История развития сифилидологии

Существуют три теории (гипотезы) возникновения сифилиса. Кратко суть их сводится с следующему.

+Согласно одной точке зрения, сифилис был привезен в Европу моряками X. Колумба после открытия ими Аме­рики. Заражение моряков якобы произошло от местных жителей, а последние, занимаясь скотоложеством, зара­жались от лам. Спирохетоз у этих животных известен и доказан давно. Сторонники этой теории, названные аме­риканистами, указывают на то обстоятельство, что после возвращения экспедицииX. Колумба в 1493 г. в портовых городах Испании стали регистрироваться случаи заболева­ния сифилисом.

Согласно второй теории, в государствах, расположен­ных на территории Европы, Азии, в районах Ближнего Востока, сифилис существовал с доисторических времен. Доказательства, приводимые сторонниками этой точки зрения, также убедительны, и их нельзя не принимать во внимание. В трудах великих ученых древности, таких, как Гиппократ, Гален, Цельс, Сусрута, Диоскорид, Плутарх, Архиген, Авиценна, имеются высказывания о болез­нях, имеющих проявления (язвы, афты, кондиломы и др.), очень похожие на сифилитические. Например, Авиценна описывает поражения, напоминающие твердый шанкр, широкие кондиломы, папулезные сифилиды, гум­мы. Интересно, что болезни, при которых имелись язвен­ные поражения кожи и мышц, напоминающие проявления третичного сифилиса, Авиценна называл сификулус. Сох­ранились сделанные им описания поражений костей, на­поминающих сифилитические поражения костной сис­темы.

В 1961 г. Т. Cockburnи в 1963 г. Е.Hudsonвысказали точку зрения, согласно которой родиной сифилиса являет­ся Африка. По их теории, возбудители тропических, или эндемических, трепонематозов (Treponemapertenue— возбудитель фрамбезии,Treponemacarateum— возбуди­тель пинты,Treponemabejol— возбудитель беджеля) и возбудитель венерического сифилиса (Treponemapalli­dum) являются различными вариантами распространенной когда-то идентичной трепонемы

Одним из первых ученых-венерологов XVII в. считается Жан Аструк (1684–1766), знаменитый французский врач и исследователь. Все, что было известно из научной литературы до него, и свои результаты наблюдений и исследований Аструк изложил в фундаментальном руководстве по венерическим болезням «De morbis venerelis libri sex», которое впервые было издано на латыни в 1736 г. Большая часть книги посвящена сифилису. Он подробно описал проявления сифилиса на коже, слизистых оболочках, а также висцеральные признаки заболевания, включая неврологические проявления, поражения костей и сифилитические гепатиты. Он был сторонником применения ртути для лечения сифилиса, справедливо полагая, что только этиотропное лечение способно избавить организм от «заразного начала».

В этот период времени сифилис рассматривается как самостоятельное заболевание. Однако нередко наблюдавшиеся случаи сочетания у одного и того же больного гонореи, мягкого шанкра и сифилиса постепенно привели к тому, что они стали рассматриваться как проявленияодной венерической болезни (унитарная теория). Это заблуждение держалось в течение последующих двух веков, несмотря на то что некоторые исследователи определенно и настойчиво высказывались против отождествления гонореи, мягкого шанкра и сифилиса. В частности, английский врач Бальфур в 1767 г. упорно отстаивал независимость гонореи от сифилиса. Это мнение имело многочисленных сторонников среди европейских ученых, особенно в Германии. Их называли «дуалистами».

Большая путаница в исследование сифилиса была внесена известным английским хирургом (лечившим в то время венерические болезни) Джоном Хантером. Для доказательства идентичности сифилиса и гонореи он привил себе в головку полового члена гной от больного гонореей, и через 3 нед на месте прививки появилась первичная сифилома. Этот опыт, связанный с самопожертвованием, казался настолько демонстративным и убедительным, а авторитет Хантера был настолько большим, что почти ни у кого не осталось сомнений в правоте школы унитаристов и в том, что сифилис и гонорея являются одним заболеванием. Ошибка, которой ни сам Хантер, ни его последователи не могли знать, произошла в результате рокового стечения обстоятельств. Для своего опыта Хантер взял больного, страдавшего одновременно и гонореей, и сифилисом. Это совпадение дорого обошлось человечеству: прогресс в изучении сифилиса был остановлен на многие десятилетия. Господствовавшее около 100 лет заблуждение, очевидно, отвечает на вопрос, почему столь много было неопубликованных рукописных работ русских лекарей, в которых проводилось четкое разделение клинических проявлений сифилиса и перелоя (гонореи). Ведь, по сути, в ряде случаев русские врачи выступали против авторитетов зарубежной медицины, критикуя зарубежные методы лечения сифилиса и рационализируя его терапию. В 1776 г. штаб-лекарь С.Д. Венечанский довольно правильно описал клиническую картину сифилиса, разделяя ее на четыре стадии: «…в первой – имеются шанкры или венерические раны на половых органах; во второй, когда венерический яд входит в кровь, появляются пятна, язвы во рту, кондиломы, изменяется голос; в третьей – ночные костные боли; в четвертой – поражены все органы тела, образуются костные раны». Учение унитаристов было окончательно опровергнуто выдающимся клиницистом, учеником J. Hunter, Ricord. Он отличался острым умом, изысканностью манер, был прекрасным лектором и пламенным оратором, умел убеждать оппонентов. В 1831–1837 гг. он проделал 2626 инокуляций отделяемого больных гонореей, сифилисом и мягким шанкром, заразив из них 1400 человек. Рикор экспериментировал только на больных сифилисом, проводя аутоинокуляции содержимого сифилидов в непораженные участки кожи на животе и бедре. Он категорически отказывался заражать здоровых людей, считая это недопустимым с позиций врачебной этики, в противовес тому, что делали некоторые из его современников, например, французкий врач Озиас-Тюрен. Рикор путем клинических наблюдений за этими больными убедительно доказал, что сифилис и гонорея – различные заболевания. Предложенная Ricord клиническая классификация сифилиса не утратила своего значения до настоящего времени. Большой вклад в изучение сифилиса внес ученик Ricord – A. Fournier (Альфред Жан Фурнье). Никто так полно и исчерпывающе, как он (ни до него, ни после), не описал клиническую картину сифилитических поражений кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и врожденного сифилиса. Он обобщил данные более 10 000 наблюдаемых им больных, из них около 2500 случаев третичного сифилиса. Фурнье описал не столь уж редкие в то время случаи бытового заражения сифилисом – шанкры на подбородке и в области скальпа в результате заражения в парикмахерской, шанкр на пятке у прачки в результате контакта с загрязненным бельем и даже «шанкр исповедания» (chancre de sacristie) – шанкр на щеке в результате заражения во время исповеди. Фурнье впервые предположил сифилитическую природу спинной сухотки и прогрессивного паралича, что в 1912 г. было подтверждено Noguchi и Moore, которые доказали наличие бледных трепонем в головном мозге у больных с прогрессивным параличом и в спинном мозге у больных спинной сухоткой. Начиная с ХIХ столетия, возрастает число научных работ, посвященных венерическим болезням, в частности сифилису. К ним относится первая русская диссертация С.А. Тер-Гусакова «De lue venere» (1824), первое руководство по сифилису Ф. Коха «Сифилитическая болезнь, представленная в историческом, патологическом и терапевтическом отношениях» (1846) и первый учебник П.П. Заболоцкого-Десятовского «Руководство к изучению и лечению сифилитических болезней» (1857). В 1903 г. И.И. Мечников и Ру произвели успешное заражение сифилисом шимпанзе и тем самым положили начало экспериментальному изучению сифилиса. В 1905 г. ученик Коха микробиолог Фриц Шаудин 16 и клиницист Эрих Гофман открыли возбудитель сифилиса – бледную трепонему. В 1906 г. Е. Бертарелли установил возможность заражения сифилисом кроликов в переднюю камеру глаза, а в 1907 г. Пароди – в яичко и мошонку. В это же время начинает успешно развиваться серологическая диагностика сифилиса. В 1906 г. немецкий ученый А. Вассерман совместно с А.И. Нейссером и С. Бруком предложили серологическую реакцию для диагностики сифилиса. В основу этой реакции А. Вассерманом был положен открытый в 1901 г. Бордэ и Жангу феномен связывания комплемента. Введение реакции Вассермана в сифилидологическую практику позволило, несмотря на ее несовершенство, понять и изучить ряд сложных вопросов патологии сифилиса, в частности врожденного и скрытого, а также вооружило врачей ценным диагностическим и прогностическим методами исследования. В последующие десятилетия были разработаны другие серологические реакции, что позволило применять в клинической практике комплекс классических серологических реакций (КСР), в который входят реакция Вассермана (с тремя антигенами) и осадочные реакции Канна и Закса-Витебского (цитохолевая реакция).

В 1949 г. американские ученые Р. Нельсон и М. Мейер предложили принципиально новую серологическую реакцию – реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). В ее основу был положен открытый в 1907 г. Д.К. Заболотным и П.П. Маслаковцем феномен агглютинации спирохет в присутствии сыворотки крови больных сифилисом. Эта реакция оказалась намного специфичнее, чем КСР, и имеет большое значение для распознавания ложноположительных (несифилитических) серологических реакций. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ -200, РИФ-абс), предложенная после введения в практику РИБТ, позволяет получать положительный результат ранее других серологических реакций (например, в первичном серонегативном периоде сифилиса), что является важным для ранней постановки диагноза. Реакция иммунофлюоресценции (ИФА) начала широко использоваться в диагностике сифилиса с 80-х годов прошлого века. ИФА принципиально сходна с РИФ, однако имеет ряд преимуществ. В 1983 г. американский биохимик Кэрри Мюллис разработал принцип метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Это открытие было признано самым выдающимся достижением в биологии последних десятилетий, а его разработчик в 1995 г. получил Нобелевскую премию. ПЦР позволяет выявить в исследуемом клиническом материале специфический участок генетической информации любого организма и многократно размножить его. Для диагностики может быть использован любой тип ДНК: геномная ДНК отдельных индивидуумов различных видов про- и эукариот; ДНК, выделенная из культуры клеток, бактериальных клонов, библиотек генов или других источников, а также РНК. Для специфической амплификации не требуется больших количеств матричной ДНК, достаточно даже одной молекулы. Единственно необходимым условием для проведения ПЦР является знание нуклеотидной последовательности специфического, присущего только данному организму, фрагмента ДНК. Дальнейшее развитие иммунологии позволило постоянно совершенствовать и разрабатывать новые серологические реакции. Современный этап изучения сифилиса характеризуется внедрением новых высокоэффективных средств и методов терапии болезни.

В течение ряда веков лечение больных сифилисом было малоэффективным и опасным для жизни больных. Медицина предлагала много способов борьбы с коварной болезнью, начиная от явно шарлатанских, таких, как эликсир из потрохов змей и ящериц, лечебное голодание или кровопускания, и придя к явно верным решениям: речь идет о втирании ртутных мазей, применении ртутных пластырей, а также использовании растворов сулемы. Имеются литературные сведения о лечении сифилиса препаратами ртути в России по рукописному лечебнику 1588 г. В ряде рукописных работ русских лекарей ХVІІ–ХVІІІ вв. описывается ряд осложнений после применения препаратов ртути, в частности стоматит, расстройства желудочно-кишечного тракта, интенсивная головная боль и др. При этом рекомендовалось запретить свободную продажу в аптеках ртутных препаратов, а отпускать их только по указанию врачей. В рукописных работах того времени имелись также многочисленные указания о местном лечении сифилиса ртутью. Втирание ртутной мази, особенно серно-ртутной, считается самым древним способом лечения сифилиса, который применялся в Европе еще с ХV столетия. Достаточно популярным был также метод лечения путем «окуривания в бане». Лечение состояло в том, что на раскаленные в бане камни выливались растворы солей ртути. Препараты ртути per os при лечении больных сифилисом впервые применили в России. Инъекционный метод введения препаратов ртути получил широкое распространение благодаря исследованиям основателя Московской научной школы дерматовенерологов профессора А.И. Поспелова.

В 1884 г. профессор М.И. Стуковенков после многолетних кропотливых исследований впервые обосновал методы лечения сифилиса, четко определив терапевтические дозы при помощи белкового способа выявления ртути в биологических жидкостях. Использование этих рекомендаций позволило резко сократить количество осложнений. Кардинально новый подход к вопросу лечения сифилиса начинается с 1909 г., когда немецкий врач и исследователь П. Эрлих предложил препарат трехвалентного мышьяка – сальварсан, а в 1913 г. – неосальварсан.

В 1917 г. венский психиатр Вагнер (Wagner v. Jaureg) предложил лихорадочную терапию (прививки малярии) больных с прогрессивным параличом. В 1921 г. Levaditi и Sazerac внедрили в практику лечения больных сифилисом препараты висмута. Но радикальное решение проблемы пришло только благодаря перевернувшему мир открытию английского бактериолога Александра Флеминга, начавшему эру антибиотиков. Ему удалось выделить активное вещество, разрушающее бактериальные клетки, – пенициллин, работа была опубликована им 1929 г. В 1943 г. Mahoney, Arnold и Harris доказали высокую эффективность пенициллина при сифилисе. С тех пор пенициллин, его дюрантные препараты и полусинтетические соединения, а также другие антибиотики стали основными противосифилитическими средствами.

Во второй половине XVIII в. в России были опубликованы результаты исследований сифилиса. Большой вклад в изучение этой проблемы внесли основоположники отечественной медицины М.Я. Мудров, Н.И. Пирогов, И.Е. Десятовский, Г.А. Захарьин, С.П. Боткин и др. Начало целенаправленного изучения сифилиса относится ко второй половине XIX столетия, и основоположником этого считается профессор Медико-хирургической академии В.М. Тарновский. Он был автором многочисленных работ по гонорее и сифилису, первых русских учебников по венерическим болезням. Благодаря ему венерические болезни впервые были выделены из хирургической клиники в самостоятельную дисциплину. Основными направлениями научной деятельности В.М. Тарновского были изучение общей патологии, клинической картины и лечения сифилиса. Он постоянно доказывал, что сифилис является не местным, а общим заболеванием. В.М. Тарновский создал крупную школу венерологов и активно работал в области организации борьбы с венерическими болезнями. Он создал в Санкт-Петербурге первое в Европе «Русское сифилидологическое и дерматологическое общество», носящее его имя и существующее 19 до настоящего времени; по инициативе В.М. Тарновского в 1897 г. был созван 1-й съезд «по обсуждению мероприятий против сифилиса в России». Большой вклад в развитие учения о сифилисе внесли отечественные ученые: Т.П. Павлов, С.Т. Павлов, А.И. Поспелов, М.И. Стуковенков, П.В. Никольский, И.Ф. Зеленев, А.Г. Ге, С.Я. Кульнев, М.А. Леонов и др.

ВОЗБУДИТЕЛЬ СИФИЛИСА.

Возбудитель сифилиса – бледная трепонема (Treponema pallidum) – была открыта Schaudinn и Hoffman в 1905 г. Они обнаружили ее у больных сифилисом в морфологических элементах кожной сыпи и лимфатических узлах. В 1912 г. Noguchi и Moore выявили ее в коре головного мозга больных с прогрессивным параличом.

T. pallidum представляет собой прокариотный микроорганизм: у нее отсутствует ядерная мембрана, ДНК не разделена на хромосомы, она размножается поперечным делением, ее клеточная стенка содержит муреиновые макромолекулы. Клеточная стенка возбудителя состоит из фосфолипидов, что соответствует структуре грамотрицательных бактерий, но не содержит липополисахарида. Важно отметить, что в состав липидов входит кардиолипин, на долю которого приходится 13% липидной фракции.

T. pallidum относится к порядку Spirochaetalis, семейству Spirochaetaecae, так же как Borrelia и Leptospira, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Название «бледная» трепонема получила из-за слабой способности воспринимать окраску.

В организме человека бледная трепонема существует в различных формах. Для заразных стадий заболевания характерна спиралевидная форма, при поздних и латентных стадиях сифилиса появляются инцистированные и L-формы бледной трепонемы, устойчивые к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (антител, лекарственных препаратов, температурных воздействий, облучения и т. п.). Эти формы бледной трепонемы являются основным способом сохранения и размножения инфекции при неблагоприятных условиях и имеют важное значение для понимания патогенеза латентных форм сифилиса, возникновения рецидивов и неудач при лечении.

При исследовании в темном поле виден микроорганизм спиралевидной формы с 8–12 равномерными закругленными завитками. Бледная трепонема способна к винтообразным, сгибательным и контрактильным движениям, обеспечиваемым фибриллами и собственными сокращениями клетки трепонемы.