Хирургическое лечение электроожогов

 

Глубокий некроз при электрических ожогах нередко требует принятия решения об ампутациях - первичных и вторичных. Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей конечностей или их сегментов с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Промедление с ампутацией в таких случаях чреватое развитием гангрены, острой почечной недостаточности, сепсиса и гибелью пациента. Как правило, раны после ампутации оставляют открытыми для контроля за последующим течением раневого процесса. В случае благоприятного течения раны закрывают с помощью кожной пластики. Формированием культи для ношения протеза, занимаются, как правило, уже в стадию реабилитации.

Оперативное лечение при глубоких повреждениях, как правило, начинается с рассечения тканей с целью их декомпрессии и профилактики вторичных изменений. Дальше, по окончании стадииожогового шока, выполняют раннюю некрэктомию (обычно - до пятых суток после травмы). До операции проводится разметка бриллиантовым зеленым на коже зоны гибели мышц, что более достоверно может определяться методом игольчатой электронейромиографии. Электрические потенциалы мышечного волокна и нервов регистрируют и обрабатывают на электронейромиографе, что позволяет визуализировать потенциал двигательной единицы.

 

При возможности операцию по удалению погибших тканей выполняют под жгутом. Сначала удаляют некротический струп до фасции. Потом, после рассечения фасции, удаляют погибшие мышцы. При проведении тангенциальной некрэктомии пытаются сберечь перимизий, как источник регенерации мышц. После иссечения участка погибшей мышцы культя ее прошивается кетгутом.

Остатки мышцы фиксируются к соответствующей мышце синергисту или к его сухожилию. Данный технический прием позволяет сберечь тонус участка мышцы, которая осталась, для возможного проведения в дальнейшем реконструктивной операции и, также, препятствует ретракции и миграции дистального участка сухожилия. Немаловажным является иссечение мышц в соответствии с глубиной их поражения, потому что под слоем погибших чаще всего находятся жизнеспособные мышцы. Сохранение даже тонких пучков жизнеспособных мышц позволяет использовать их как пластический материал для укрытия обнаженных магистральных сосудов и нервных стволов. Радикальное иссечение погибших мышц является профилактикой гнойных осложнений. Наличие жизнеспособных тканей на дне раны способствует быстрому приживлению пересаж*иваемого лоскута кожи. [7]

 

 

Термические ожоги (прил. 10)

Наиболее часто встречаются термические ожоги кожи. Реже — ожоги полости рта и дыхательных путей. При ожогах, получаемых во время пожара в закрытых помещениях, им сопутствует отравление угарным газом или другими ядовитыми веществами (при горении синтетических материалов).

Ожог верхних дыхательных путей возникает в результате вдыхания

горячего воздуха или пара, что сопровождается отёком горла что может потребовать ранней интубации трахеи или трахеотомии.

. Вдыхаемый дым может содержать азотистую кислоту, а при сгорании пластика — фосген и гидре кислоту. При этом в дыхательных путях возникает химический ожог сопровождающийся отёком альвеол. Поражение дыхательных путей при оценке тяжести состояния пострадавшего приравнивают к глубокому ожогу площадью 10-15% поверхности тела.

 

 

Лучевые ожоги (прил. 11)

Лучевые ожоги возникают от локального действия ионизирующего излучения на местные ткани. Как правило, они являются осложнением рентгенорадиотерапии, использования радиоактивных излучений и изотопов для исследования, диагно­стики и лечения разнообразных страданий. Лучевые ожоги возможны при несчастных случаях на производствах, где применяются источники ядерного излучения. Наконец, лучевые ожоги вызываются радиоактивными веществами, освобождающимися при действии ядерного оружия.

По своему происхождению, клиническому течению, особенностям морфологии, биохимии и биофизики, а также по характеру возможных осложнений лучевые ожоги совершенно различныличны от термических, световых, электрических и химических Различие прежде всего состоит в том, что они вызываются особым патогенетическим агентом и ведут к своеобразной местной реакции — ионизации биологических структур. В результате этого, биологические структуры или гибнут, или подвергаются злокачественному превращению.

Разрушительные процессы в сосудах и нервах меняют тро­фику тканей, иногда далеко за пределами первоначального воздействия. Эти трофические нарушения в местах облучения проявляются эрозиями, язвами и даже злокачественным превращением тканей. Стадия развития лучевых язв является необратимым процессом, так как происходит структурная пе­рестройка всех элементов кожи на месте повреждения. В об­разующихся рубцах очень мало кровеносных сосудов, клеточ­ных элементов и нервных окончаний. Поэтому рубцы после лучевых ожогов легкоранимы, и на их месте могут вновь появится язвы.

При действии ионизирующей радиации не только в коже, но и в подлежащих тканях возникают изменения, которые не проходят после прекращения действия поражающего агента. Они продолжают прогрессировать вплоть до возникновения (локачественных новообразований).

 

Лечение лучевых ожогов

Лечение назначает врач. Местное лечение заключается в смазывании пораженных участков кожи маслами - например, облепиховым, персиковым, абрикосовым, оливковым, цитралевым и т.д.; можно использовать для смазывания участков лучевых ожогов рыбий жир; применяются мази с винилином, анестезином, метилурациловая мазь и т.д. Общее лечение: при подозрении на инфицирование или при инфицировании - антибиотики, сульфаниламидные препараты; при отеках - гормональные и антигистаминные препараты; при болях - анальгетики; обязательно - витамины (особенно С и группы В).

 

 

 При неэффективности консервативного лечения (лучевые ожоги II-III степени) приходится прибегать к помощи хирургических методов, таких как:

1) радикальное иссечение язв и рубцов с закрытием образовавшегося обширного дефекта консервированной кожей)

2)  радикальное иссечение язв и рубцов с закрытием дефек та расщепленным аутотрансплантатом;

3)  радикальное иссечение язв и рубцов с закрытием до фекта местными тканями;

4)  радикальное иссечение язв и рубцов с закрытием дефем та распластанным филатовским стеблем.

 

 

Химический ожог (прил. 12)

 

Химически е ожоги возникают при попадании на кожу или слизистые оболочки сильных неорганических кислот (серной, азотной, хлористоводородной. фосфористоводородной), оснований (каустической соды, негашенной извести) солей тяжёлых металлов (серебра нитрата, ка хлорида и др.).

Химические ожоги кислотой приводят к сухому некрозу тканей в результате их коагуляции и дегидратации. Основания вызывают влажный некроз вследствие их взаимодействия с белками с образованием щелочных альбунатов и омыления жиров.

 

При химических ожогах кислотами II степени (в отличие от термических), пузырири не образуются, ожоговая поверхность чётко очерчена, тёмно-корич­новым или чёрным цветом с подтёками по периферии из-за растекания кислого химического агента. Основания приводят к образованию влажного грязно­го струпа без чётких границ. При химических ожогах в клинической симптоматике превалируют местные изменения интоксикация вследствие всасывания с обожжённой поверхности агрессивных веществ. Тяжесть ожога определяется силой химического агента и его экспозицией.

Неотложная помощь при химических ожогах заключается в быстрейшем Удалении и нейтрализации повреждающего вещества. В первую очередь следует промыть поражённую кожу и слизистые большим количеством холодной очной воды. Промывание проточной водой следует проводить не менее.5 минут, а если оказание помощи начато с запозданием — не менее 1 часа, Поражение фосфористоводородной кислотой требует еще более длительного промывания — не менее 2-3 часов. Серную кислоту смывать водой также нельзя, т.к. при её взаимодействии с водой выделяется тепло, что усиливает степень ожогового поражения. При ожогах фосфором после его смывания с поражённого участка окончательное удаление следует проводить в тёмном помещении, т.к. на свету частички фосфора, оставшиеся в ране, не видны. Вслед за промыванием ожоговой поверхности проточной водой проводится химическая нейтрализация агента. Для уменьшения болевого синдрома дать таблетку анальгетика, обильное сладкое питье (если нет сахарного диабета).

Нельзя использовать сильнодействующие и концентрированные растворы кислот и щелочей для нейтрализации реакции на коже пострадавшего!

 

Первая доврачебная помощь при ожогах

Первую медицинскую помощь обожженным оказывают сами пострадавшие в виде само и взаимопомощи, а также пожарные и члены санитарных дружин. Доврачебная помощь осуществля­ется средним медицинским персоналом.

Первая медицинская и доврачебная помощь при ожогах при­звана решить три основные задачи:

1)  прекращение действия травмирующего агента;

2)  профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны;

3)  профилактика ожогового шока.

 Для прекращения действия травмирующего агента произ­водят тушение одежды и очагов горения на пострадавшем и вы­носят его из очага горения.

Для предупреждения собственного поражения в очаге горе­ния оказывающие помощь должны использовать средства за­щиты: специальные костюмы, накидки с огнеупорной пропиткой и т.д. Можно осуществлять работу по спасению из огня также под

защитой струи воды из пожарного шланга. В крайнем случае не­обходимо перед входом в очаг горения обильно смочить водой одежду спасателя.

Прекращение действия поражающего фактора должно осу­ществляться в возможно более ранние сроки. Наиболее просто — быстро снять горящую одежду. Однако из-за нарушения психики пострадавшего это далеко не всегда возможно сделать. Обычна человек в горящей одежде стремится бежать. Бегущего необходи­мо остановить любыми способами, включая насильственные. Ес­ли под рукой имеются одеяло, брезент, пальто, то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела и одежды, прекратив доступ кислорода. Необходимо помнить, что при этом накрывать чело­века с головой нельзя из-за угрозы дополнительного ожога дыха­тельных путей и отравления угарным газом.

Очень часто для прекращения огня используют воду, обливая пораженные части тела из ведра или струей из шланга.

Следует помнить, что при поражении напалмом тушение во­дой абсолютно противопоказано, так как оно приводит к генера­лизации пожара из-за разбрызгивания зажигательной смеси. В отдельных сучаях для прекращения горения можно ис­пользовать песок, глину, снег и т.д.

Специальные средства тушения пораженных участков тела (ватно-марлевые колпаки, «рукавицы» и т.п.) хотя и являются универсальными, но при массовом поражении ими трудно обес­печить всех нуждающихся.

 

 Любой ожог является первично-инфицированным. Зада­ча первой медицинской и доврачебной помощи — предупредить вторичное микробное загрязнение ожоговой раны. Для этой це­ли используют защитную повязку. Повязку накладывают после снятия одежды. Прилипшие к обожженной поверхности кусочки одежды не удаляют, а обрезают ножницами. Туалет раны не про­изводят. Мази не накладывают. Не используют при ожогах и ин­дивидуальные перевязочные пакеты, так как закрыть обширный ожог такой повязкой не удается. Наложение бинтовой повязки занимает много времени, что является существенным недостат­ком оказания помощи при массовом поражении.

Оптимальным вариантом в этих условиях является наложе­ние не прилипающей силуэтной контурной повязки. При отсутствии тако­вой может быть наложена  стандартная или импрови­зированная контурная повязка. Для приготовления последней, могут использоваться простыни полотенца фрагменты постельного белья и т.д.

Одной из главных задач первой медицинской и доврачеб­ной помощи является профилактика ожогового шока. Для этого на месте получения ожога производят:

1)  прекращение действия термического агента;

2)  охлаждение обожженных поверхностей;

3)  введение обезболивающих средств (1 мл 2% раство­ра промедола, 1 мл 1% раствора морфина);

4)  наложение изолирующей повязки на ожоговую поверх­ность;

5)  иммобилизацию поврежденных конечностей;

6)  в холодное время теплое укутывание;

7)  обильное поение соляно-щелочной смесью (на 1 л воды — по 1 чайной ложке хлорида натрия и гидрокарбоната натрия) или подсоленной водой;

8)  обеспечение покоя до момента эвакуации.

Эвакуируют из очага поражения в первую очередь тяжело обожжённых детей, пострадавших с нарушениями дыхания при ожогах верхних дыхательных путей, с сопутствующими повреждениями сосудов, с наружным артериальным (наложен жгут) или продол­жающимся внутренним кровотечением. [4, стр. 135-137]

 

Избегайте фейерверков. Когда Вы захотите их запустить, сперва подумайте о безопасности.