Польза кори и других инфекционных заболеваний

Согласно опубликованному в 2006 году итальянскому исследованию, корь ассоциирована с уменьшением риска неходжкинской лимфомы на 40 %, а лимфомы Ходжкина – на 70 %. Ветрянка, свинка и краснуха ассоциированы со сниженным риском ходжкинской лимфомы на 50 %, а скарлатина – на 80 %. Две детские болезни ассоциированы с уменьшением риска неходжкинской лимфомы на 50 %, а ходжкинской – на 80 % {54}.

В британском исследовании было обнаружено, что корь ассоциирована с уменьшением риска лимфомы Ходжкина на 47 %, а 2 и более детских болезней с уменьшением риска лимфомы – на 55 % {55}. В опубликованном в 2005 году американском исследовании обнаружилось, что корь, свинка или краснуха в детстве ассоциированы с уменьшением риска лимфомы Ходжкина, ассоциированной с вирусом Эпштейна – Барр у женщин на 70 %. У тех, кто переболел корью до 10-летнего возраста, риск лимфомы был на 96 % ниже, чем у тех, кто болел корью в более старшем возрасте {56}. Согласно анализу 17 исследований 2012 года, корь и коклюш ассоциированы с уменьшением риска неходжкинской лимфомы на 15 % {57}.

В швейцарском исследовании было установлено, что краснуха в детстве ассоциирована с уменьшением риска различных видов рака на 62 %, а ветрянка – на 38 %. Одно и более детских фебрильных заболеваний ассоциированы со снижением риска рака на 73 % {58}.

В исследовании в Германии обнаружилось, что детские болезни ассоциированы с пониженным риском меланомы (но нет статистической значимости). Простуда или грипп были ассоциированы со снижением риска меланомы на 68 %. Инфицированная рана ассоциирована со снижением риска на 79 %, а хроническая инфекционная болезнь – со снижением риска на 68 % {59}. В своем следующем исследовании авторы заключили, что практически все инфекционные заболевания ассоциированы со сниженным риском меланомы. Грипп снижает риск на 35 %, пневмония – на 55, а стафилококк – на 46 % {60}.

В итальянском исследовании 2013 года обнаружилось, что корь ассоциирована с пониженным риском хронического лимфолейкоза на 47 %. Чем больше было детских болезней, тем ниже был риск лимфолейкоза. Одна-две детские болезни снижали его на 16 %, а 3 и более болезни – на 53 % {61}. Связь между детскими инфекциями и уменьшением риска лейкоза была выявлена и в других исследованиях {62, 63}.

В Израиле заболеваемость лимфомой Ходжкина значительно увеличилась начиная с 1960 года. Исследователи полагают, что это связано с тем, что после начала вакцинации от кори больше людей заболевают корью во взрослом возрасте {64, 65}.

Корь также ассоциирована с уменьшением риска рака яичника на 53 %, тогда как свинка ассоциирована со снижением риска на 39 %, краснуха – на 38, а ветрянка – на 34 % {66}.

В статье 1971 года в Lancet описываются трое детей с подтвержденной лимфомой Ходжкина в Польше, которые заболели корью. После кори лимфома прошла у всех 3, хотя у 2 из них через 2 года был небольшой рецидив {67}. Похожий случай был описан в Португалии. У 2-летнего мальчика обнаружилась лимфома Ходжкина, но до того, как успели начать радиотерапию, мальчик заболел корью, и лимфома исчезла {68}. Такие же случаи были зарегистрированы в Нигерии и на Кубе {69}. В Уганде был описан случай 8-летнего мальчика, у которого опух глаз, так что он им уже не видел, и у него была диагностирована лимфома Беркитта. Через 10 дней после диагноза он заболел корью, а в течение 2 недель опухоль исчезла, и он полностью выздоровел {70}. В итальянской больнице из 4 случаев лимфобластного лейкоза в 1965 году 2 умерли, а 2 заболели корью во время лечения и остались живы. Одна девочка заболела в придачу к кори еще и краснухой, и автор полагает, что, возможно, вирус краснухи тоже оказывает благотворное действие {71}.

В 2014 году женщину вылечили от множественной миеломы посредством огромной дозы генно-модифицированного вируса кори {72}.

В настоящее время ведутся клинические испытания лечения различных онкологических заболеваний посредством вируса кори {73}. Сообщается об успешном применении вируса для лечения рака кожи и рака яичника {74–76}. Вирус оказался намного эффективнее авастина, очень токсичного и очень дорогого лекарства от рака.

В исследовании среди 50 000 выпускников Гарварда и Пенсильванского университета обнаружилось, что у переболевших в детстве корью риск болезни Паркинсона был в 2 раза ниже. Ветрянка и свинка тоже снижали риск болезни Паркинсона {77}. Похожие результаты были выявлены и в других исследованиях {78}. С другой стороны, прививка от кори в редких случаях может провести к болезни Паркинсона у детей {79}.

В 2015 году было опубликовано проспективное исследование более чем 100 000 человек в Японии, за которыми наблюдали 20 лет. У мужчин, которые болели в детстве корью, риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний был на 8 % ниже, а у тех, кто переболел также свинкой, – на 20 % ниже. У мужчин, переболевших свинкой, риск умереть от инсульта был на 48 % ниже. У женщин, переболевших корью и свинкой, риск умереть от сердечно-сосудистых заболеваний был на 17 % ниже {80}.

Согласно шведскому исследованию 2007 года, корь ассоциирована с уменьшением риска инфаркта на 30 %, ветрянка – на 33, скарлатина – на 31, свинка – на 25, краснуха – на 9, мононуклеоз – на 33 %. Чем больше этих инфекционных болезней человек перенес в детстве, тем ниже была вероятность инфаркта. У переболевших одной болезнью риск инфаркта был ниже на 35 %, двумя – на 40, тремя – на 47, 4 и 5 болезнями – на 54 %, а все 6 перечисленных болезней вместе снижали риск инфаркта на 89 % {81}. В нескольких исследованиях было обнаружено, что те, кто переболел корью и другими инфекционными заболеваниями в детстве, реже болеют рассеянным склерозом {82–84}.

В статье 1947 года описываются 5 пациентов с нефротическим синдромом, которые заболели корью. У 2 из них после кори нефротический синдром прошел, у 3 было лишь временное улучшение. Авторы проанализировали медицинскую литературу и нашли еще несколько случаев излечения нефротического синдрома после кори и частые случаи временного улучшения. Авторы заключили, что из всех используемых ими методов корь является самым эффективным средством лечения нефротического синдрома {85}.

Статья 1978 года описывает тяжелый случай нефротического синдрома у 10-летнего мальчика в 1916 году в Англии. Ребенок болел долгие месяцы и уже почти умирал. Врачи не давали ему шансов, и его семья уже купила траурные одежды. Но вдруг он заболел корью и после нее полностью выздоровел от нефротического синдрома. Потом он годами донашивал траурные костюмы своих братьев, а затем стал известным педиатром, профессором и президентом национальной педиатрической ассоциации {86}.

Согласно датскому исследованию, у тех, кто в детстве не болел корью (или болел атипично, без сыпи, как после прививки), наблюдался во взрослом возрасте повышенный риск онкологии, болезней кожи, иммунореактивных заболеваний и дегенеративных заболеваний кости и хряща {87}.

В статье 2002 года сообщается о вспышке кори в сенегальской деревне, в которой часть детей заболела, а часть не заболела. За ними следили 4 года. У детей, которые переболели корью, риск смерти от других инфекционных заболеваний был на 86 % ниже. Большинство заболевших были непривиты {88}. Похожие результаты наблюдались также в Гвинее-Бисау и в Бангладеше {89, 90}.

В статье 1996 года в Lancet сообщается, что у переболевших корью детей в Гвинее-Бисау аллергия встречалась в 3 раза реже, чем у привитых детей, которые ею не переболели. Аллергия на домашний пылевой клещ встречалась у них в 5 раз реже. Объясняется это тем, что вирус кори стимулирует клеточный иммунитет, тогда как за аллергию ответствен гуморальный иммунитет {91}. В исследовании в Великобритании корь или коклюш до 3-летного возраста были связаны с пониженным риском астмы {92}.

В исследовании 15 000 детей из 5 европейских стран аллергия встречалась в 2 раза реже у тех, кто переболел корью. Прививка тоже снижала случаи аллергии, но меньше. Среди незаболевших корью детей риск риноконъюнктивита у привитых был на 70 % выше, чем у непривитых {93}. Пониженный риск аллергии у переболевших корью и повышенный риск аллергии у привитых были обнаружены и в других исследованиях {94–96}.

Кивательный синдром – это новое смертельное заболевание, встречающееся исключительно в некоторых странах Африки. Дети, которые переболели корью, заболевали им в 7 раз реже {97}.

Безопасность

Согласно японскому исследованию, у детей, привитых от кори, был понижен уровень интерферона-альфа (цитокина, ответственного за иммунитет к вирусным заболеваниям). Исследование продолжалось год, и за это время уровень интерферона так и не восстановился {98}.

Итальянское исследование 1992 года установило, что КПК значительно понижает функцию нейтрофильных лейкоцитов (то есть повышает восприимчивость к инфекциям). Это, скорее всего, происходит потому, что вакцинные штаммы не размножаются в лимфатических тканях, как дикие штаммы {99}. КПК приводит также к пониженной функции лимфоцитов, и это длится 1–5 недель после вакцинации. Функция лимфоцитов возвращается на прежний уровень лишь через 10–12 недель после прививки. Другие исследования показали похожие результаты {100}.

В итальянском исследовании 2003 года прививка от кори была ассоциирована с повышенным в 92 раза риском рассеянного склероза {101}. Сообщается о случаях рассеянного склероза, начавшихся сразу после прививки {102}. В шведском исследовании 2009 года обнаружилось, что у тех, кто был привит КПК до 10-летнего возраста, риск рассеянного склероза был повышен в 5 раз {103}.

Риск тромбоцитопении повышается в 5,5 раза после КПК {104}. Эти данные были подтверждены в десятке исследований. Риск фебрильных судорог после КПК повышается в 6 раз {105}. Риск сложных фебрильных судорог, которые длятся более 30 минут, тоже повышается в 6 раз {106}.

В 1993 году в Японии было проведено исследование побочных эффектов 4 разных вакцин КПК. 38 тысяч детей были привиты. Асептический менингит (с лабораторно подтвержденным вакцинным штаммом свинки) после стандартной вакцины был зарегистрирован у одного на каждые 600 вакцинированных. У одного из каждых 350 вакцинированных были конвульсии, не связанные с менингитом. Одна из вакцин не вызывала асептический менингит. Оказалось, что компания, которая ее производила, намудрила что-то с вакцинными штаммами и никому об этом не сообщила. В результате этого исследования в 1993 году министерство здравоохранения Японии запретило использование КПК, и она запрещена там до сих пор {15}.

В статье 1996 года утверждается, что смертность между привитыми и непривитыми от кори никогда не сравнивалась. Однако в нескольких клинических испытаниях в Гвинее-Бисау, Сенегале и Гамбии сравнили смертность от различных вакцин от кори, и оказалось, что смертность после вакцины с высокими титрами у девочек была на 86 % выше по сравнению с вакциной со средними титрами.

ВОЗ рекомендовала использование вакцины с высокими титрами с 1989 года, и кто знает, скольких девочек эта вакцина убила.

Также неизвестно, снизилась бы смертность еще больше, если бы вместо вакцины со средними титрами использовали вакцину с низкими титрами или если бы детей вообще не прививали от кори {107}. В статье, опубликованной в BMJ в 1993 году, сообщается, что это вообще случайно обнаружилось, что вакцина с высокими титрами значительно увеличивает смертность, поскольку от этой вакцины умирают больше лишь через год и даже через несколько лет после вакцинации. Большинство исследований не длятся так долго. Авторы призывают провести рандомизированное исследование и использовать в качестве меры эффективности не суррогатные маркеры, такие как количество антител, а смертность {108}. Эксперименты с этой вакциной проводились не только в Африке, но и на афроамериканцах в Лос-Анджелесе, которым забыли сообщить, что вакцина экспериментальная {109}.

Согласно VAERS, с 2000 по 2018 год в США после прививки КПК или КПКВ 190 человек умерли и более 950 стали инвалидами. От кори за это время умерли 4 человека. В 2015 году был первый случай смерти от кори за последние 12 лет (женщины с подавленным химиотерапией иммунитетом) {110}. До этого были 2 случая смерти в начале 2000-х: мальчика с подавленным иммунитетом и 75-летнего мужчины {111}. От гриппа в США умирают тысячи человек в год. Тем не менее гриппа почти не боятся, а корь почему-то вызывает вселенский ужас.

Коревой панэнцефалит

Здоровому 12-месячному ребенку сделали прививку КПК, а через 8 месяцев у него начался энцефалит (MIBE). Биопсия мозга выявила вакцинный штамм кори.

Ребенок умер через 1,5 месяца. Зарегистрированы еще несколько подобных случаев, но обычно они происходят с больными, а не со здоровыми {112}. В принципе MIBE – это тот же самый панэнцефалит (SSPE), редкое осложнение кори, которое проявляется через несколько лет, но он развивается раньше и намного быстрее.

В турецком исследовании сообщается, что из 9 случаев панэнцефалита 3 были привиты, а 2 – непривиты. Про остальных неизвестно {113}. Согласно другому исследованию, пропорция привитых среди больных панэнцефалитом растет, и у привитых он проявляется быстрее, чем у переболевших корью {114}. В Бангладеше из 20 случаев панэнцефалита 70 % были среди привитых, в Англии – 45 %, а в Пакистане 86 % пациентов были привиты. В нескольких исследованиях было установлено, что панэнцефалит встречается главным образом у людей с низким доходом {115}.

Коревой энцефалит

Авторы финского исследования 1997 года пишут, что, несмотря на снижение случаев коревого энцефалита после введения прививки, общее количество случаев энцефалита не изменилось, просто корь заменили другие вирусы {116}.

В другой статье сообщается, что после введения КПК количество тяжелых случаев энцефалита в Финляндии лишь увеличилось {117}. Во Вьетнаме из 15 случаев коревого энцефалита 11 больных были привиты, 2 непривиты, и про двоих неизвестно {118}.

CDC утверждает, что летальность коревого энцефалита составляет 15 %. Однако до введения прививки его летальность была намного ниже.

В исследовании 1961 года сообщается о 42 случаях коревого энцефалита. Никто из больных не умер. Риск коревого энцефалита повышается с возрастом {119}. То есть прививка, которая фактически отодвигает болезнь на более поздний срок, значительно повышает риск коревого энцефалита.

В британском исследовании 2017 года сообщается, что, хотя количество случаев коревого и паротитного энцефалита снизилось на 97–98 % с 1979 по 2011 год, общая заболеваемость энцефалитом увеличилась, главным образом среди младенцев {120}.

Авторы опубликованного в журнале Pediatrics в 1998 году исследования, описывающего 48 случаев энцефалопатии после КПК у детей, заключают, что между КПК и энцефалопатией, скорее всего, существует причинно-следственная связь {121}.

Статистика

С 1920-х по 1960-е годы, до начала вакцинации, несмотря на то что количество случаев болезни оставалось постоянным, летальность кори снизилась на 99 % {4}.

Во времена гражданской войны в США и Первой мировой войны корь была существенной причиной смертности среди солдат (0,2/100 человеко-лет, летальность 6 %). А во времена Второй мировой войны смертность от кори была крайне низкой (0,0005/100 человеко-лет, летальность ниже 0,1 %).

Авторы замечают, что снижение уровня смертности от кори среди военнослужащих отражает опыт гражданского населения. Это снижение предшествовало использованию вакцин и антибиотиков и не было связано с каким-либо конкретным медицинским вмешательством {122}.

 

В 1960-е годы смертность от кори в США составляла 1 на 10 000 случаев или 3 на миллион человек. Большинство умерших от кори были дети с недостаточным весом {123}. То же самое выявилось и в более позднем исследовании – дети с низким весом страдают от тяжелой формы кори в 6 раз чаще {124}.

Выводы

Корь опасна при недоедании и при недостатке витамина А.

Корь в детстве предохраняет от онкологических, неврологических, сердечно-сосудистых и аллергических заболеваний во взрослом возрасте.

Вакцина от кори достаточно эффективна, но в случае с корью высокая эффективность – это скорее недостаток. Корь – это полезная болезнь, ею лучше переболеть в детстве, чем не болеть совсем, или болеть во взрослом возрасте, или во время беременности, когда прививка заканчивает свое действие и когда корь опаснее.

Источники

1. Scared of Ebola? This Measles Outbreak is Far More Dangerous. healthcareglobal.com. 2015 Jan 30

2. BMJ. 1959;1(5118):380–3

3. BMJ. 1959;1(5118):351–4

4. Langmuir AD et al. Am J Public Health Nations Health. 1962;52(Suppl 2):1-4

5. Sencer DJ et al. Public Health Rep. 1967;82(3):253-6

6. Cherry JD. Hosp Pract. 1980;15(7):49-57

7. Papania M et al. Pediatrics. 1999;104(5):e59

8. Measles. CDC Pink Book

9. https://www.cdc.gov/measles/about/history.html

10. Belkin L. Measles, Not Yet a Thing of the Past, Reveals the Limits of an Old Vaccine. NY Times. 1989 Feb 26

11. MMWR. 1984;33(24):349-51

12. Poland GA et al. Arch Intern Med. 1994;154(16):1815-20

13. Biellik R et al. Bull World Health Organ. 1997;75(4):367–75

14. Fulginiti VA et al. JAMA. 1967;202(12):1075-80

15. Kimura M et al. Acta Paediatr Jpn. 1996;38(3):205-11

16. FDA Briefing Document. VRBPAC Meeting Sep 19, 2012: Cell Lines Derived from Human Tumors for Vaccine Manufacture.

17. Khan A. Investigating Viruses in Cells Used to Make Vaccines; and Evaluating the Potential Threat Posed by Transmission of Viruses to Humans

18. Victoria JG et al. J Virol. 2010;84(12):6033-40

19. Demicheli V et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012(2):CD004407

20. Nkowane BM et al. Am J Public Health. 1987;77(4):434-8

21. Rosen JB et al. Clin Infect Dis. 2014;58(9):1205-10

22. Wang Z et al. PloS One. 2014;9(2):e89361

23. Shi J et al. Virus Genes. 2011;43(3):319-26

24. Kang HJ et al. Vaccine. 2017;35(33):4126-32

25. Kontio M et al. J Infect Dis. 2012;206(10):1542-8

26. Gonçalves G et al. Vaccine. 2015;33(39):5057-63

27. LeBaron CW et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(3):294-301

28. Itoh M et al. J Clin Microbiol. 2002;40(5):1733-8

29. Levy DL. Am J Epidemiol. 1984;120(1):39-48

30. Heffernan JM et al. Proc Biol Sci. 2009;276(1664):2071-80

31. Modrof J et al. J Infect Dis. 2017;216(8):977-80

32. Burnet FM. Lancet. 1968;2(7568):610-3

33. Silfverdal SA et al. Acta Paediatr. 2009;98(4):715-19

34. Stimson P. JAMA. 1965;193(5):403

35. Roy F et al. J Clin Microbiol. 2017;55(3):735-43

36. Gendrel D et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992;11(12):1156-7

37. Gustafson T et al. NEJM. 1987;316(13):771-4

38. Green HN et al. BMJ. 1931;2(3691):595-8

39. Green HN et al. BMJ. 1928;2(3537):691-6

40. Ellison JB. BMJ. 1932;2(3745):708-11

41. Sommer A et al. Lancet. 1983;2(8350):585-8

42. Sommer A et al. Lancet. 1986;1(8491):1169-73

43. Scrimshaw N. Interactions of nutrition and infection; WHO. 1968

44. Barclay AJ et al. BMJ. 1987;294(6567):294-6

45. Hussey GD et al. NEJM. 1990;323(3):160-4

46. Arrieta AC et al. J Pediatr. 1992;121(1):75-8

47. Frieden TR et al. Am J Dis Child. 1992;146(2):182-6

48. Butler JC et al. Pediatrics. 1993;91(6):1176-81

49. Huiming Y et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD001479

50. Fawzi WW et al. JAMA. 1993;269(7):898-903

51. Imdad A et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017(12):CD008524

52. Yalçin SS et al. Acta Paediatr Jpn. 1998;40(4):345-9

53. Yalçin SS et al. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(8):747-8

54. Montella M et al. Leuk Res. 2006;30(8):917-22

55. Alexander FE et al. Br J Cancer. 2000;82(5):1117-21

56. Glaser SL et al. Int J Cancer. 2005;115(4):599-605

57. Becker N et al. Int J Cancer. 2012;131(10):2342-8

58. Albonico HU et al. Med Hypotheses. 1998;51(4):315-20

59. Kölmel KF et al. Melanoma Res. 1992;2(3):207-11

60. Kölmel KF et al. Melanoma Res. 1999;9(5):511-9

61. Parodi S et al. Int J Cancer. 2013;133(8):1892-9

62. van Steensel-Moll HA et al. Am J Epidemiol. 1986;124(4):590-4

63. Ribeiro KB BPMC. Int J Cancer. 2008;123(8):1907-12

64. Ariad S et al. Isr Med Assoc J. 2009;11(8):453-5

65. Benharroch D et al. J Cancer. 2014;5(2):98-102

66. Newhouse ML et al. Br J Prev Soc Med. 1977;31(3):148-53

67. Zygiert Z. Lancet. 1971;1(7699):593

68. Mota HC. BMJ. 1973;2(5863):421

69. Taqi AM et al. Lancet. 1981;1(8229):1112

70. Bluming AZ et al. Lancet. 1971;2(7715):105-6

71. Pasquinucci G. Lancet. 1971;1(7690):136

72. Russell SJ et al. Mayo Clin Proc. 2014;89(7):926-33

73. Russell SJ et al. Curr Top Microbiol Immunol. 2009;330:213-41

74. Heinzerling L et al. Blood. 2005;106(7):2287-94

75. Galanis E et al. Cancer Res. 2010;70(3):875-82

76. Galanis E et al. Cancer Res. 2015;75(1):22-30

77. Sasco AJ et al. Am J Epidemiol. 1985;122(6):1017-31

78. Kessler I. Am J Epidemiol. 1972;96(4):242-54

79. Alves RS et al. Mov Disord. 1992;7(2):178-80

80. Kubota Y et al. Atherosclerosis. 2015;241(2):682-6

81. Pesonen E et al. Atherosclerosis. 2007;192(2):370-5

82. Sullivan CB et al. Neurology. 1984;34(9):1144-8

83. Alter M et al. Neurology. 1986;36(10):1386-9

84. Alter M et al. Ital J Neurol Sci. 1987;Suppl 6:11-6

85. Blumberg RW et al. Am J Dis Child. 1947;73(2):151-66

86. Gairdner D. Arch Dis Child. 1978;53(5):363-5

87. Rønne T. Lancet. 1985;1(8419):1-5

88. Aaby P et al. Vaccine. 2002;21(1-2):120-6

89. Aaby P et al. Pediatr Infect Dis J. 1996;15(1):39-44

90. Aaby P et al. Am J Epidemiol. 1996;143(10):1035-41

91. Shaheen SO et al. Lancet. 1996;347(9018):1792-6

92. Bodner C et al. Thorax. 2000;55(5):383-7

93. Rosenlund H et al. Pediatrics. 2009;123(3):771-8

94. Kucukosmanoglu E et al. Allergol Immunopathol. 2006;34(4):146-9

95. Flöistrup H et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(1):59-66

96. Alm JS et al. Lancet. 1999;353(9163):1485-8

97. Spencer PS et al. Afr Health Sci. 2013;13(2):183-204

98. Nakayama T et al. J Infect Dis. 1988;158(6):1386-90

99. Toraldo R et al. Acta Paediatr. 1992;81(11):887-90

100. Munyer TP et al. J Infect Dis. 1975;132(1):75-8

101. Zorzon M et al. Neurol Sci. 2003;24(4):242-7

102. Miller H et al. BMJ. 1967;2(5546):210-3

103. Ahlgren C et al. Eur J Epidemiol. 2009;24(9):541-52

104. O’Leary ST et al. Pediatrics. 2012;129(2):248-55

105. Miller E et al. Am J Epidemiol. 2007;165(6):704-9

106. Ward KN et al. Pediatrics. 2007;120(2):314-21

107. Knudsen KM et al. Int J Epidemiol. 1996;25(3):665-73

108. Hall AJ et al. BMJ. 1993;307(6915):1294-5

109. Cimons M. CDC Says It Erred in Measles Study. LA Times. 1996 Jun 17

110. Szabo L. Measles kills first patient in 12 years. USA Today. 2015 Jul 3

111. MMWR. 2004;53(31):713-6

112. Bitnun A et al. Clin Infect Dis. 1999;29(4):855-61

113. Yilmaz D et al. Brain Dev. 2006;28(10):649-52

114. Dyken PR et al. Pediatr Neurol. 1989;5(6):339-41

115. Saha N et al. J Dhaka Med Coll. 2008;17(2):72-7

116. Koskiniemi M et al. Eur J Pediatr. 1997;156(7):541-5

117. Koskiniemi M et al. Lancet. 1989;1(8628):31-4

118. Fox A et al. PloS One. 2013;8(8):e71671

119. Ehrengut W. Arch Gesamte Virusforsch. 1965;16:311-4

120. Iro M et al. Lancet Infect Dis. 2017;17(4):422-430

121. Weibel RE et al. Pediatrics. 1998;101(3 Pt 1):383-7

122. Shanks GD et al. Am J Epidemiol. 2014;179(4):413-22

123. Barkin RM. Am J Epidemiol. 1975;102(4):341-9

124. Capisonda R et al. Risk Factors Predictive of Severe Measles Among Patients Admitted at MCU-Hospital From 1988-1992. 2019

Глава 13

Свинка

Из всех тираний тирания, искренне осуществляемая во благо жертв, может быть самой угнетающей.

К. С. Льюис

Свинка (эпидемический паротит) у детей – это обычно настолько тривиальное заболевание, что даже ВОЗ им не пугает. Однако, пишет ВОЗ, у взрослых свинка может вызывать тяжелые осложнения. Поэтому важно прививать младенцев {1}.

Согласно CDC, в допрививочную эпоху от 15 до 27 % случаев свинки проходили бессимптомно. Сколько случаев сегодня бессимптомны – неизвестно, поскольку непонятно, каким образом вакцина изменяет клинические симптомы. Орхит (воспаление яичка) – это самое распространенное осложнение свинки, но оно возможно лишь у половозрелых мужчин. Обычно орхит бывает односторонним.

Бесплодие от паротитного орхита случается довольно редко, даже в случае двухстороннего орхита. До начала вакцинации заболеваемость свинкой не регистрировалась. Моновалентная вакцина от свинки уже практически нигде недоступна, за исключением Японии, где КПК до сих пор запрещена. Вакцина от свинки в Японии государством не финансируется, и от этой болезни мало кто прививается {2}.

Немного истории

В опубликованной в 1967 году статье в BMJ заявляется, что свинка – это сравнительно мягкая болезнь у детей, однако она доставляет неудобства, поскольку дети должны пропускать школу. Серьезные осложнения от свинки случаются редко. После прививки образуется значительно меньше антител, чем после болезни. Авторы заключают, что, несмотря на то что недавно появившаяся вакцина от свинки выглядит обнадеживающе, в массовой вакцинации в Великобритании нет нужды {3}.

Через 13 лет, в 1980 году, BMJ снова задается вопросом, нужна ли Великобритании еще одна вакцина для младенцев. Свинка не подлежит регистрации, и количество случаев неизвестно, тем более что в 40 % случаев свинка проходит бессимптомно. Возможно, размышляют авторы, комбинированная вакцина с корью могла бы быть оправдана. Такую прививку можно было бы делать при поступлении в школу тем, кто не переболел еще свинкой или корью. Согласятся ли те 50 % родителей, которые решились сегодня на прививку от кори, на еще одну прививку вдобавок к ней? Только если необоснованный, но широко распространенный страх бесплодия от орхита пересилит недоверие англичан к новым вакцинам. В противном случае эта вакцина не будет пользоваться спросом. Однако даже низкий охват вакцинации может привести к тому, что количество восприимчивых к свинке взрослых увеличится, что уже происходит в США. Авторы заключают, что для непереболевшего человека вакцина может быть благом, но для общества в целом совсем наоборот, поскольку изменится существующее положение, когда 95 % взрослых имеют иммунитет. Болезнь эта, может, и неприятная, но она редко опасная. Попытка предотвратить ее в массовом масштабе может повысить количество заболеваний среди взрослых, со всеми сопутствующими этому рисками {4}.

В статье 1974 года анализируется около 2500 случаев госпитализации со свинкой в 1958–1969 годах в 16 больницах в Англии. Они составляли большинство требующих госпитализации случаев свинки в стране. Половина пациентов была старше 15 лет. Осложнения наблюдались у 42 %. Трое умерли, но из них у двоих была другая серьезная болезнь, и свинка, возможно, не имела отношения к смерти, а у третьего, скорее всего, вообще свинки не было. Единственное осложнение, которое, возможно, осталось необратимым среди этих случаев, это глухота у 5 пациентов, из них 4 взрослых. Менингит при свинке случается настолько часто, что некоторые считают, что он должен рассматриваться не как осложнение, а как интегральная часть болезни. В любом случае существует консенсус, что менингит при свинке не опасен и у него редко бывают последствия. Это подтвердилось и настоящим исследованием. То, чего боятся обычно больше всего, – это орхит. Существует всеобщий страх бесплодия от орхита, однако его вероятность переоценена. Хоть бесплодие и невозможно исключить, в небольшом ретроспективном исследовании бесплодие как следствие орхита не было обнаружено. Авторы заключают, что в массовой вакцинации от свинки нет необходимости. Может быть, имеет смысл вакцинировать половозрелых подростков при поступлении в школу-интернат или в армию. Но и тогда следует помнить, что 90 % мальчиков к 14 годам уже переболели свинкой, поэтому у них следует проверить антитела и вакцинировать лишь тех, у кого нет антител {5}.

Если свинка может в редких случаях привести к глухоте, возможно, есть смысл от нее привиться? Вакцина, однако, тоже может привести к глухоте. В статье 1993 года описываются 9 случаев глухоты после КПК за 4 года со времени введения вакцины. Авторы заключают, что 3 случая не связаны с прививкой (но не объясняют почему), а 6 остальных, может, связаны, а может, и нет. Поскольку одностороннюю глухоту трудно диагностировать у детей, а прививают их в 12 месяцев, то возможно, существовали другие случаи, которые не были зарегистрированы. В статье 2008 года описываются еще 44 случая глухоты после КПК {6}.

В статье 1957 года сообщается о 119 случаях менингоэнцефалита вследствие свинки в Сан-Франциско за 12 лет. Проходит он обычно мягко, без осложнений, без неврологических последствий, длится менее 5 дней, и госпитализация редко необходима. Смерть вследствие менингоэнцефалита от свинки – это очень редкое явление, и во всей медицинской литературе описаны лишь 3 таких случая {7}.

Эффективность

Через 20 лет после появления вакцины и через 10 лет после того, как она стала массово использоваться, произошла первая вспышка свинки на рабочем предприятии (Чикагская товарная биржа). Вспышка обошлась в 120 000 долларов, тогда как вакцина стоит лишь $4,47. Авторы сообщают, что исторически вакцинной профилактике свинки не уделялось столько внимания, как другим болезням, поскольку это легкая болезнь. Однако $1500 за каждый случай свинки – это слишком высокая цена. До начала вакцинации вспышки свинки наблюдались в основном в тюрьмах, в детских домах и в армейских бараках {8}.

Во вспышке свинки в Лондоне в конце 90-х 51 % заболевших были привиты. Эффективность одной дозы вакцины составляла 64 %, а двух доз – 88 %. Эта эффективность намного ниже заявленной в клинических испытаниях, поскольку иммуногенность (то есть количество антител) не является точным биологическим маркером эффективности вакцины {9}. В 2010 году, через две недели после того, как студенток-медсестер в Таиланде привили вакциной КПК, произошла вспышка свинки. У заболевших обнаружился вакцинный штамм вируса (Ленинград-Загреб). Этот штамм уже неоднократно вызывал вспышки свинки и раньше {10}. Существует еще множество описаний вспышек в школах и университетах, где почти все ученики были привиты.

В 2013 году во Франции было зарегистрировано 15 вспышек свинки. 72 % заболевших были привиты два раза. Эффективность вакцины составляла 49 % для одной дозы и 55 % для двух доз. Среди тех, кто был привит один раз, риск заболеть свинкой повышался на 7 % в год. Среди тех, кто был привит 2 раза, риск заболеть свинкой повышался на 10 % в год. У 5 мужчин наблюдался орхит. Один был непривит, 2 привиты одной дозой, и 2 привиты дважды. Авторы замечают, что в других странах также наблюдаются вспышки свинки среди привитых. Причина этого явления состоит в уменьшающейся эффективности вакцины и в отсутствии естественных «антигенных толчков». Авторы пишут, что наличие вспышек среди привитых и падающая эффективность заставляют задуматься о третьей дозе вакцины. Такой эксперимент проводился в США во время вспышек в 2009 и 2010 годах. Оба раза вспышка пошла на убыль через несколько недель после вакцинации. Однако вспышки всегда идут на убыль, и непонятно, было ли это связано с вакциной.

В Нидерландах хотели ввести третью дозу КПК в национальный календарь прививок, но передумали, поскольку, во‐первых, от свинки редко возникают осложнения, а во‐вторых, вряд ли охват вакцинации среди взрослых будет удовлетворительным. Вспышки свинки среди привитых, а также это исследование привели к тому, что минздрав Франции рекомендовал третью дозу КПК во время вспышек. Хотя неизвестно, эффективна ли вакцина для тех, кто уже заражен вирусом, вполне возможно, что вакцинация приведет к сокращению периода заразности. В голландском исследовании было установлено, что 2/3 болеют во время вспышек бессимптомно. Роль бессимптомных больных в передачи заболевания остается неизвестной {11}.

В 2010 году произошла вспышка свинки в Израиле (более 5000 случаев), 78 % были полностью привиты. В основном болели подростки и взрослые.

В других странах вспышки свинки также наблюдались среди подростков и студентов, тогда как в странах, где от свинки не прививают, ею болеют дети от 5 до 9 лет.

Несмотря на высокий охват вакцинации (90–97 %), антитела к свинке обнаружены лишь у 68 % населения. Авторы пишут, что вспышки свинки последних лет были вызваны генотипом G, тогда как вакцина содержит вирус генотипа А. Но они не считают, что разница между вакцинным и диким генотипом связана со вспышками, и предлагают вводить третью дозу вакцины {12}.

В голландском исследовании 2018 года сообщается, что при заражении свинкой вырабатываются полифункциональные Т-клетки памяти, которые не вырабатываются при вакцинации. Это, возможно, объясняет, почему прививка дает лишь временный иммунитет {13}.

В чешском исследовании 2018 года обнаружилось, что среди 18–29-летних привитых от свинки лишь у 19 % есть антитела, а среди непривитых из той же возрастной категории антитела были у 48 %. Среди 40-летних и старше (которые не были привиты) у 63 % был иммунитет к свинке. Авторы заключили, что, несмотря на охват вакцинации 98 %, вспышки свинки в Чехии не прекратились, просто заболеваемость свинкой сместилась в более старший возраст {14}.

В 2010 году двое вирусологов, работавших ранее в «Мерк», подали на компанию в суд. Они заявили, что «Мерк» подделывала результаты клинических испытаний вакцины от свинки, что позволило компании оставаться единственным производителем КПК в США {15}. В иске заявляется, что «Мерк» организовала фиктивную программу тестирования вакцины в конце 90-х. Компания обязывала ученых участвовать в программе, обещала им высокие премии, если вакцина пройдет сертификацию, и угрожала тюрьмой, если они сообщат об этом мошенничестве в FDA.

Эффективность вакцины от свинки проверяют следующим образом. У детей берется анализ крови до и после прививки. Затем в кровь добавляют вирус, который, заражая клетки, формирует бляшки. Сравнение количества этих бляшек в крови до прививки и после прививки свидетельствует об эффективности вакцины. Вместо того чтобы тестировать, как кровь детей нейтрализует дикий штамм вируса, «Мерк» тестировала, как она нейтрализует вакцинный штамм. Однако этого все равно было недостаточно, для того чтобы показать требуемую эффективность 95 %. Поэтому в тестируемую детскую кровь добавляли антитела кроликов, что давало уже стопроцентную эффективность. Но даже и это еще не все. Поскольку добавление антител животных показывало превакцинную эффективность 80 % (вместо 10 %), было понятно, что здесь есть обман. Поэтому превакцинные тесты пришлось переделывать. Сначала пробовали менять количество добавляемых антител кроликов, но это не дало нужных результатов. Тогда просто начали подделывать подсчет бляшек. Фальшивые данные заносили сразу в «Эксель», так как менять бумажные бланки занимало слишком много времени, и к тому же такая тактика не оставляла следов фальсификации. Вирусологи все же обратились в FDA, и оттуда пришла агент с проверкой. Она полчаса задавала вопросы, получила ложные ответы, не задавала вопросы самим вирусологам, не проверила лабораторию и написала одностраничный отчет, где указала на небольшие проблемы в процессе, не упоминая антитела кроликов или фальсификацию данных. В результате «Мерк» получила сертификацию КПК и КПКВ и является единственным производителем этих вакцин в США. Когда суд потребовал у «Мерк» предоставить документы об эффективности вакцины, они предоставили данные 50-летней давности {16}.

После больших вспышек свинки в 2006 и 2009 годах CDC, которое планировало элиминировать свинку к 2010 году, сдвинуло эту цель на 2020 год.

Безопасность

Все исследования безопасности КПК, приведенные в главе про корь, имеют отношение и к свинке. Вот еще несколько.

В 1997 году после массовой кампании вакцинации КПК с японским штаммом свинки (Урабе) в Бразилии началась вспышка асептического менингита. Риск заболевания был повышен в 14–30 раз. То, что штамм Урабе ассоциирован с асептическим менингитом, было известно и раньше, но бразильские власти все равно решили использовать именно этот штамм, поскольку он дешевле и эффективнее штамма Джерил-Линн (который используется в США) и потому что они посчитали, что риск менингита довольно низкий.

Во Франции вакцинация с тем же штаммом не привела к вспышке менингита. Авторы объясняют этот феномен тем, что в Бразилии вспышки наблюдались в основном в больших городах, где люди живут недалеко от больниц. Кроме того, большое количество детей было привито в очень короткий срок. Эти факторы и позволили выявить вспышку. Авторы беспокоятся, что такие побочные эффекты могут привести к отказу от вакцинации. Они пишут, что вера людей во благо вакцинации сама по себе уже недостаточна, и что все больше людей отказываются от прививок, и что не помешало бы также регистрировать и побочные эффекты вакцинации {17}.

В Великобритании штамм Урабе начали использовать в 1988 году, а перестали – в 1992-м, лишь после того, как производители заявили, что прекращают его выпускать. Однако, судя по опубликованным документам, власти знали об опасности этого штамма уже в 1987-м {18}.

На следующий год наученные горьким опытом бразильские власти закупили КПК с другим штаммом свинки – Ленинград-Загреб и привили им 845 000 детей. Снова началась вспышка асептического менингита, и на этот раз риск заболевания был повышен в 74 раза. Конечно, и про этот штамм было известно заранее, что он повышает риск менингита, но, поскольку кампания вакцинации на Багамах не привела к вспышке менингита, решили посмотреть, как оно будет в Бразилии. Кроме этого, началась также вспышка свинки. Одна из каждых 300 доз вакцины приводила к заболеванию. Авторы задаются вопросом, должно ли все финансирование кампании вакцинации идти на вакцины или же стоит оставить некоторую сумму на регистрацию побочных эффектов. Они пишут, что этот вопрос является довольно спорным в медицинской литературе. Сторонники приоритета вакцин считают, что польза кампаний вакцинации неоспорима и нечего тратить деньги на ерунду. Сторонники наблюдения за побочными эффектами считают, что отсутствие информации о них пугает народ и проводит к отсутствию доверия к вакцинам {19}. Штамм Ленинград-Загреб был разработан в Сербии на основе штамма Ленинград‐3, который тоже приводил к менингиту и который до сих пор используется в России {20}.

В итальянском исследовании 2016 года обнаружилось, что у привитых КПК риск геморрагического васкулита был повышен в 3 раза. Обычно эта болезнь у детей сама проходит, но в 1 % случаев приводит к отказу почек {21}. Орхит может возникнуть не только от свинки, но и как следствие прививки от свинки {22}.

В статье 2017 года описывается случай 14-месячного мальчика, которому сделали прививку КПК, а через 4 месяца у него диагностировали тяжелый комбинированный иммунодефицит. После этого ему успешно сделали пересадку костного мозга, и у него начался хронический энцефалит, а в 5 лет он умер. Когда ему сде<