Найден способ формирования кожи из стволовых клеток при ожогах

 

Найден способ использования человеческих эмбриональных стволовых клеток для создания новой кожи при сильных ожогах, сообщили французские исследователи.

Специалисты отмечают, что стволовые клетки превратились в полностью сформированную человеческую кожу спустя 12 недель после того, как были введены мышам. Таким образом удалось решить проблему отторжения ткани, что является наиболее актуальной проблемой при пересадке кожи. Планируется провести клинические исследования на людях, сообщили ученые. Научно-исследовательская работа была опубликована в журнале Lancet.

По мнению исследователей, удалось добиться важного прогресса в лечении тяжелых ожогов. Более 20 лет пациенты с тяжелой формой ожогов получали новую кожу в лабораториях с помощью техники, которая выращивала кожу из клеток пациентов. Но такая процедура занимает по времени три недели и подвергает пациента риску обезвоживания и заражения инфекциями. Также на этот период могли использовать кожу трупов, однако такие ткани имеют ограниченный период использования и часто отторгаются иммунной системой пациента, пишет ВВС.

Благодаря новой методике ученые надеются решить все проблемы с пересадкой кожи при ожогах и других травмах. [4]

 

 

Измерение площади и глубины ожогов (прил. 7 и 8)

 

Для определения площади ожогов можно использовать «правило девяток» предложенным Уолесом. Установлено что площадь головы и шеи состовляет 9%, верхней конечности – 9%, нижней 18%, передней и задней поверхности туловища – 18%, площадь промежнсти и половых органов – 1%. [1, стр. 102]

 

Метод Долинина. В.А. Долинин (1983) для измерения площади ожога предложил резиновый штамп, на котором изображены силуэты передней и задней поверхности тела человека, разделенные на 100 участков. Передняя поверхность имеет 51, а задняя - 49 равных участков, каждый из которых соответствует 1 % поверхности тела. Площадь ожога обозначается зарисовкой соответствующих участков, после чего производится ее подсчет.

Метод "ладони". Этот метод основан на том допущении, что площадь ладони пострадавшего составляет приблизительно 1 % площади его тела.
При ограниченных ожогах, особенно расположенных на разных участках тела, можно определить количество условно спроектированных на рану "ладоней" пострадавшего, покрывающих поверхность ожога.

 

Метод Постникова. Поверхность ожога накрывается стерильной прозрачной пленкой, и ожог обводится по контуру бриллиантовым зеленым. Площадь ожога вычисляется с помощью миллиметровой бумаги. Этот метод наиболее точен, однако он требует значительных затрат времени, что в некоторых случаях недопустимо, поскольку тяжелообожженным требуется срочное проведение реанимационных мероприятий.

Метод Ленда и Броудера. Этот метод применяется для определения по стандартным таблицам площади ожога у детей в соответствии с возрастным соотношением площади некоторых частей их тела. Так, у детей до года площадь головы и шеи составляет 21 % поверхности тела, в то время как площадь передней поверхности туловища - 16 %, задней поверхности туловища - 16 %, бедра - 5,5 %, голени и стопы - 8,5 %, промежности - 1 %. При достижении взрослого возраста площадь головы и шеи уменьшается до 9 %, а площадь передней поверхности туловища увеличивается до 18 %, задней поверхности туловища - до 18 %, бедра - до 9 %, голени, стопы - до 9 %, промежности 1%. Широкое практическое применение получил метод определения площади ожога у детей по Уоллесу.
Определение глубины ожогов. Диагностика глубины ожогов осуществляется клиническими методами и базируется на данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и использовании некоторых диагностических проб. [3]

 

 

Ожоговая болезнь

 

При поверхностных и ограниченных по площади ожогов общее - состояние больного страдает мало. При глубоких и обширных ожогах (III – IV степеней) на площади, превышающей 20% поверхности тела, развивается ожоговая болезнь. В ее течении различают четыре периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксимию, и период реконвалисценци(выздоровления).

 

Ожоговый шок – тяжелое состояние организма, которое возникает непсредственно после тяжелого ожога. Развитие шока следует ожидать при глубоком ожоге более 10% или поверхностном ожоге, занимающем более 20%. В клинической картине выделяют две фазы шока: эректилную и торпидную. В эректильной фазе пострадавший возбужден, жалуется на боль, жажду озноб, тошноту, Кожа и видимые участки кожи пострадавшего, бледные и сухие. Одним из важных проявлений ожогового шока является нарушение гемодинамики. Пульс частый, ритмичный 100-120 ударов в минуту. Артериальное давление обычно повышено. При торпидной фазе шока, отмечается угнетение всех жизненных функций. Наиболее характерные признаки – снижение артериального давления, олигурия вплоть до анурии, тахикардии, понижения температуры тела, частое поверхностное дыхание, адинамия. При ожоговом шоке наблюдается поражение миокарда, почек уменьшается диурез моча приобретает  темно-коричневый или почти черный цвет, нарушение водно-электролитного баланса вызывает рвоту, увеличение проницаемости стенок кровеносных сосудов приводит к выраженной плазмопотере и сгущению крови, резкому снижению белков в крови (гипопротеинемия) увеличивается гематокрит и плотность крови нарастает. лейкоцитоз, уменьшается число лимфоцитов и эозинофилов нарушение выделительной функции почек приводит к увеличению остаточного азота крови, выраженному ацидозу. Ожоговый шок протекает тяжелее если обожена не только кожа, но и дыхательные де пути,тальность при шоке остается еще высокой Около 20%. Спустя 2-3 дня наступает второй период болезни период ожоговой токсемий кровь наводняется токсическими веществами из обожженных тканей, бактериальными токсинами. В клинической картине превалируют мозговые симптомы в виде возбуждения (бред, бессонница) или торможения (сонливость,  сопорошое состояние. Температура тела стойко держится на высоких цифрах, пульс частый, слабого наполнения, аппетит снижен. Выявляется анемия, возрастает лейкоцитоз и сдвиг в лейкоци­тарной формуле влево, скорость оседания эритро­цитов (СОЭ) увеличивается. Плазмопотеря, распад белка н снижение его синтеза приводят к гипопро- теииемии. Поражаются паренхиматозные органы (почки, печень), болезнь осложняется воспалением легких.

В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса. Заболевание развивается остро, сопрово­ждается резким подъемом температуры тела, тахи­кардией, учащением дыхания, профузным потом, на­рушается диурез, появляется желтушность кожи и склер (токсический гепатит). Бактериологическое исследование крови обнаруживает рост патогенной микрофлоры — кишечной или синегнойной палочки, стафилококка.

 

Период ожоговой септикотоксемии -обусловлен нагноением ожоговых ран. Про­питы распада тканей вызывают интоксикацию. Со­стояние больных остается тяжелым; они плохо спят их беспокоят бол в ранах. Нарастает анемия, уменьшается содержание белка в крови. Снижение защитных сил организма и сопротивляемости инфекции приводит к развитию дистрофических и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репаративные процессы нарушаются: прекращается эпителизация ран, масса тела больных уменьшается, кожа становится сухой, бледной, мор­щинистой, образуются множественные пролежни (н области крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия, отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних органов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти являются осложнения (двусторонняя пневмония, сеп­сис, амилоидное перерождение паренхиматозных ор­ганов).

 

Период реконвалесценции. Он наступает постепенно после за­живления ожоговых ран. Нередко полного выздо­ровления не наступает — остаются осложнения бо­лезни в виде хронического нефрита, амилоидоза по этому больные нуждаются в последующем систематическом лечении. Лечение ожогов заключается в гармоничном сочетании местных воздействий на ожоговую рану и общих направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности систем организма, предупреждение и лечение осложнений. Успешного восстановление кожных покровов у тяжелобольных  немыслимо без полноценного общего лечения. [1, стр. 103-105]

 

Особенности ухода при лечении ожоговой болезни

Значительные трудности возникают при уходе за больными с ожоговой болезнью. С первого дня после травмы они нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Для ее проведения выполняют венепункцию или венесекцию. Катетеризация магистральной (подключичной, яремной) вены наиболее оптимально обеспечивает введение инфузионных сред. Во всех случаях необходимо строгое соблюдение правил асептики и своевременная замена загрязнившегося материала, которым фиксируют катетер к коже. Это позволяет предупредить развитие септических осложнений, когда катетер становится проводником инфекции. При появлении признаков флебита или перифлебита инфузии в данную вену прекращают и катетер удаляют. С целью профилактики воздушной эмболии во время переливания следят за герметичностью системы в месте ее соединения с катетером, а после завершения инфузионной терапии его канюлю закрывают специальной пробкой-заглушкой. Во избежание тромбоэмболических осложнений регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают катетер физиологическим раствором с гепарином.
Во время ухода контролируют состояние пациента и оценивают эффективность терапии. При этом определяют цвет, температуру, эластичность кожи, частоту дыхания и пульса, измеряют артериальное давление. Важным является изучение почасового и суточного диуреза. Для этого у тяжелых больных катетеризируют мочевой пузырь. Выведение мочи в количестве 1 мл на 1 кг веса в 1 час свидетельствует о нормализации функции мочевыделительной системы и об адекватности проводимого лечения.
У больных с ожоговой болезнью практически всегда развивается гипоксия тканей. Для ее компенсации прибегают к ингаляции кислорода через катетер, подведенный к носу пострадавшего. При ожогах верхних дыхательных путей, когда имеются отек слизистой и бронхоспазм, часто выполняют эндотрахеальную интубацию или трахеостомию и проводят искусственную вентиляцию легких. Через трубку периодически аспирируют мокроту и санируют бронхиальное дерево.
Эндотрахеальную трубку и трахеостому используют для введения лекарственных средств и осуществления трахео-бронхиальной оксигенации. Иногда выполняют микротрахеостомию, она менее травматична, уменьшает риск вторичного инфицирования дыхательных путей, позволяет сохранить кашлевой рефлекс и спонтанное дыхание. У таких больных требуется соблюдение чистоты кожи вокруг трахеостомы, контроль проходимости трахеостомической трубки, ее своевременная обработка и замена.
Длительное время у больных с ожоговой болезнью в организме преобладают процессы катаболизма. Состояние усугубляется потерями жидкости и белков через обширную раневую поверхность. Восполнение потерь осуществляют с помощью парентерального питания. По объему оно может быть полным, когда обеспечивают суточную потребность питательных веществ и витаминов, и неполным, когда их дефицит восполняют на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. Для этого используют легко усвояемые питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин), аминокислотные препараты (аминокровин, полиамин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные растворы (Рингера, дисоль, трисоль).
Таким образом, правило «трех катетеров»: введение катетера в нос для ингаляции увлажненного кислорода, в вену - для инфузионной терапии и в мочевой пузырь - для измерения почасового диуреза, в полной мере позволяет реализовать необходимые требования по качественному лечению пациентов с ожоговой болезнью и определяет особенности ухода за ними.
У некоторых больных при условии восстановления двигательной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта парентеральное сочетается с энтеральным питанием или полностью им заменяется. При этом питательные смеси, содержащие белки, жиры и углеводы, вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.
В целом же в первые дни болезни показано питание по типу нулевой диеты с максимальным механическим щажением. В связи с плохим аппетитом больного рекомендуют включать в пищу вещества, улучшающие ее вкус и запах. В дальнейшем после выхода из тяжелого состояния пищевой рацион расширяют до диеты N 11, при которой увеличивают содержание молочных продуктов (творог, сыр), яиц, мяса, рыбы и уменьшают количество хлеба, макаронных изделий и круп. Энергетическая ценность при этом достигает 3500-3800 ккал.
Надо помнить еще одно обстоятельство, доказана возможность инфицирования ожоговых ран микробами, поступающими в организм с пищей. Проходя через желудочно-кишечный тракт, они с фекалиями переносятся на раневую поверхность. Поэтому рекомендуют использовать термически обработанные продукты, а сырые фрукты и овощи исключают из рациона. [10]

 

 

Виды ожогов (прил. 2)

 

Повреждения кожного покрова при воздействии термической, электрической, солнечной или химической энергии подразумевают под собой различные виды ожогов.

 

Термический ожог - возникает при контакте с раскаленными предметами, паром и горячим воздухом, кипятком или другими жидкостями. При продолжительном воздействии с ними (например, при падении в резервуары) возникают глубокие поражения. Чаще всего ожоги от горячих жидкостей локализуются в области живота, промежности, нижних конечностей. Такие ожогинаблюдаются в 68% случаев. Они могут быть вызваны и горячими вязкими веществами (карамельная масса, битум, смола), которые, прилипая к поверхности тела, способствуют длительному и глубокому прогреванию тканей.

 

Электрический ожог – наиболее часто встречаются при работе с техническим оборудованием и реже при ударе молнии. При таких ожогах наблюдается нарушение различных функций организма, а именно органов дыхания, сердца и других, а также они сопровождаются повреждениями кожных покровов. При незначительном контакте с током можно наблюдать головокружение, обморок. При более сложной травме может произойти остановка дыхания. В некоторых случаях наступает клиническая смерть.

 

Химический ожог – может возникнуть при контакте с химическими веществами такими как: щелочь, кислота и др. При воздействии кислот на клетки кожи происходит их перегревание. Глубина таких ожогов зачастую зависит от температуры и времени воздействия химиката на ткани.

 

Лучевой ожог – это поражения кожы, полученные от ультрафиолетовых лучей, например, при нахождении в солярии или на пляже. Эти ожоги по своим симптомам и по способам лечения похожи на термические. [5]

 

Электроожоги (прил. 9)

 

Поражения, возникшие от воздействия электрического

тока, относятся к особому виду травм. В отличие от всех прочих, наносимых организму механическими, хи­мическими и другими физическими агентами, электри­чество действует на человека не только при соприкос­новении, но и косвенно, через предметы, которые он держит в своих руках. Больше того, электричество может поразить человека и на расстоянии, через дуговой контакт и шаговое напряжение. Обычно поражается током здоровый человек, и, как правило, это происходит внезапно. В зависимости от вида и силы тока, реакции организма и других прочих условий по­ражение может быть легким и тяжелым. Другой особенностью электрического тока является то, что он повреждает ткани не только на мосте его приложения, но и на всем пути прохождения через тело человека. При электро-травме даже случайное, точечного прикоснове­ния к токоведущей части электрической установки - за долю секунды может вызвать значительные поврежде­ния, масштабы которых определить не всегда пред­ставляется возможным.

 

 

Тяжесть поражения электрическим током зависит главным образом от его величины (силы), которая, в свою очередь, определяется соотношением напряжения и сопративления участка тела, длительности действия тока (переменный или постоянный), путей про­хождения через тело человека и условий, при которых происходит электротравма.

В качестве примера привожу следующее наблю­дение:

 

Санитарный техник, 29 лет, в подвале ремонтировал тру­бу парового отопления. Пол подвала был залит водой. Постра­давший был обут в резиновые сапоги, так как по роду службы ему приходилось часто работать во влажных помещениях с сы­рым земляным полом. Для освещения места аварии он взял лампу и случайно коснулся обнаженного участка шнура. Почув­ствовал действие тока, но не мог разжать пальцы, захватившие шнур. Успел закричать и потерял сознание. Стоявший рядом то­варищ выдернул вилку из розетки. Через 20 мин после травмы врач скорой помощи ввел пострадавшему внутривенно 2,0 корди­амина и 2 мл 1% раствора димедрола, после чего его доставили в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской акаде­мии им. С. М. Кирова. При поступлении состояние пострадав­шего удовлетворительное. На ладонной поверхности левой кисти имеются электрические ожоги у основания IV пальца и в области 3-й межпальцевой складки. Через 4 дня выписан на амбулатор­ное лечение.

Приведенный пример показывает важность соблю­дения правил техники безопасности и предваритель­ной проверки исправности электрооборудования.

Исход электротравм во многом зависит от общего состояния организма в момент поражения и возраста пострадавшего. Дети и старики, лица, страдающие хроническими заболеваниями, наиболее чувствительны к электрическому току.

 

Электрический ток силой в 0,1 А. является опасным для человека, а выше 0,1-0,5 А смертельным. Ре­шающее значение имеют состояние кожного покрова, величина контактной поверхности, длительность дей­ствия тока и прочие условия. Сухая кожа имеет сопро­тивление, равное 100 000—2 000 000 Ом а влажная — 1000 Ом. Электро ожоги

 

 

Общее лечение электроожогов

Общее лечение пострадавших от электротока опреде­ляется прежде всего необходимостью нормализации функции внутренних органов и различных систем организма, предупреждения и лечения инфекционных осложнений.       Оно является одним из важных звеньев комплексного лечения электроожогов и одинаково важно на всех этапах болезни. Общее лечение на­правлено на нормализацию процессов обмена ве­ществ и повышение резистентности организма. Под­готовка больных к оперативному лечению и успех его зависят также в значительной степени от интенсивно­сти общей терапии как до операции, так и в после­операционном периоде. Лечение постра­давших необходимо проводить в специализированных стационарах (отделениях для лечения обожженных). В приемном покое их следует разделить на 4 группы:

1.  Легко пострадавшие с площадью поражения до 1 % поверности тела без признаков общего воздей­ствия электрического тока на организм.

 

2.  Пострадавшие средней тяжести с площадью ожога до 5% поверхности тела, с неярко выражен­ными признаками общего действия электрического тока (кратковременная потеря сознания, небольшое учащение пульса до 90—100 ударов в 1мин. и др.).

 

3.  Тяжело пострадавшие (с площадью ожого до 10% поверхности тела, с признаками шока, с умерен­ными болями в области сердца и т. п.).

 

4.  Крайне тяжело пострадавшие (с площадью бо­лее 10% поверхности тела, с интенсивными болями в области сердца, с признаками повышенного внутри­черепного давления, в состоянии шока, с длительной потерей сознания и др.).

 

Пострадавшие первой группы должны направ­ляться в общие палаты, II группы — в палаты интен­сивной терапии (для тщательного клинического на­блюдения), III и IV групп — в противошоковые па­латы.

 

Лечение больных с электроожогами должно начи­наться с введения противостолбнячной сыворотки и анатоксина. При явлениях, указывающих на повыше­ние внутричерепного давления, производят спинно­мозговую пункцию с обязательной манометрией. При высоком давлении в спинномозговом канале и силь­ных головных болях необходимо проводить дегидратационную терапию (внутривенные введения маннитола, мочевины, гипертонических растворов глюкозы, хло­ристого натрия и т. д.). Одновременно следует при­менять кранио-церебральную гипотермию (используя шлем или обкладывая голову пузырями со льдом).

 

Трансфузионная терапия шока должна строиться с учетом гемоконцентрации, нарушения гемодинамики, внешнего дыхания, электролитного и кислотно-щелоч­ного баланса, расстройств функции почек, эндокрин­ных органов и других систем. Нарушения микроцир­куляции приводят к расстройствам мочевыделения, в результате чего моча становится концентрированной и в ней появляется кровяной пигмент (миоглобинурия).

 

 

При лечении больных с электроожогами должны широко применяться различные блокады по А. В. Виш­невскому (паранефральные, проводниковые, футляр­ные, ваго-симпатическая и др.).

Пострадавшие в состоянии шока нуждаются в кис­лородной терапии. Для профилактики инфекционных осложнений необходимо назначать антибиотики ши­рокого спектра действия с обязательным одновремен­ным применением нистатина. На протяжении всего периода болезни больные должны систематически по­лучать комплекс всех витаминов и других общеукреп­ляющих средств.     

 

В отличие от многих других хирургических боль­ных пострадавшие с электроожогами на протяжении всей болезни нуждаются в интенсивной гемотерапии. Переливание крови является наиболее эффективным общетерапевтическим средством, без которого в со­временных условиях нельзя излечить тяжелый электро­ожог. Этот метод лечения играет большую роль в борьбе с развивающимися анемией, гипопротеинемией и истощением.

В последние годы вновь привлекли внимание пря­мые переливания крови, которые, являются более эффективными по сравнению с нореливаниями консервированной крови. Они показа­ны всем тем больным с электроожогами, у которых переливания консервированной крови и применение других лечебных средств оказались малоэффектив­ными.

Начатая с первых дней после травмы антибиотико-терапия должна в дальнейшем продолжаться в виде коротких курсов (7—10 дней), при этом необходима смена антибиотиков в зависимости от чувствительно­сти к нему микрофлоры ожоговых ран.  [6, стр 5-7, 82]