Мониторинг клинического состояния

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
А41.9	Септицемия неуточненная
А48.3	Синдром токсического шока
О75.1	Шок матери во время родов или после родов и родоразрешения
O85	Послеродовой сепсис При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97). Исключено: - акушерская пиемическая и септическая эмболия (O88.3); - септицемия во время родов (O75.3).
086	Другие послеродовые инфекции. Исключено: инфекция во время родов (O75.3). O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны. O86.1 Другие инфекции половых путей после родов. O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов Исключено: - гипертермия во время родов (O75.2); - послеродовая лихорадка (O85).
O88.3	Акушерская пиемическая и септическая эмболия.

 

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

 

Сокращения, используемые в протоколе:

GCP	–	good clinical point
MRSA	–	methicillin resistant Sthaphylococcus aureus
SOFA	–	quick Sequential Organ Failure Assessment
SOFA	–	Sepsis-related Organ Failure Assessment

SSC	–	Surviving Sepsis Campaign
MRSA	–	метициллино-резистентный Staphylococcus aureus
АД	–	артериальное давление
БЛРС	–	бета-лактамазы расширенного спектра
ДВС	–	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ИК	–	инвазивный кандидоз
НПВС	–	нестероидные противовоспалительные средства
НФГОБ	–	неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.).
ОПЛ/ОРДС	–	полиорганная недостаточность/острый респираторный дистресс синдром
ОРДС	–	острый респираторный дисстресс синдром
ОРИТ	–	отделение реанимации и интенсивной терапии
ПИП/ТАЗО		пиперациллина тазобактам
ПОН	–	полиорганная недостаточность
ПРВ	–	полирезистентные возбудители
САД	–	среднее артериальное давление
СО2	–	углекислый газ
СОПЛ	–	синдром острого повреждения легких
ССВО	–	синдром системного воспалительного ответа
ЦС	–	цефалоспорин
ЧСС	–	частота сердечных сокращений
Эхо-КС	–	эхокардиоскопия

 

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.

 

Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы.

 

Шкала уровня доказательности:

Классификация силы рекомендаций
Уровень доказательности	Описание
I	Доказательства, полученные по крайней мере из одного качественного рандомизированного контролируемого испытания.

II-1	Доказательства,   полученные,   из   хорошо   спланированного контролируемого исследования без рандомизации.
II-2	Доказательства, полученные, из хорошо спланированного когортного исследования или исследования типа  «случай  –контроль», одно- или многоцентрового.
II-3	Доказательства, полученные из нескольких серий случаев с наличием вмешательства и без вмешательства.
Степень рекомендаций
Класс А	требует по крайней мере одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, или доказательства расценены как хорошие и непосредственно применимые для целевой популяции.
Класс В	требует доказательств, полученных из хорошо проведенных клинических испытаний, непосредственно применимых для целевой популяции и демонстрирует полную согласованность результатов; или доказательства экстраполированы из мета-анализа, систематического обзора и РКИ.
Класс С	требует доказательств, полученных из отчетов экспертных комиссий, или мнений и/или клинического опыта  авторитетных лиц, указывает на недостаток клинических исследований хорошего качества.
Класс D	экспертное мнение без критической оценки, или основанное на клиническом опыте или лабораторных исследованиях.

 

Определение [1]: Сепсис – угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дизрегуляторный ответ организма на инфекцию [1]. Органная дисфункция – острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment на -2 пункта как следствие инфекции.

NB! Синдром системного воспалительного ответа более не является критерием сепсиса [1], т.к. один из восьми пациентов (12,5%) с тяжелым сепсисом является “ССВО отрицательным”[2,3].

 

Классификация:

· Cепсис.

· Cептический шок – это сепсис, в сочетании с необходимостью проведения терапии возопрессорами для подъема АД ср 65 мм рт ст и с уровнем лактата более 2 ммоль/л на фоне адекватной инфузионной терапии [4].

 

 

2. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock - Sepsis-3). Обязательным критериями для диагноза сепсиса являются: очаг инфекции и признаки полиорганной недостаточности [1].

Жалобы и анамнез:

Жалобы:

· повышение температуры тела;

· одышка;

· гриппоподобные симптомы;

· диарея, рвота;

· абдоминальная боль;

· сыпь;

· боли в молочных железах.

Анамнез [5,6]: Факторы риска:

· кесарево сечение;

· остатки плодных оболочек или плодного яйца после аборта;

· амниоцентез или другие инвазивные процедуры;

· цервикальный серкляж;

· длительный спонтанный разрыв околоплодных оболочек;

· травма влагалища, эпизиотомия, разрывы промежности, раневая гематома;

· множественные (более 5) вагинальные осмотры;

· анемия;

· ожирение;

· нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет;

· снижение иммунитета/прием иммунодепрессантов;

· выделения из влагалища;

· GAS инфекции (стрептококковая инфекция группы А).

Физикальное обследование [4]:

· гипертермия или гипотермия (температура<36C/более 38С), пик и температуры указывают на абсцесс;

NB! нормальная температура может быть связана с жаропонижающими средствами или НПВС.

· тахикардия (пульс>100 уд / мин,);

· тахипноэ (>20 вдохов / мин);

· судороги;

· диарея или рвота (могут указывать наналичие экзотоксина – ранний токсический шок);

· лактостаз/покраснение груди;

· сыпь (генерализованная макуло папулезная сыпь);

· боль при пальпации живота;

· инфекция раны (кесарево сечение, рана на промежности, на стенках влагалища, шейки матки) – распространение целлюлита или выделения;

· обильные выделения из влагалища (зловонные, наводящие на размышления об анаэробах; серозно-геморрагические, наводящие на мысль о стрептококковой инфекции);

· продуктивный кашель;

· задержка инволюции матки, обильные лохии;

· общие неспецифические признаки, такие как летаргия, снижение аппетита;

· признаки декомпенсации органов (гипоксемии; гипотония; холодные конечности (снижается наполнение капилляров)); олигурия и т.д.;

· некоторые случаи сепсиса в послеродовом периоде манифестируют только с сильной абдоминальной болью, при отсутствии лихорадки и тахикардии [2].

ССВО - наличие 2 или более симптомов [3]:

· температура тела выше 38С или ниже 36С;

· тахикардия более 90 уд/мин;

· тахипное более 20 в минут или снижение парциального давления СО2, 32мм.рт.ст.;

NB! Согласно критериям Сепсис-3 «Сепсис – это жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции реакции организма на инфекцию», критерий «Тяжелый сепсис» является излишним (1).

Критерии сепсиса [2]:

· подозрение на инфекцию или документально подтвержденная инфекция;

· органная дисфункция (оценка два балла и более по шкале SOFA).

Шкала qSOFA – упрощенная шкала SOFA для быстрой оценки на догоспитальном этапе и вне палаты интенсивной терапии (таблица 1)

Таблица 1. Шкала qSOFA.

Показатель	qSOFA, баллы
Снижение АД (АД систолическое ≤ 100 мм.рт.ст.)	1
Увеличение частоты дыхания (≥ 22 дыханий/мин)	1
Нарушение сознания (по шкале Глазко < 15)	1

NB! Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более – сильный предиктор неблагоприятного исхода и пациентка требует перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Шкала SOFA 0 1 2 3 4 Дыхание PaO2/FiO2, мм.рт.ст. Более 400 Менее 400 Менее 300 Менее 200 с респираторной поддержкой Менее 200 с респираторной поддержкой Коагуляция Тромбоциты, х 103/мм3 Более 150 Менее 150 Менее 100 Менее 50 Менее 20 Печень Билирубин, мкмоль/л 20 20-30 33-101 102-204 >204 Сердечно- сосудистая Гипотензия АД ср. более 70 мм.рт.ст. АД ср. менее 70 мм.рт.ст Допамин менее 5, или добутамин (любая доза) Допамин 5-15, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1 Допамин >15, или адреналин >0,1, или норадреналин >0,1 ЦНС Шкала комы Глазко 15 13-14 10-12 6-9 <6 Почки Креатинин, мг/дл, ммоль/л Менее 1,2 (110) 1,2-1,9 (110-170) 2,0-3,4 (171- 299) 3,5-4,9 (300-440) Более 4,9 (440)

NB! В отделении интенсивной терапии должна использоваться шкала SOFA Таблица 2. Шкала SOFA

Диурез

-

-

-

<500 мл/сут

<200 мл/сут

 

Критерии септического шока [2]:

· персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления 65 мм.рт.ст.;

· уровень лактата более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию;

NB! При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.

Лабораторные исследования при подозрении на сепсис [7]:

· посев крови до назначения антибиотиков (УД-Д);

· определение лактата в сыворотке крови (УД-Д);

· клинический анализ крови (повышенные количества лейкоцитов или низкое количество лейкоцитов - более 12-109,, менее 4*109), тромбоциты;

· коагулограмма;

· электролиты плазмы;

· общий анализ мочи;

· бактериологическое исследование в зависимости от клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглодки);

· биомаркеры (С-реактивный белок – более 7 мг/л, прокальцитонин, пресепсин). NB! Эти биомаркеры имеют относительную диагностическую ценность в отношении генерализации бактериальной инфекции и указывают на наличие критического состояния. Нормализация уровня прокальцитонина может служить одним из критериев отмены антибактериальной терапии (УД-2С) [2].

Инструментальные методы исследования:

Исследования, направленные на поиск источника инфекции (УД-D):

· рентгенограмма легких;

· УЗИ органов брюшной полости;

· УЗИ органов малого таза;

· Эхо-КС.

Показание для консультации специалистов:

· консультация реаниматолога – при появлении симптомов требующих реанимационных мероприятий

· клинический микробиолог (при наличии специалиста) – при необходимости верификации результатов бактериологических анализов

· клинический фармаколог – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов.

· консультация хирурга - при подозрении на некротизирующий фасцит.

Диагностический алгоритм (рисунок 1)

Пациент с подозреваемой инфекцией

QSOFA более 2

Нет

Сепсис по-

прежнему      

Подозревается?

Нет

Оценка органной

Дисфункции                                                                   Да

Да

SOFA более 2                        Нет

СЕПСИС

Нет

Раствор

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Осмолярность, (мОсм) Na K Ca Mg Cl Носители резервной щелеочности - Плазма крови 136- 143 3,5- 5 2,38- 2,63 0,75- 1,1 96- 105 - 280-290 Интерстициальная жидкость 145 4 2,5 1 116 - 298

NaCl 0.9%	154	-	-	-	154	-	308
Рингер	147	4	6		155	-	309
Рингер-лактат	130	4	3	-	109	Лактат 28	273
Рингер-ацетат	131	4	2	1	111	Ацетат 30	280
Стерофундин изотонический	140	4	2,5	1	127	Малат 5,0, ацетат 24	304
Йонотерил	137	4	1,65	1,25	110	Ацетат 3,674	291
Плазма-Лит 148	140	5	-	1,5	98	Малат, ацетат по 27	294

 

NB! Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД,ЧСС), а также при поражении легких (пневмония, ОРДС).

NB! Препараты гидроксиэтилированного крахмала при сепсисе и септическом шоке противопоказаны (УД-1В) [11].

 

NB! Антибактериальная терапия начинается в течение первого часа после постановки диагноза сепсис и септический шок (УД-1В) [12,13].

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

· внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса;

· первичная эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена, способного проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса (УД-1В). Выбор препарата зависит от спектра действия и предполагаемого очага инфекции (приложение);

· эмпирическая антибактериальная терапия не должна проводиться более 3-5 суток, далее необходимо ориентироваться на чувствительность микроорганизмов к препаратам;

· оценка эффективности антибактериальной терапии проводится ежедневно;

· средняя продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-10 суток, но может быть продолжена у отдельных пациенток (УД-2С) [14,15];

· при вирусной этиологии сепсиса и септического шока требуется назначение противовирусных препаратов (УД-2С) [12];

Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза представлены на рисунке 3 и 4.

 

 

Внебольничная: локализованная

или генерализованная (первичный или вторичный перитонит)

Внебольничная с факторами риска продуцентов БЛРС

 

E.coli, Klebsiella spp., Bacteroides spp.

Рисунок-3. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей.

 

 

Ранняя нозокомиальная инфекция (вторичный перитонит) без факторов риска ПРВ

Поздняя нозокомиальная инфекция

(вторичный или третичный перитонит, внутрибрюшные абсцессы) с факторами риска ПРВ и/или ИК

 

 

IIIа тип пациента: риск наличия

устойчивых Гр(-) возбудителей (БЛРС-

Консультация клинического фармаколога

продуценты) без риска наличия Pseudomonas/Acinetobacter spp.

IIIb тип пациента: риск наличия Pseudomonas/Acinetobacter spp. и MRSA, деэскалационная терапия

Оценка риска наличия инвазивного микоза

 

IV тип пациента: риск инвазивного кандидоза,

Карбапенем I группы –

Эртапенем; ПИП/ТАЗО;

Цефтриаксон + сульбактам

*При наличии факторов риска MRSA добавить ванкомицин или

линезолид к любой терапии (кроме

Карбапенем II группы (имипенем, меропенем, дорипенем);

Цефоперазон/сульбактам; Цефтолозан/тазобактам ПИП/ТАЗО+ антисинегнойный

цефалоспорин III-IV поколения или антисинегнойный фторхинолон;

При наличии факторов риска MRSA или E.faecium – добавить линезолид или ванкомицин к любой терапии кроме тигециклина).

При наличии факторов риска карбапенем-резистентных

энтеробактений - проводить комбинированную терапию карбапенемом II группы в

максимальной дозе и полимиксином В(или амикоцином)

деэскалационная терапия

 

 

1. Состояние пациента стабильное, не было

предшествующего

применения азолов: стартовая терапия – флуконазол.

2. Состояние пациента тяжелое,

предшествующее

применение азолов

и/или выделение видов Candida non-ablicans:

стартовая терапия – эхинокандин (каспофунгин, и др.

 

Рисунок 4. Эмпирический выбор антимикробной терапии у пациентов с абдоминальной инфекцией с учетом стратификации риска полирезистентных возбудителей и инвазивного кандидоза.

 

Антибиотики:

При сепсисе или септическом шоке [3-14]:

· пиперациллин-тазобактам 4,5 г 8-часовую или ципрофлоксацин 600 мг 12- часовой плюс гентамицин 3-5 мг / кг в день в разделенных дозах каждые 8 часов;

· карбапенемы, таких как меропенем 500 мг до 1 г 8-часовой + / гентамицин;

· метронидазол 500 мг 8-часовой может рассматриваться для обеспечения анаэробных возбудителей;

· если есть подозрение на группы стрептококковой инфекции, клиндамицин 600 мг до 1,2 г три или четыре раза в день, 8-часовой более эффективен чем пенициллины;

· если существуют факторы риска для MRSA септицемии, добавить теикопланин 10 мг / кг 12-часовой в течение трех доз, затем 10 мг/кг в 24-часовой или линезолид 600 мг 12-часовой.

 

Вазопрессоры и инотропные препараты [15-24]:

При отсутствии эффекта от инфузионной терапии 30 мл/кг необходимо подключить возопрессоры (таблица 4) для целевого значения среднего артериального давления болеее 65 мм/рт/ст/ (УД-1С):

· препарат первой линиии – норэпинефрин (УД-1В), который применятся один или в сочетании с адреналином (УД-2В) или вазопрессином;

· инфузия вазопрессоров начинается с минимальной дозы;

· допамин и мезатон не должны использоваться как препараты первой линии для коррекции гемодинамики при септическом шоке (УД-2 С).

 

Задержка с началом введения норадренолина при развитии септического шока в течение 6 часов увеличивает летальность в 3 раза [12-15].

Таблица 4. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

Препарат	Доза
Норэпинефрин	0,1-0,3 мкг/кг/мин
Допамин	1-4 мкг/кг/мин
	4-20 мкг/кг/мин
Адреналин	1-20 мкг/мин
Фенилэрин	20-200 мкг/мин
Вазопрессин	0,01-0,03 ЕД/мин
Добутамин*	2-20 мкг/кг/мин
Левосимендан*	0,05-0,2 мкг/кг/мин

*применение препарата после регистрации в РК.

В случае отсутствия стабилизации гемодинамики после проведения инфузионной терапии 30 мл/кг и введения вазопрессоров и инотропных препаратов, подключаются кортикостероиды – только водорастворимый гидрокортизон в/в в дозе не более 200 мг/сутки (УД-2С).

После болюсного введения 50 мг препарат вводится в виде постоянной внутривенной инфузии для предотвращения колебаний уровня глюкозы

(Кортикостероиды должны быть отменены, как только прекращается ведение вазопрессоров).

Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока (УД-1D) [12,14-16].

При снижении сердечного индекса менее 2,5 л/мин/м2 к терапии подключаются инотропные препараты (добутамин, левосимендан) (УД-1С) [17-24].

Не рекомендуется стремиться увеличить сердечный индекс до субнормальных значений (УД-1В) [12,13,16].

Цели, достигаемые оптимально в первые 6 ч [12]:

1. Санация очага инфекции

2. Достижение необходимых параметров гемодинамики, транспорта кислорода и диуреза (УД-2С):

· ЦВД (CVP) 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии;

· САД (MAP) ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры;

· диурез ≥ 0,5 мл / кг / час.;

· насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая вена) равно или более 70% или в смешанной венозной крови равно и более 65%.

 

Дальнейшая поддерживающая терапия [12]:

· ИВЛ;

· почечная заместительная терапия;

· компоненты крови;

· нитритивная поддержка;

· седация, аналгезия, миоплегия;

· профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);

· тромбопрофилактика.

 

Не рекомендуется:

· селективная деконтаминация ЖКТ (нет доказательств эффективности);

· бикарбонат – введение не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН равно или более [7,15].

 

Тромбопрофилактика [25]:

Для тромбопрофилактики используются препараты гепарина и низкомолекулярного гепарина (таблица 5).

Таблица 5. Профилактические дозы препаратов для тромбопрофилактики

Препарат	Профилактические дозы
Нефракционированный гепарин	5000 ЕД подкожно через 8-12 ч
Эноксапарин	20-40 мг 1 раз в сутки
Дальтепарин (не зарегистрирован в Казахстане)	2500-5000 МЕ 1-2 раза/сут
Надропарин	0,3-0,6 мл (2850-5700 МЕ) 1 раз/сут
Бемипарин	2500-3500 ЕД п/к
Парнапарин натрия (не зарегистрирован в КАзахстане)	0,3 (3200 анти – Ха МЕ) – 0,4 мл (4250 анти – Ха МЕ)

Искусственная вентиляция легких:

Искусственная вентиляция легких (инвазивная, неинвазивная) показана при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс синдроме Критерии начала респираторной поддержки при сепсисе [12,26-31]:

Абсолютные:

· отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания;

· нарушение проходимости дыхательных путей;

· снижение респираторного индекса менее 200 м.рт.ст.;

· септический шок;

· нарушение гемодинамики (жизнеопасные нарушения ритма, стойкая тахикардия более 120 в мин, гипотензия).

 

Относительные (комбинация 2 и более факторов является показанием к началу респиратороной поддержки):

· снижение респираторного индекса менее 300 мм рт ст при комбинации с другими критериями;

· развитие септической энцефалопатии и отека головного мозга с угнетением сознания и нарушением ФВД;

· гиперкапния или гипокапния (РаСО2 менее 25 мм.рт. ст);

· тахипноэ более 40 мин (или 24 при обострениее хронического обструктивного заболевания легкого) и прогрессирующее увеличение минутного объема вентиляции;

· снижение ЖЕЛ менее 10 мо/кг массы тела;

· снижение податливости менее 60 мл/см вод.ст.;

· увеличение сопротивления дыхательных путей более 15 см вод.ст,/л/с;

· усталость пациента, вовлечение вспомогательных дыхательных мышц.

 

Терапия выбора:

· применение дыхательного объема менее 10 мл/кг массы тела (рекомендуется 6 мл/кг);

· оптимальное ПДКВ (выше 10 см вод/ст/);

· предпочтительно применение вспомогательных режимов респираторной поддержки;

· применение маневров открытия альвеол;

· при отсутствии эффекта от изложенного п.п 1-4 применение вентиляции лежа на животе.

 

Терапия резерва:

· при отсутствии эффекта от пп 1-5 применение инверсного соотношения вдоха в выдоху;

· при отсутствии эффекта от изложенного в пп 1-6 ингаляционное введение оксида азота в дозе 5 ppm;

· при снижении респираторного индекса менее 70 мм рт ст и отсутствии эффекта от изложенного в пп 1_6 применение экстракорпоральной мембранной оксигенации. NB! При отсутствии противопоказаний больные на ИВЛ должны находиться в полусидячем положении (до 45 градусов) для снижения риска вентилятор зависимой пневмонии. Гиперкапния (или пермиссивная гиперкапния) у больных СОПЛ вполне допустима, если это необходимо для снижения плато давления и ДО.

 

Принципы безопасной ИВЛ [12]:

· пиковое давление в дыхательных путях не более 35 смН20;

· дыхательный объем не более 6-8 мл/кг массы тела;

· частота дыхания и минутный объем вентиляции минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт ст;

· скорость пикового инспираторного потока в диапазоне от 3–40 до 70-80 л/мин

· профиль инспираторного потока – нисходящий (рампообразный);

· фракция кислорода в дыхательной смеси – минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;

· выбор РЕЕР – в соответствии с концепцией “оптимального РЕЕР”, при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;

· выбор ауто-РЕРР – избегать появления высокого ауто-РЕЕР не ьолее 50% от величины общего РЕЕР;

· продолжительность инспиратороной паузы не более 30% от продолжительности времени вдоха;

· соотношение вдох/выдох - не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;

· синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.

 

Компоненты крови [12]:

· поддерживается уровень гемоглобина 70-90 г/л (EL-1В). Свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии;

· свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (УД-2А);

· поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.

 

Седативная терапия, аналгезия и нервно-мышечная блокада:

· при проведении седации необходимо придерживаться протокола [36]. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал;

· режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, или на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седативное состояние);

· применение мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то необходим мониторинг глубины блока (ТОF);

· контроль глюкозы в плазме крови – менее 8,3 ммоль/л (150 мл/дл);

· почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирпования водного баланса у гемодинамически нестабильных пациентов. В настоящее время оценка степени тяжести почечной дисфункции/недостаточности проводится по шкалам RIFLE (показание для почечной заместительной терапии стадия «F”) (таб 6), AKIN (показание для почеченой заместительной терапии стадия “3”) (таб 7), стадия 3 по критериям острого почечного повреждения (KDIGO) (таб 8). Значение этих критериев особенно важно, т.к. тяжелый сепсис и септический шок в акушерстве в 70-80% случаев протекают с поражением функции почек [32-34].

 

Таблица 6. Критерии острой почечной недостаточности – RIFLE

 

Класс	Критерии клубочковой фильтрации	Критерии мочеотделения
R	Увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение КФ > 25%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
I	Увеличение креатинина в 2 раза, либо снижение КФ > 50%	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12ч
F	Увеличение креатинина в 3 раза, либо снижение КФ > 75%	Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч.
L	Потеря почечной функции более 4 нед
E	Терминальная почечная недостаточность

 

Таблица 7. Стадии острой почечной недостаточности

Стадии	Критерии клубочковой фильтрации	Критерии мочеотделения
1	Увеличение креатинина >0,3 мг/дл (26,4 ммоль/л), или в 1,5-2 раза от нормы	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 6 ч
2	Увеличение креатинина в 2-3 раза от нормы	Диурез менее 0,5 мл/кг/ч за 12 ч
3	Увеличение креатинина 3раза от нормы, или >4,0 мг/дл (354 ммоль/л) либо острое увеличение на 0,5 мг/дл (44 ммоль/л)	Диурез менее 0,3 мл/кг/ч за 24 ч, либо анурия 12 ч

 

Таблица 8. Стадии острого почечного повреждения (KDIGO, 2012)

Стадии	Уровень креатинина в сыворотке крови	Объем выделяемой мочи
1	1,5-1,9 раза выше исходного ИЛИ повышение на ≥ 0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л)	<0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
2	В 2,0-2,9 раза выше исходного	<0,5 мл/кг/час за ≥12 часов
3	В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) или начало заместительной почечной терапии, или у больных <18 лет, снижение рСКФ до <35	<0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов

мл/мин/1,73 м2

 

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Уровень доказательности
Пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз	Амоксициллин кламулановая кислота - порошок               для приготовления раствора для инъекций По 1,2 г Каждые 8-час в/в	Эмпирическая терапия сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не в критическом состоянии	1А
Цефалоспорины второго поколения	Цефуроксим порошок               для приготовления раствора для инъекций 1,5 г Каждые 8-час в/в	Эмпирическая терапия сепсиса,                  когда возбудитель неизвестен и женщина не в критическом состоянии	1 А
Цефалоспорины третьего поколения	Цефтриаксон порошок               для приготовления раствора                               для внутривенного        и внутримышечного введения 1 г Каждые 8-час в/в	Эмпирическая терапия сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не в критическом состоянии	1А
Производные имидазола	Метронидазол раствор для инфузий 500 мг/100 мл Каждые 8-час в/в	Эмпирическая терапия сепсиса, когда возбудитель неизвестен, для покрытия анаэробных возбудителей.	1А
Антибактериаль ные препараты системного действия, макролиды (Рокситромицин)	Кларитромицин порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инфузий 500 мг каждые 12 часов в/в	Эмпирическая терапия сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не в критическом состоянии	1 А
Аминогликозиды	Гентамицина сульфат- раствор для инъекций 4% 3-5 мг/кг в день в разделенных дозах каждые 8 часов	Эмпирическая терапия сепсиса, когда возбудитель неизвестен, для покрытия анаэробных возбудителей.	1А
Макролиды	Эритромицин таблетки,   покрытые кишечнорастворимой оболочкой 250  мг каждые 6 часов, внутрь	Эмпирическая терапия сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не в критическом состоянии	1В

·

Пенициллины Ампициллин порошок               для приготовления раствора для инъекций 1000 мг каждые 6 часов в/в Эмпирическая терапия сепсиса, когда возбудитель неизвестен и женщина не в критическом состоянии 1А Растворы, влияющие   на водно- электролитный баланс Натрия хлорид раствор для            инфузий 0,9% 500мл в виде инфузии 500- 1000мл кристаллоидов Сепсис, тяжелый сепсис, септический шок 1А

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).

Лекарственна я группа	Лекарственные средства	Показания	Уровень доказательности
Комбинация бета-лактамов с ингибиторами бета-лактомаз	Пиперациллин и Тазобактам порошок для приготовления раствора для инъекций 4,5 г 3-4 раза в сутки	При    сепсисе           или септического шока	1А
Фторхинолоны без антисинегнойн ой активностью	Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки в/в	При       сепсисе или септического шока	1В
Фторхинолоны с антисинегнойн ой активностью	Ципрофлоксацин раствор для инфузий 0,2% по 100 мл по 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки в/в	При       сепсисе              или септического шока	1В
Карбапенемы	Меропенем порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 0,5 г по 1,0 гр каждые 8-час в/в Эртапенем лиофилизат                   для приготовления раствора для внутривенного введения 1 г, по 1,0 гр каждые 8-час в/в Имипенем порошок для приготовления раствора для инфузий 500 мг 4 раза в день или 1 г 3-4 раза в сутки в/в	При    сепсисе           или септическом шоке	1В
Антибиотики гликопептидно й  структуры, активные    в отношении МRSA	Ванкомицин порошок для приготовления раствора для инфузий 1 г Рифампицин 300-450 мг	При    сепсисе           или септическом шоке	1В

Кардиотоничес кие препараты, исключая сердечные гликозиды	Норадреналин концентрат                    для приготовления раствора для внутривенного введения 2 мг/мл 4 мл	При низком сердечном выбросе	E
Кардиотоничес кие препараты, исключая сердечные гликозиды	Допамин концентрат                    для приготовления раствора для инфузий 5 мг/мл по 5 мл	При низком сердечном выбросе	E
Кардиотоничес кие препараты, исключая сердечные гликозиды	Добутамин лиофилизат                   для приготовления раствора для инфузий 250 мг	При низком сердечном выбросе	E
Ингибиторы нейраминидазы	Осельтамивир капсулы 75 мг	При вирусной этиологии	С
Кортикостерои ды	Гидрокортизона ацетат суспензия для                  инъекций 2,5% 2мл.200-300мг/сутки, в течение 7 дней, поделенный на 3 или 4 введения, или непрерывной инфузией	При септическом шоке	С
Антикоагулянт ы	Фраксипарин раствор  для                инъекций 2850МЕ анти-Ха/0,3мл	Профилактика тромбоэмболических осложнений	A
Блокаторы гистаминновых H2-рецепторов	Фамотидин таблетки,            покрытые пленочной оболочкой 40 мг	Профилактика стрессовой язвы	A

Хирургическое вмешательство:

NB! Для удаления источника сепсиса может потребоваться хирургическое вмешательство (вскрытие абсцесса, удаление остатков плодного яйца) после стабилизация состояния и ликвидация гемодинамических нарушений.

NB! Раннее выявление признаков систем