах при патологии с иммунологическими нарушениями.

3. Что такое реакции гиперчувствительности? Приведите классификацию реакций гиперчувствительности.

4. Охарактеризуйте 1 тип реакций гиперчувствительности (анафилактический, реагиновый).

5. Приведите примеры и дайте характеристику местной и общей анафилаксии.

6. Охарактеризуйте цитотоксический тип повреждения тканей (реакции цитолиза с участием антител и комплемента).

7. Приведите примеры реакций цитолиза.

8. Что такое реакции гиперчувствительности 3 типа (иммунокомплексные)? Приведите примеры заболеваний и состояний.

9. Охарактеризуйте реакции гиперчувствительности 4 типа (замедленного типа).

10. Что такое контактная реакция гиперчувствительности 4 типа?

11. Охарактеризуйте туберкулиновую реакцию.

12. Опишите морфологические изменения при реакциях гиперчувствительности.

13. Каковы морфологические проявления реакций ГНТ и ГЗТ?

14. Что такое аутоиммунные реакции, аутоиммунные болезни?

15. Дайте общую характеристику аутоиммунным заболеваниям, приведите примеры антигенов, в ответ на которые развиваются иммунопатологические процессы.

16. Укажите группы аутоиммунных болезней, приведите примеры.

17. Назовите факторы риска развития аутоиммунных заболеваний.

18. Дайте характеристику тиреоидита Хашимото.

19. Укажите механизмы развития и основные патоморфологические проявления болезни Грейвса (базедовой болезни).

20. Охарактеризуйте клинико-морфологические особенности системной красной волчанки.

21. Назовите механизмы развития и опишите морфологические изменения при отторжении трансплантата.

 

Глава 10

Иммунопатологические процессы. II. Первичные и вторичные иммунодефициты

 

К иммунопатологическим процессам и заболеваниям иммунной системы относят иммунодефициты (иммунологическую недостаточность), которые могут быть первичными и вторичными. В основе данной патологии лежат врожденные или приобретенные дефекты механизмов иммунной защиты от инфекционных агентов, нарушения противоопухолевого иммунитета, изменения реакции на чужеродные и «свои» антигены. Таким образом, клиническими проявлениями иммунодефицитов являются хронические рецидивирующие или генерализованные инфекционные процессы, опухолевые процессы, аллергическая и аутоиммунная патология.

Основная функция иммунной системы – это защита организма от чужеродных тел и веществ. Реализация этой функции зависит от адекватности процессов иммуногенеза. Иммуногенез - это развитие иммунокомпетентных клеток, которое обеспечивается процессами лимфопоэза и иммунопоэза. Лимфопоэз - это физиологическое обновление, компенсация убыли различных клеток иммунной системы вследствие старения лимфоцитов различных видов (Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, естественных киллерных клеток). Иммунопоэз - это образование иммунокомпетентных лимфоцитов в процессе иммунного ответа на антигены бактерий, вирусов, опухолей или аутоантигены. Лимфопоэз и иммунопоэз обычно протекают параллельно, однако в центральных органах иммунной системы (костный мозг и тимус) преобладают в основном процессы лимфопоэза, а в периферических органах (лимфатические узлы, селезенка, ткани) наряду с процессами лимфопоэза развертываются реакции и иммунопоэза, приводящие к образованию В-клеток, плазматических клеток, Т-киллеров, ЕКК. Иммунопатологические процессы проявляются в изменении процессов лимфопоэза (чаще при иммунодефицитных состояниях) и иммунопоэза (при реакциях гиперчувствительности и аутоиммунных болезнях). Прижизненная диагностика иммунодефицитных состояний основывается на клинических проявлениях, результатах анализа периферической крови и иммунограммы - лейкоцитарной формулы крови, классов иммуноглобулинов, числа Т- и В-клеток, супрессоров, хелперов, фагоцитарной активности мононуклеаров периферической крови, комплемента и т.д. Иммунологическая недостаточность подтверждается и морфологическими изменениями в лимфоидных органах, которые оцениваются с позиций современного понимания нормальной организации органов иммунной системы.

Принципы морфологической организации иммунной системы

Иммунная система представлена центральными и периферическими органами. К центральным органам относят костный мозг и тимус, к периферическим – селезенку, лимфатические узлы, миндалины. Помимо этого имеются скопления лимфоидной ткани в нелимфоидных органах. Это    ограниченные компактные образования – лимфоидные узелки кишечника, дыхательных, мочевых и половых путей, лимфоциты крови и лимфы, а также все популяции лимфоцитов и плазматических клеток в соединительной и эпителиальной ткани – лимфоидные инфильтраты, лимфоциты и мононуклеары гранулем, отдельно встречающиеся клетки. Каждый орган иммунной системы состоит из различных отделов или зон, отличающихся по структуре и функции. В каждой структурно-функциональной зоне органа имеется определенный набор клеток иммунной системы, что определяется особенностями ее структуры и функции.

Центральные органы иммунной системы: костный мозг и тимус.

В костном мозге наблюдаются процессы лимфопоэза, т.е. образования лимфоцитов, моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов из стволовых клеток, а также процессы иммунопоэза - образование В-клеток и, возможно, ЕКК. В костном мозге появляются клетки всех ростков крови, происходит их дифференцировка, накопление и миграция согласно запросам организма. В костно-мозговой ткани выделяют следующие зоны: пристеночную, в ней отмечается пролиферация полустволовых кроветворных клеток, промежуточную, в которой преобладают процессы дифференцировки клеток, и центральную – в ней накапливается популяция зрелых клеток, готовых к миграции на периферию. В тимусе наблюдаются процессы лимфопоэза – образование и дифференцировка зрелых Т-клеток из пре-Т-клеток, мигрирующих из костного мозга. В паренхиме органа выделяют 3 основные зоны: подкапсульную, корковую и мозговую. В подкапсульную зону тимуса мигрируют пре-Т-лимфоциты из костного мозга, которые размножаются там с образованием бластов и больших лимфоцитов, составляющих значительную долю клеток этой зоны. В корковом веществе тимуса наблюдается дифференцировка и созревание Т-лимфоцитов, мигрировавших из подкапсульной зоны. Бластные клетки превращаются в малые лимфоциты, значительная часть которых гибнет в тимусе с помощью апоптоза. Остальные Т‑лимфоциты мигрируют в мозговое вещество ти-муса, где далее дифференцируются с последующей миграцией в лимфатические узлы, в селезенку и другие отделы иммунной системы. Кроме того, выделяют еще так называемые внутридольковые периваскулярные пространства (ВПП). Это ответвления междольковых септ, внутри которых имеются кровеносные сосуды. Они содержат ретикулярные волокна и отграничены от истинной паренхимы тимуса базальной мембраной. В периваскулярных пространствах  находятся дендритные клетки, все клетки соединительной ткани, лаброциты и другие клеточные элементы. В них развиваются лимфоидные фолликулы, тимомы. Во всех зонах тимуса каркас органа составляют ретикулоэпителиальные клетки. Роль их чрезвычайно широка – от участия в процессах дифференцировки Т‑лимфоцитов до выработки спектра различных тимических гормонов.

Периферические органы иммунной системы: селезенка, лимфатические узлы.

В селезенке наблюдаются процессы как лимфопоэза, так и иммунопоэза (образование В-клеток, плазматических клеток, Т-хелперов, Т-супрессоров, Т-киллеров, ЕКК). Хорошо известна фагоцитарная функция клеток ретикуло-эндотелиальной системы селезенки. В селезенке выделяют красную и белую пульпу. Белая пульпа состоит из лимфоидных узелков - В-зависимых зон и периартериальных лимфоидных муфт – Т-зависимых зон. Из артериального русла лимфоциты мигрируют в селезенку. Т-лимфоциты тимусного происхождения оседают в центральной части периартериальных муфт, превращаясь в регуляторные Т-лимфоциты, Т-киллеры. В-клетки мигрируют в лимфоидные узелки селезенки, в светлых центрах последних происходит деление В-клеток, созревание их и превращение в плазматические клетки на периферии фолликула, в красной пульпе селезенки. Т- и В-клетки из белой пульпы (из периартериальных муфт и лимфоидных узелков) мигрируют в венозные синусы красной пульпы, а затем попадают в кровеносное русло и в рециркуляцию. В красной пульпе присутствуют как Т-клетки, так и В-лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги, ретикулярные клетки, осуществляющие фагоцитарную функцию. В селезенке происходит захват и нейтрализация вредных веществ крови, образование антител (в 70 раз больше, чем в лимфоузлах), дифференцировка В-клеток, Т-клеток - хелперов, супрессоров и киллеров, образование естественных киллеров. Селезенка участвует в разрушении клеток крови, в ней наблюдается их физиологическая гибель, депонирование клеток, а также оказывает влияние на эритро-, лейко- и тромбоцитопоэз.

Лимфатический узел состоит из 3 следующих зон: подкапсульной
(«темной») и паракортикальной («светлой») зон коркового вещества и мя-
котных тяжей мозгового вещества. В лимфатическом узле наблюдаются
процессы лимфопоэза и иммунопоэза, т.е. образования В-клеток, плазма-
тических клеток, а также Т-клеток, помимо этого, важная роль отводится
фагоцитозу. В подкапсульной зоне находятся лимфоидные узелки, в кото-
рых появляются центры размножения в случае попадания в организм анти-
гена, исчезающие при завершении иммунологического ответа. Это зона с
преобладанием В-лимфоцитов, где происходит их созревание. Более зре-
лые В-клетки и плазмобласты мигрируют из лимфоидных узелков в мя-
котные тяжи, где и превращаются в плазматические. Паракортикальная
зона находится между темной зоной и мякотными тяжами. Это Т-
зависимая зона, в ней, как и в периартериальных муфтах селезенки, нахо-
дятся в основном Т-клетки, мигрировавшие из мозгового вещества тимуса.
Мякотные тяжи являются главным местом образования плазматических
клеток из В-лимфоцитов, для них характерна фагоцитарная функция.
Лимфоциты поступают из артерий, входящих в ворота узла, и либо оседа-
ют в нем, либо через посткапиллярные венулы проходят в лимфатические
сосуды с последующей эмиграцией из узла. Наиболее важные функции
лимфатических узлов: 1) лимфоцитопоэтическая, причем основное количе-
ство лимфоцитов образуется в лимфатических узлах и лимфоидных узел-
ках пищеварительного канала; 2) иммунопоэтическая – образование плаз-
матических клеток и выработка антител, а также продукция Т-клеточных
эффекторов иммунитета в Т-зависимой зоне узла; 3) защитно-
фильтрационная функция – препятствие поступлению в лимфу и кровь
инородных частиц, бактерий, токсинов, чужеродных белков и клеток;
4) некоторые обменные функции - участие в обмене белков, жиров и вита-
минов (А и В), продукция некоторых факторов, влияющих на размножение
клеток.

Периферическая кровь обеспечивает процессы транспорта нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов, особенно компактных и удобных для перемещения малых лимфоцитов, а также – различных молекулярных продуктов в органы и ткани; в пристеночном пуле наблюдается депонирование нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов. Клеточный состав лимфы отражает состояние лимфоцитопоэтической функции органов иммунной системы (в основном лимфатических узлов) и, вероятно, процессы миграции лимфоидных клеток из периферических тканей. Помимо этого лимфой осуществляется транспорт различных веществ и частиц, поступающих из периферической ткани и лимфоидных органов.

Все лимфоидные органы и их структурные зоны состоят из набора различных клеток: 1) В- и Т-лимфоцитов (хелперов, супрессоров, киллеров), естественных киллерных лимфоцитов; 2) клеток моноцитарного и миелоидного ряда - макрофагов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, лаброцитов; 3) клеток эпителиального и мезенхимального происхождения (эндотелиальных и стромальных) – эндотелиоцитов, перицитов, фибробластов, ретикулярных, дендритных и других.

При иммунопатологии наблюдается нарушение процессов лимфопоэза и иммунопоэза, протекающих в отдельных органах иммунной системы. По изменению морфологии различных структурно-функциональных зон лимфоидных органов можно судить о тех или иных нарушениях иммунной системы. Морфологические изменения следует рассматривать в совокупности с клиническими и лабораторными данными.