Раздел I .Обращение пациентов в травматологический пункт по поводу травм и заболеваний тазобедренного сустава

Введение

В амбулаторные ЛПУ пациенты, нуждающиеся в дальнейшем эндопротезировании тазобедренного сустава, попадают с травмами или заболеваниями этой области. Среди травм - это как правило переломы шейки и головки бедренной кости, а среди заболеваний – дегенеративно-дистрофические поражения суставов.

По данным ВОЗ в 1990 г. у 1,7 миллиона людей на земном шаре произошол перелом проксимального конца бедренной кости. По данным статистики, в России переломы шейки бедренной кости встречаются у 61 на 100 тыс. населения, а у лиц старше 75 лет – в 4 раза чаще. [4]

По данным авторов, частота дегенеративно-дистрофических заболеваний ТБС у взрослого населения в разных странах Европы колеблется от 7% до 25%, а в Санкт-Петербурге этот показатель составляет 28,7 на 10000 жителей [5].

Основные (базовые) понятия системы динамического (диспансерного) наблюдения заложены в трех нормативных документах.

I. Конституция РФ, глава 1 «Основы конституционного строя», С т. 7, п. 1, п. 2.

II. Федеральный закон от 21.11.2011г. №323 "Об охране здоровья граждан"

ØСт. 12. «Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья», п.3,  п.4.

ØСт. 37. «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи». п. 1, п. 2, п. 3, п. 4.

ØСт. 46. «Медицинские осмотры, диспансеризация», п. 1, п. 2.1, п. 5, п. 7.

III. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».

ØПорядок оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия», утвержденный приказом МЗ РФ от «12» ноября 2012 г. № 901н.

Приложения к Порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия:

Ø Приложение № 1 «Правилаорганизации деятельности кабинета травматологии и ортопедии».

ØПриложение № 11 «Правила организации кабинета неотложной травматологии и ортопедии».

ØПриложение № 14 «Правила организации деятельности поликлинического отделения по профилю «травматология и ортопедия».

Классификация

I. Переломы проксимального отдела бедренной кости

1. Головки

2. Шейки

II. Дегенеративно-дистрофичекие заболевания по Н.С.Косинской (1961г.)

1. Дегенеративно-дистрофические (собственно ДА);

2. Нейродистрофические поражения (остеоартропатии);

3. Фиброзные остеодистрофии и другие поражения, возникшие в результате обменных, эндокринных нарушений.

I.1 Классификация переломов головки бедренной кости по АО/ASIF (Рис.1)[2]

Согласно классификации, рекомендованной группой АО, переломы головки бедренной кости относятся к тяжёлым внутрисуставным повреждениям. Выделяют следующие типы повреждений:

31-С1 – перелом головки бедренной кости, раскалывание:

С1.1 – отрыв в месте прикрепления круглой связки головки;

С1.2 – с разрывом круглой связки;

С.1.3 – большой фрагмент.

31-С2 – перелом головки бедренной кости, вдавленный:

С2.1 – задне-верхней части головки;

С2.2 – передне-верхней части головки;

С3.3 – раскалывание с вдавливанием.

31-С3 – перелом головки бедренной кости с переломом шейки:

С3.1 – раскалывание и чрезшеечный перелом;

С3.2 – раскалывание и субкапитальный перелом;

С3.3 – вдавленный перелом головки и перелом шейки.

Рис.1 Классификация переломов головки бедра по AO/ASIF

I.2Классификация переломов шейки бедренной кости по АО/ASIF (Рис.2)[2]

31-В1 – субкапитальныйабдукционный:

В1.1 – с выраженным вальгусным смещением более 15°;

В1.2 – с легким вальгусом менее 15°;

В1.3 – без вколачивания.

31-В2 – трансцервикальныеаддукционные переломы:

В2.1 – у основания шейки (базицервикальный);

В2.2 – по середине шейки (чрезшеечный);

В2.3 – чрезшеечный, со сдвигом.

31-В3 – субкапитальные переломы со смещением:

В3.1 – лёгкий варус и наружная ротация;

В3.2 – умеренное смещение по длине и наружная ротация;

В3.3 – с выраженным смещением.

 

 

Рис.2Классификация переломов шейки бедра по AO/ASIF

II.Классификация дегенеративно-дистрофических заболеваний

на примере остеоартроза

В России ранее использовалась рентгенологическая классификация остеоартроза по стадиям развития, разработанная Н. С. Косинской[6] (Рис.3):

ØОстеоартроз на I стадии характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели.

Ø На II стадии она сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз.

Ø Резкое сужение суставной щели на III стадии сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований.

 

а	б	в	г
Рис. 3 Рентгенограммы ТБС в норме и при коксартрозе:                                                   а. ТБС в норме; б. КоксартрозIстадии; в. КоксартрозIIстадии; г. КоксартрозIII ст.

 

В настоящее время используется рентгенологическая классификация остеоартроза по Kellgren-Lawrence[4]:

I стадия (сомнительный) - сомнительное сужение суставной щели, возможны остеофиты

II стадия (мягкий) - определенные остеофиты и сомнительное сужение суставной щели

III стадия (умеренный) - умеренные остеофиты, определенное сужение суставного пространства, возможная деформация костей

IV стадия (тяжелый) - большие остеофиты, сужение суставного пространства, тяжелыйостеосклероз, определенная деформация костей

Жалобы

При переломах головки и шейки бедренной кости:

Øна боль в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги;

Øна утрату опороспособности ноги.

При коксартрозе (жалобы завися от стадии заболевания):

I стадия: - боль отмечается очень редко;

Øбыстрая утомляемость конечности;

Ø«скованность» мышц.

II стадия: - боль возникающая в начале ходьбы – «стартовые боли»;

Øбыстрая утомляемость конечности;

Ø«скованность» мышц.

III стадия: - значительные боли сохраняются в покое (носят постоянный характер);

Ø движения резко ограничены;

Ø выраженная хромота.

IV стадия: - постоянные боли,

Ø движения резко ограничены;

Ø выраженная хромота и невозможность ходить без трости или костылей.

Локальный статус

При переломах:

- латеральный край стопы почти касается плоскости постели;

- болезненность при пальпации в проекции ТБС;

- поколачивание по большому вертелу и пяточной кости сопровожается болью;

- укорочение конечности: а) нарушение линии Розера-Нелатона (отношение большого вертела к линии соединяющей переднюю верхнюю ость и седалищный бугор), б) нарушение линии Шемакера (линии соединяющие большой вертел и переднюю верхнюю ость), в) нарушение линии Ланге(соединение верхущки обоих больших вертелов), г) положительный симптом Алиса (на стороне перелома шейки бедренной кости напряжение мышц меньше);

- симптом Тренделенбурга (в положении стоя в норме ягодичные мышцы удерживают таз в горизонтальном положении, а при параличе ягодичных мышц этого не происходит);

- мышечная сила слабее на стороне повреждения.

При коксартрозе:

- нарушение походки: а) анталгическая (пациент укорачивает время фазы переноса веса тела на пораженном суставе, как бы перепрыгивая через пораженную сторону, чтобы избежать болезненного сокращения мышц, отводящих бедро), б) походка Тренделенбурга (хромота абдукторов) указывает на слабость отводящих мышц со стороны патологически измененного тазобедренного сустава. Во время ходьбы при переносе тела на пораженную сторону противоположная сторона таза опускается вниз, и тело перекашивается на здоровую сторону. При двустороннем поражении это напоминает «утиную походку»;

- деформация, особенно фиксированная сгибательная контрактура, наружная ротация или приводящая контрактура (часто развиваются последовательно, по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава);

- различная длина ног, которая выявляется при разнице в положении пяток или надколенников (если имеется их несоответствие, необходимо путем измерения установить: истинную (анатомическую) длину ноги и относительную длину ноги);

- положение (при болезненном тазобедренном суставе с явлениями синовита наиболее удобным положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация). Сгибание, приведение и наружная ротация наблюдаются у больных с выраженным коксартрозом;

- пальпация переднего отдела ТБС болезненная (латеральнее пульсации бедренной артерии и ниже пупартовой складки);

- ограничения движений в ТБС (норма: сгибание - около 120°, разгибание - около 15°, отведение – около 45°, приведение - около 30°).