Общее течение сифилитической инфекции. Эпидемиология. Пути заражения. Продолжительность периодов.

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС. ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИОДА.

В месте внедрения бледных трепонем развивается первичныйаффект – первичная сифилома - (твердый шанкр) - эрозия или язва диаметром от 2 - 3 мм (карликовый шанкр) до 1,5 - 2 см и более (гигантский шанкр), круглых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации, имеющая в основании плотноэластический инфильтрат.

По локализации различают генитальные, перигенитальные, экстрагенитальные и биполярные первичные аффекты. Шанкры могут быть единичными и множественными, типичными (эрозивными, язвенными) и атипичными.  Наблюдают экстрагенитальные твердые шанкры (грудная железа, губы, задний проход и т.д.) и биполярные — развиваются как на половых органах, так и на других удаленных участках кожи; а также атипичные формы в виде шанкр-панариция, шанкр-амигдалита и индуративного отека.

К атипичным шанкрам относят:

· шанкр-амигдалит (одностороннее увеличение и уплотнение небной миндалины),

· шанкр-панариций (проявляется шаровидным вздутием пальца, краснотой кожных покровов, болезненностью и другими признаками. На верхушке пальца шанкр с фокусами некроза),

· индуративный отек (чаще бывает у женщин. Локализуется в области клитора, больших и малых половых губ; у мужчин — в области препуциального мешка и мошонки. У женщин может быть принят за бартолинит, у мужчин — за фимоз, но отличается резким уплотнением тканей, болезненностью, выделениями из препуциального мешка).

 

Первичный аффект сопровождается односторонним или двусторонним регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, плотноэластической консистенции. Регионарный лимфаденит — увеличение паховых желез с одной или обеих сторон. Клинические проявления регионарного лимфаденита чаще всего обнаруживают в последние дни 1-й недели, следующей за шанкром, или в первые дни 2-й недели (через 7–10 дней).

При присоединении вторичной инфекции развиваются осложнения первичного аффекта: импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация и фагеденизм. Продолжительность первичного периода сифилиса в среднем 6 - 7 недель. В конце первичного периода появляется полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром).

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТВЕРДОГО ШАНКРА.

СМ. ВОПРОС 3

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ТВЕРДОГО ШАНКРА

СМ ВОПРОС 2, 3

Пятнистый сифилид

Одним из ранних высыпаний во вторичном свежем периоде является розеола — пятно без заметного шелушения, его размер составляет 0,5×0,5 мм; эти пятна округлой или эллипсовидной формы, не сливаются между собой, исчезают при надавливании стеклом; свежие пятна имеют нежно-розовую окраску. В зрелом виде цвет их более насыщенный, розово-красный. В период увядания розеолы приобретают желто-розовый оттенок.

Продолжительность их существования без лечения — 15–20 дней. Локализуются на боковых поверхностях живота и грудной клетки, спине, коже лба до границы волосистой части головы. У больных вторичным рецидивным сифилисом розеолезная сыпь с розоватым оттенком, блеклая, ограничивается немногочисленными, но крупными элементами (8×8 мм или 1,2×1,2 см). Высыпания склонны к группировке с образованием дуг, фигур, гирлянд, в виде возвышающейся или уртикарной сыпи.

Эритематозный сифилид слизистых оболочек полости рта встречается довольно часто, может принимать застойную окраску в области мягкого нёба и миндалин. Такие сифилитические эритематозные ангиноподобные высыпания красного цвета с синюшным оттенком резко отличаются от нормальной слизистой оболочки, не вызывают субъективных ощущений и не сопровождаются общими симптомами.

Папулезный сифилид

Папулезный сифилид — частое проявление вторичного сифилиса, нередко их наблюдают одновременно. Различают: лентикулярные, нумулярные, милиарные, вегетирующие папулы и мокнущие гипертрофированные широкие кондиломы.

Лентикулярный сифилид развивается последовательно: вначале появляется несколько папул, затем в течение 1–2 нед происходит развитие сыпи. Сначала папулы мелкие, затем эксцентрически расширяются, достигая наибольшей величины. Сформировавшаяся сыпь может состоять из сотни папул размером с чечевицу (3–5 мм), они выпуклые и выступают над уровнем кожи на 0,5– 1 мм. Папулы правильных округлых очертаний темно-красного или ветчинного цвета. Сначала папула плотной консистенции, но вскоре становится морщинистой, начинает шелушиться. Расположение папул в виде ожерелья — воротничок Биетта при гладкой и ровной центральной части. Папулы постепенно уплотняются и на их месте остаются пигментные пятна. Папулы могут располагаться на коже: на туловище, конечностях, на шее, лице, волосистой части головы (corona Veneris) и т.д. При рецидивном сифилисе папулы группируются в дуги, кольца, гирлянд ы. Длительность существования папул варьирует от нескольких недель до 2–3 мес.

Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris) встречают в основном у ослабленных больных вторичным рецидивным сифилисом. Величина папул не превышает размеров макового зерна или булавочной головки. Папулы конической формы, иногда с мелким пузырьком на верхушке, плотной консистенции, красного или красно-бурого цвета. Высыпания располагаются на туловище и разгибательных поверхностях конечностей, в зоне волосяных фолликулов. На месте разрешившихся элементов остается нежный атрофический рубчик, сглаживающийся впоследствии.

Папулезный сифилид слизистых оболочек. На слизистой оболочке полости рта, особенно по линии смыкания зубов, папулезные высыпания представлены в виде плотных округлых размером с чечевицу безболезненных эрозированных элементов. Располагаясь на мягком нёбе или миндалинах, они разрастаются (папулезная ангина). Папулы, локализующиеся на голосовых связках, могут вызывать сужение голосовой щели и осиплость голоса.

Монетовидный папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) достигает диаметра 1,5–2,0 см, темно-красного цвета, овальной формы. Чаще сгруппирован из нескольких папул, являясь признаком рецидивного сифилиса.

Широкие кондиломы (condyloma lata vegetans) располагаются в области половых органов, промежности, подмышечных впадин, под молочными железами, в складках между пальцами стоп, в углублении пупка с мацерированной мокнущей поверхностью.

Везикулезный сифилид

Данная разновидность встречается редко. Сифилид представлен группой пузырьков, расположенных на бляшке красноватого цвета, размер 2×2 см. Пузырьки размером с булавочную головку, имеют серозное содержимое, быстро, в течение нескольких часов, ссыхаются в корочки, в дальнейшем приобретающие слоистый характер.

Пустулезный сифилид

Обычно протекает на фоне длительно существующей интоксикации организма, нередко связанной со злоупотреблением алкоголем, гиповитаминозом, наркоманией, а также у ВИЧ-инфицированных. Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный и рупиоидный сифилид. Их отличительная особенность — наличие папулезного инфильтрата вокруг центральной

Эрозивно-язвенный сифилид слизистых оболочек. Редко диагностируют, часто его принимают за эрозивные папулы. Эрозии округлые, красные или серовато-белого цвета, нередко болезненные. Развитие язвенного процесса начинается с разлитого инфильтрата, который быстро распадается с образованием болезненных язв, часто повышается температура. Сифилитическое облысение (alopecia syphiIitica). Обычно появляется на 2-м полугодии болезни, реже на 3–4-й месяц после заражения. Существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит восстановление волос. Различают диффузную (diffusa) и мелкоочаговую (areolarie) алюпецию. При наличии обеих форм говорят о смешанной алопеции (alopecia mixta). Чаще поражается волосистая часть головы и ее височная область. Сифилитическая лейкодерма (leucoderma syphiliticum). Чаще отмечают при рецидивном сифилисе. Отличается длительным существованием, несмотря на проводимую специфическую терапию, и может сохраняться даже после окончания лечения сифилиса. Преимущественная локализация лейкодермы — шея (ожерелье Венеры), особенно боковая и задняя поверхность, реже — на спине, животе, в подмышечных впадинах. На пораженных участках сначала появляется гиперпигментация бледно-желтого цвета, затем усиливающаяся и становящаяся более заметной.

ВОЗБУДИТЕЛЬ СИФИЛИСА.

Возбудитель сифилиса – бледная трепонема (Treponema pallidum) – была открыта Schaudinn и Hoffman в 1905 г. Они обнаружили ее у больных сифилисом в морфологических элементах кожной сыпи и лимфатических узлах. В 1912 г. Noguchi и Moore выявили ее в коре головного мозга больных с прогрессивным параличом.

T. pallidum представляет собой прокариотный микроорганизм: у нее отсутствует ядерная мембрана, ДНК не разделена на хромосомы, она размножается поперечным делением, ее клеточная стенка содержит муреиновые макромолекулы. Клеточная стенка возбудителя состоит из фосфолипидов, что соответствует структуре грамотрицательных бактерий, но не содержит липополисахарида. Важно отметить, что в состав липидов входит кардиолипин, на долю которого приходится 13% липидной фракции.

T. pallidum относится к порядку Spirochaetalis, семейству Spirochaetaecae, так же как Borrelia и Leptospira, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Название «бледная» трепонема получила из-за слабой способности воспринимать окраску.

В организме человека бледная трепонема существует в различных формах. Для заразных стадий заболевания характерна спиралевидная форма, при поздних и латентных стадиях сифилиса появляются инцистированные и L-формы бледной трепонемы, устойчивые к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (антител, лекарственных препаратов, температурных воздействий, облучения и т. п.). Эти формы бледной трепонемы являются основным способом сохранения и размножения инфекции при неблагоприятных условиях и имеют важное значение для понимания патогенеза латентных форм сифилиса, возникновения рецидивов и неудач при лечении.

При исследовании в темном поле виден микроорганизм спиралевидной формы с 8–12 равномерными закругленными завитками. Бледная трепонема способна к винтообразным, сгибательным и контрактильным движениям, обеспечиваемым фибриллами и собственными сокращениями клетки трепонемы.

КЛАССИФИКАЦИЯ (КЛИН РЕК)

I. Приобретенный сифилис

После инкубационного периода наступают:

1. Первичный сифилис:

а. Сифилис первичный серонегативный (syphilis primaria seronegativa) - диагностируют при наличии первичного аффекта и отрицательных результатах неспецифических серологических реакций. При редкой локализации первичного аффекта не на половых органах к диагнозу "первичный сифилис" добавляют слово "экстрагенитальный".

б. Сифилис первичный серопозитивный (syphilis primaria seropositiva) - диагностируют при наличии первичного аффекта и положительных (даже слабоположительных) результатах неспецифических серологических реакций

2. Вторичный сифилис:

а. Сифилис вторичный свежий (syphilis secundaria recens) - первое высыпание вторичного периода, диагностируют при наличии обильных, мелких, симметричных вторичных сифилидов (чаще - розеол, реже - папул) и остатков первичного аффекта

б. Сифилис вторичный рецидивный (syphilis secundaria recidiva) - вторая и последующие "волны" высыпаний вторичного периода, диагностируют при наличии немногочисленных, более крупных, сгруппированных вторичных сифилидов (чаще - папулезных) и отсутствии первичного аффекта 2. 3. Третичный сифилис:

а. Сифилис третичный активный (syphilis tertiaria activa) - период, характеризующийся наличием бугорковых или гуммозных сифилидов

3. б. Сифилис третичный скрытый (syphilis tertiaria latens) - диагностируют у пациентов, перенесших активные проявления третичного периода сифилиса и имеющих на момент обследования следы в виде патогномоничных рубцов (A52.7).

4. 4. Сифилис скрытый:

5. а. Сифилис скрытый ранний (syphilis latens praecox) - диагностируют у ранее не получавших противосифилитической терапии пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и продолжительности заболевания до 2 лет (A51.5).

6. б Сифилис скрытый поздний (syphilis latens tarda) - диагностируют у ранее не получавших противосифилитической терапии пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и продолжительности заболевания более 2 лет (A52.8).

7. в. Сифилис скрытый неуточненный (syphilis latens ignorata) - диагностируют у ранее не получавших противосифилитической терапии пациентов при отсутствии клинических проявлений заболевания, положительных результатах неспецифических и специфических (или только специфических) серологических реакций и неустановленной продолжительности заболевания (A53.0).

8. 5. Нейросифилис:

9. а. Сифилис нервной системы ранний (neurosyphilis praecox) - диагностируют у пациентов с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии неврологической/психиатрической симптоматики, соответствующей экссудативно-воспалительным и пролиферативным процессам в мозговых оболочках и сосудах, и патологических изменений цереброспинальной жидкости или при наличии только патологии ликвора (асимптомный ранний нейросифилис) и продолжительности заболевания до 5 лет (A52.1, A52.2, A52.3).

10. б. Сифилис нервной системы поздний (neurosyphilis tarda) - диагностируют у пациентов с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии неврологической/психиатрической симптоматики, соответствующей дегенеративно-дистрофическим процессам в паренхиме головного и/или спинного мозга, и патологических изменений цереброспинальной жидкости или при наличии только патологии ликвора (асимптомный поздний нейросифилис) и продолжительности заболевания более 5 лет (A52.1, A52.2, A52.3).

11. Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата:.

12. а. Сифилис внутренних органов (с указанием пораженного органа) ранний (syphilis visceralis praecox) - диагностируют у пациентов с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии клинической симптоматики поражения соответствующего органа на основании обнаружения при патоморфологическом исследовании биоптата лимфоплазмоцитарной инфильтрации и/или положительной динамики процесса на фоне специфической терапии (A52.0).

13. б. Сифилис внутренних органов поздний (syphilis visceralis tarda) - диагностируют у пациентов с подтвержденным диагнозом сифилиса при наличии клинической симптоматики поражения соответствующего органа на основании обнаружения при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления и/или положительной динамики процесса на фоне специфической терапии (A52.0).

II. Врожденный сифилис

I. Сифилис плаценты и плода

II. Ранний врожденный сифилис (syphilis congenita praecox) - диагностируют у детей в возрасте до 2 лет, его подразделяют на:

а) сифилис грудного возраста - от 0 до 1 года

б) сифилис раннего детского возраста - от 1 до 2 лет.

Ранний врожденный сифилис может быть:

1. активным (с клиническими проявлениями) (A50.0) и

2. скрытым - без клинических проявлений, но с положительными серологическими реакциями (A50.1).

III. Поздний врожденный сифилис (syphilis congenita tarda) - диагностируют у детей старше 2 лет, его делят на:

а). сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса

б). сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками третичного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис может быть:

1. активным и2. скрытым

СМ. ВОПРОС 10

ОБЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ.

Сифилис – общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой и поражающее все органы и ткани. Это заболевание характеризуется прогредиентным течением с периодизацией клинических симптомов и поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

На внедрение бледной трепонемы организм человека отвечает иммунобиологическими и клиническими проявлениями с параллельным изменением микро- и макроорганизма. Этим объясняют волнообразное течение сифилитической инфекции, разнообразие сыпей на коже и слизистых оболочках, изменения в разных системах организма, органов и тканей. Время от момента проникновения трепонемы в организм до появления твердого шанкра носит название инкубационного периода. В течение этого периода бледные трепонемы перемещаются по лимфатическим сосудам в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. Через 8–12 ч бледная трепонема достигает регионарных лимфатических узлов, через 48 ч — лимфатических узлов малого таза, через 5 дней поступает в кровь. Инкубационный период продолжается 28–30 дней, но может сокращаться до 14 дней или удлиняться до 2 мес. Его укорочение бывает связано с образованием нескольких шанкров, в том числе биполярных. Удлинение инкубационного периода наблюдают у ослабленных пациентов, лиц преклонного возраста, злоупотребляющих алкоголем, а также при употреблении в данный период по разным показаниям антибиотиков или метронидазола (трихопола). Не исключена роль цистформ в удлинении инкубации. Иммунитет у больных сифилисом — инфекционный нестерильный. Излеченный сифилис не предохраняет от нового заражения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 1998 г. - 233,8 случая на 100000 населения, в 2008 г. - 59,9 случая, в 2018 г. - 16,7 случая). На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается рост числа поздних форм заболевания (в 2010 г. - 2,5 случая на 100000 населения, в 2018 г. - 4,7 случая). Доля пациентов со специфическими поражениями нервной системы в общей структуре заболеваемости сифилисом возросла с 0,9% в 2008 г. до 5,9% - в 2018 г. При этом больные поздним нейросифилисом в 2008 г. составляли 65,6% от общего числа выявленных пациентов с нейросифилисом, а в 2018 г. - уже 85,1%.

Сифилис - строгий антропоноз. Чаще всего источниками инфекции являются больные ранними формами сифилиса (в первые два года после заражения) с мокнущими высыпаниями на коже и слизистых оболочках.

ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ:

1. Контактный:

- прямой (непосредственный) контакт с больным человеком:

- половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования, заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);

- бытовой (встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках);

- профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также врачей-акушеров-гинекологов, врачей-хирургов, врачей-стоматологов, врачей-патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей);

- непрямой (опосредованный) контакт - через инфицированные предметы;

2. Трансплацентарный - передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса. Это происходит, как правило, после 8–20 нед беременности, по завершении формирования плаценты и трансплацентарного кровотока. Вероятность возникновения врожденного сифилиса наиболее велика в первые три года после заражения сифилисом матери, особенно при вторичном скрытом и раннем сифилисе. Вероятность передачи заболевания при поздних формах сифилиса весьма незначительна.

3. Трансфузионный - при переливании крови от донора, больного любой формой сифилиса. Необходимо отметить, что кровь больного сифилисом уже заразительна в инкубационном периоде. Для трансфузионного сифилиса характерным является развитие инфекции в среднем через 2–2,5 мес после переливания крови и проявляется сразу генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках в виде пятнистых, папулезных и реже пустулезных сифилидов. Однако наибольшую опасность представляет собой кровь больных вторичным сифилисом. Чаще всего заражение происходит при прямом переливании крови по экстренным показаниям.

Женщина, больная сифилисом и имеющая специфические высыпания в области соска и ареолы, может инфицировать ребенка при грудном вскармливании. Заразительность грудного молока не доказана. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.

Наибольшую опасность представляют больные с ранними формами сифилиса (твердый шанкр, эрозивные и вегетирующие папулы, из которых отделяется серозная жидкость с многочисленными бледными трепонемами), особенно в первые два года болезни. В связи с этим в классификации сифилиса, согласно эпидемиологическим особенностям, выделяют ранний сифилис (со сроком до двух лет) и поздний сифилис (более двух лет). Больные с поздними формами сифилиса, с длительностью заболевания более 5 лет обычно малоконтагиозны.

Условиями заражения сифилисом являются:

– наличие достаточного для заражения количества вирулентных бледных трепонем;

 – нарушение целости кожи и покровного эпителия слизистых оболочек, создающее «входные ворота» для возбудителя.

Для заражения сифилисом достаточно внедрения в человеческий организм ничтожно малого числа возбудителей – всего двух бледных трепонем. Спиралевидная форма трепонемы и ее вращательное движение способствуют тому, что она, подобно штопору, проникает в ткань как в момент заражения, так и при поражении в дальнейшем различных органов и систем. Лучшим транспортом для выхода бледных трепонем из организма больного является серозное отделяемое сифилидов, то есть проявление сифилиса на кожных покровах и слизистых оболочках. Возможно проникновение бледных трепонем через неповрежденные слизистые оболочки. В ряде случаев повреждение кожи и слизистых оболочек бывает столь незначительным, что они остаются невидимыми для глаза или располагаются в местах, недоступных для исследования.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПЕРИОДОВ:

· Инкубационный период - в среднем продолжительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 2 месяцев, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней, клинических проявлений нет. По окончании инкубационного периода наступает первичный сифилис.

· Первичный сифилис - Продолжительность первичного периода сифилиса в среднем 6 - 7 недель.

· Вторичный период сифилиса наступает в среднем через 2 - 3 месяца после инфицирования, обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется высыпаниями на любых участках кожного покрова и/или слизистых оболочках. Во вторичном периоде возможно сохранение остаточных проявлений первичного сифилиса, а также поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Течение носит волнообразный характер.

· Третичный период - может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции.