Особенности аппендицита у детей.

Трудность диагностики зависит не только от затруднения

 при осмотре, но и от атипичного расположения отростка,

поскольку у детей до 3-хлет анатомическое расположение

отростка в брюшной полости непостоянно вследствие

 подвижной брыжейки слепой кишки и физиологического

висцероптоза.

Чаще осложняется перитонитом, т.к. недоразвит сальник,

своеобразие фолликулярного аппарата.

У детей младшего возраста местные симптомы менее выражены, чем общие: высокая температура, лихорадочный

румянец, частая рвота, жидкий стул, тахикардия.

С.Эрдмана – защищает больное место рукой (рука на правой

подвздошной области).

Напряжение мышц улавливается с трудом, лучше смотреть

во сне.

Особенности обследования ребёнка: смотреть ребёнка на

руках у матери, отвлекать игрушкой или руками матери.

Не забывать о невербальном способе общения (без слов) –

при обследовании наблюдать за реакцией ребёнка.

Среди детей встречаются:

- невольные симулянты – боятся врачей. Ребёнок кричит.

Смотреть живот, когда ребёнок набирает воздух для

следующего крика. Следить за зрачками при пальпации,

когда рука на больном месте – зрачки расширяются;

- диссимулянты – утаивают болезнь или отдельные её  

признаки.

Обязательная госпитализация всех детей до 3-х лет с болью

В животе.

       Особенности аппендицита у пожилых.

Чаще деструктивные формы. Обусловлено наклонностью к образованию тромбов в склеротических сосудах.

Симптомы выражены не резко и диагностика трудна.

Температура нормальная, несильные боли, напряжение

мыщц и с. раздражения брюшины умеренные или отсутствуют, что обусловлено пониженной реактивностью

организма и атрофией мышц брюшной стенки.

Диспептические явления – тошнота, рвота и парез кишечника

выражены отчётливо.

Поступают в отделение часто уже с перитонитом или

аппендикулярным инфильтратом.

Аппендицит у беременных.

В первой половине – масса жалоб.

Во второй половине беременности в связи со смещением слепой кишки кверху диагностика затруднена. Рвоту и тошноту иногда ошибочно расценивают как токсикоз

беременности. Болезненность определяется выше, чем

обычно, особенно при положении на левом боку.

Острый холецистит.

По частоте – 2-е место после аппендицита.

Причина:

- ЖКБ, застой желчи повышение внутрипузырногодавле-

ния и растяжения желчного пузыря приводит к механичес-

кому сдавлению сосудов и наушению микроциркуляции в

его стенке ишемия + инфекция;

- следствие первичого атеросклеротического поражения

пузырной артерии,

- возможно попадание инфекции в пузырь гематогенным и

лимфогенным путём.

Возникновению холецистита способствуют: нарушение обмена в-в, связанное с питанием, инфицирование желчи,

нарушение сократительной функции пузыря и протоков.

Непосредственной причиной о.холецистита часто бывают погрешности в питании – злоупотребление жирной и острой

пищей.

 Женщины болеют в 4-5раз чаще мужчин.

Различают:

- по этиологии: о.калькулёзный холецистит, о.бескаменный

холецистит;

- по воспалительным проявлениям: катаральный, флегмоноз-

ный, гангренозный и перфоративный.

Клиника.

Острое начало заболевания. Внезапно появляются боли

в правом подреберье, постоянные, иррадиирующие в правое надплечье,лопатку и ключицу. Тошнота, рвота (часто с при-

месью желчи), которая не приносит облегчения. Повышение

температуры.

Состояние б-го соответствует выраженности воспалительного

процесса в желчном пузыре. Б-ной занимает вынужденное положение на спине или на правом боку.

Язык суховатый, обложенный, чувство горечи во рту.

При пальпации болезненность в правом подреберье и

напряжение мыщц. Защитное напряжение мышц может

отсутствовать в первые часы заболевания при катаральном

холецистите, у б-х пожилого возраста, у пациентов с развитой

подкожно-жировой клетчаткой.

Характерны симптомы:

- с.Ортнера – болезненность при поколачивании ребром

ладони по рёберной дуге справа;

- с.Мерфи – левая ладонь расположена на правой рёберной

дуге, а большой палец надавливает на проекцию желчного

пузыря, при глубоком вдохе возникает резкая боль – и вдох

прерывается;

- с.Мюсси-Георгиевского – боль при надавливании между

ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.

Иногда боли иррадиируют в область сердца – холецистокар-

диальный синдром – можно расценить как приступ стенокар-

дии.

Осложнения о холецистита:

- эмпиема желчного пузыря;

- перфорация пузыря и желчный перитонит,

- обтурационная желтуха,

- панкреатит.

Следует избегать формулировки «обострение хронического

холецстита», поскольку в этом случае процесс относят и к

острым, и к хроническим формам и в лечении будут

неизбежны тактические ошибки.

   Представляют трудности в диагностике осложнённые

клинические формы:

- холецистит с признаками тяжёлой гнойной интоксикацией;

- холецистопанкреотит;

- холецистит, осложнённый механической желтухой и

холангитом особенно у лиц пожилого и старческого  

возраста.

 Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.

1. ½ таблетки нитроглицерина под язык.

2. В/в введение плазмозамещающих р-ров и спазмолитиков

(2мл 2%р-ра но-шпа, 2мл 0,2%р-ра платиффилина,

0,5мл 0,1%р-ра атропина).

  3.Холод на область правого подреберья.

  4.Транспортировка на носилках.

                       Острый панкреатит.

В последние годы кол-во панкреатитов увеличилось.

Летальность от 4,5% до 45%, при деструктивной форме –

24 – 60%, при молниеносной форме заболевания достигает –

98%.

В основе заболевания – активация ферментов поджелудоч-

ной железы.

Причины:

- камни или воспаление желчевыводящих путей       

забрасывание желчи в желчевыводящий проток, что приво-

дит к активации ферментов поджелудочной железы;

- пищевые перегрузки (переедание), алкоголь – под влияни-

ем алкоголя увеличивается вязкость панкреатического сока

и повышается внутрипротоковое давление;

- расстройство кровообращения в железе при гипертоничес-

кой болезни, атеросклерозе;

- язвенная болезнь желудка и 12п.кишки;

- воздействие химических соединений.

Формы заболевания.

- отёчная,

- деструктивная.

Клиника.

Разнообразна и зависит от локализации процесса и от формы

(отёк, некроз).

При локализации в головке – быстрое развитие желтухи,

в теле – перетонит, в хвосте – симулирует заболевание

сердца или почки.

Заболевание начинается острыми болями в правом подеберье, эпигастрии, опоясывющие, иррадиирующиев

спину. Положение колено-локтевое или на животе.

Одновременно тошнота, неукротимая рвота не приносящая

облегчения.

Резкий болевой синдром может привести к коллапсу и шоку:

падение АД, тахикардия с ослаблением пульса, профузный

пот, кожа бледная.

Живот в первые часы заболевания мягкий, позже – резкое

вздутие живота в верхней половине из-за пареза поперечно-

ободочной кишки.

С. Кёрте - поперечная болезненная резистентность передней

брюшной стенки, с.Воскресенского, с.Мейо-Робсона.

Напряжение мышц и с.раздражения брюшины – позже, т.к.

выпот вначале – в сальниковой сумке.

Д-ка – анализ крови и мочи на амилазу – резкое повышение,

в крови лейкоцитоз.

Тактика фельдшера.

- оценить состояние пациента для определения лечебной

тактики;

- ЭКГ;

- холод на живот;

- дротаверин (но-шпа) 2-4мл в/м,

- при многократной рвоте и или интоксикации катетеризация

 вены и инфузионная терапия;

- контроль АД, пульса для оценки состояния пациента;

- транспортировка на носилках.

             Профилактика панкреатита.

- хирургическое и медикаментозное лечение ЖКБ и её

осложнений;

- недопущение употребления суррогатов алкоголя;

- предотвращение алкогольных эксцессов;

- соблюдение диеты при алиментарном характере  

панкреатита.

 

Перитонит.

Воспаление брюшины, сопровождающиеся местными изме-

нениями брюшинного покрова, так и комплексом общих

явлений с выраженной нарастающей интоксикацией.

Летальность зависит от:

- распространённости перитонита (при местном до 1,5%,

при общем до 55%);

- что послужило причиной перитонита (аппендикулярный

перитонит даёт меньшую летальность – 7,4 - 20%,

др.воспалительные заболевания – 1 – 30%,

при послеоперационном перитоните летальность составляет

75 – 90%).

Имеет прямая зависимость летальности от сроков госпитали-

зации.

Причиной высокой летальности является поздняя госпитали-

зация. Среди б-х, доставленных в первые 12час. от начала

заболевания, летальность составляет 11%, а в более поздние

сроки – 46%.

Причина поздней госпитализации:

- стёртая клиника. Применение антибиотиков настолько изменило течение острой хирургической инфекции, в том

числе перитонита, что затрудняет поставитьправильный

 диагноз, а это приводит к задержке оперативного

вмешательства;

- несвоевременная обращаемость б-х;

- низкая квалификация мед.работников.

Причины перитонита:

1.Чаще, как осложнение острого хирургического заболевания

органов брюшной полости (15-25%).

2.Реже, как осложнение больших оперативных вмешательств

на органах брюшной полости – послеоперационный пери-

тонит (14-15%).

3.Иногда открытые и закрытые повреждения органов брюш-

ной полости.

4.Кроме того перитонит может развиться вследствие перехо-

да воспалительного процесса на брюшину при гнойных

процессах в забрюшинном пространстве, полости плевры,

средостении.

5.Редко первично острый перитонит – стрептококковый,

возникает гематогенным путём при ангине, гриппе.

Пневмококковый – гематогенным путём при пневмонии,

а так же путём проникновения инфекции через влагалище,

матку, маточные трубы при вульвовагините.

Чаще возбудителем при перитоните является стафилококк,

кишечная палочка. М.б. специфический перитонит – туберку-

лёзный, сифилис брюшины.

В зависимости от распространённости процесса выделяют:

- местный перитонит в пределах одной анатомической обл.

вблизи источника;

- разлитой перитонит.

Клиника.

Перитонит динамичный процесс, выделяют стадии:

- реактивная стадия. Длится в течение суток, а при перфора-тивном до 12час. Признаки слабой интоксикации: умеренное

возбуждение, несколько суховатый язык, небольшая тахикардия

(до 100уд.), температура нормальная или слегка повышена.

Преобладает болевой синдром в животе, что сопровождается

выраженной защитной реакцией передней брюшной стенки:

· отставание её в акте дыхания,

· напряжение и болезненность больше в очаге воспаления,

· «+» с.Щёткина-Блюмберга,

· при аускультации могут определяться кишечные шумы,

отходят газы, м.б. стул.

В крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увел. СОЭ.

- токсическая стадия.

2-3-и сутки, а при перфорации через 12-24часа.

Тяжёлое общее состояние. Эйфория, вялость, язык сухой,

значительная тахикардия (до 120уд.), учащение дыхания,

повышение температуры на 1-2град.

Местные симптомы сглаживаются на фоне нарушения моторной

функции кишечника:

· рвота и вздутие живота при ослабленнойперестальтики,

· болевые ощущения уменьшаются и б-ной отмечает улучшение состояния,

· напряжение брюшной стенки ослабевает на фоне вздутия

живота,

· болезненность становится разлитой и нерезкой,

· с.Щёткина-Блюмберга выражен не так резко, как в реактив-

ной стадии,

· при перкуссии может определяться притупление в отлогих

местах живота.

В этой стадии определить этиологический фактор перитонита

трудно.

-терминальная стадия.

4-есутки и позже, а при перфоративном через 24часа.

Крайне тяжёлое состояние. На первый план выступают явления

интоксикации: адинамия, спутанность сознания, лицо Гиппократа (резко заострены черты лица). Язык сухой, пульс более 120уд., слабого наполнения, с. «ножниц», АД понижено.

Бледность, потливость, акроцианоз, частое поверхностное дыхание.

· боль в животе может отсутствовать,

· живот мягкий, но вздутый, безболезненный,

· отсутствие перистальтики – «гробовая тишина»,

· притупление в отлогих местах живота,

· болезненность при ректальном исследовании и повышение

ректальной температуры.

Неотложная помощь.

При наличии токсического шока (гектическая температура,

низкое АД, выраженная тахикардия):

-в/в гемодинамические кровезаменители;

- зонд в желудок;

- ингаляция кислорода;

- транспортировка на носилках в положение - полусидя;

- д.б согрет в машине;

- при сильных болях анальгетики короткого действия, если

длительная транспортировка.

 

Перфоративная язва желудка.

Несмотря на яркую клиническую картину перфоративной

язвы, с правильным диагнозом на госпитализацию напрвляются

около 55% (35% - др.хирург.патология, 15% - обострение язвен.

болезни).

Причины ошибочной диагностики:

- атипичное течение, особенно при отсутствие язвенного аннам-

неза;

- трудно распознаётся у лиц пожилого и старческого возраста,

имеющих тяжёлую сопутствующую патологию. Это маскирует

клинику перфоративной язвы.

Важно внимательно изучить начальные признаки заболевания.

У 35% б-х за 5-7дней до перфорации отчётливо определяется

предперфоративный синдром, проявляющийсяжелудочным

дискомфортом: изжога, отрыжка, слабые и непостоянные боли

в эпигастрии, тяжесть, потеря аппетита, субфебрильная температура.

Улучшение диспансеризации позволит снизить частоту перфора-

ций.

Причины перфорации:

- физическое напряжение;

- употребление алкоголя;

- обильная еда;

- после зондирования;

- рентгенологическое исследование (энергичная пальпация

живота);

- нервно-психическое напряжение;

- нередко во время сна.

Клиника зависит:

· от величины прободного отверстия;

· от степени наполнения желудка;

· от характера желудочного содержимого (жидкость легко

изливается, плотная задерживается в желудке);

· от локализации прободного отверстия.