На дополнительных выборах депутата Собрания депутатов

Няндомского муниципального района Архангельской области шестого созыва

По одномандатному избирательному округу № 1.

 

1.			, дата рождения –								года,
		(фамилия, имя, отчество)		(число)				(месяц)

вид документа – ________________________________________________________________

                                              (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

 

данные документа, удостоверяющего личность, – ___________________________________

(серия, номер паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

 

выдан – _______________________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий –_______________
				(наименование
основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)
						,
адрес места жительства –
			(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
						,
улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
номер телефона –						.
	(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)
объем полномочий –

2.…

 

(должность [21]) )		(подпись)		(инициалы, фамилия)

 

МП

 

Примечания.

1 В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».

2. Для граждан Российской Федерации указываются адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», о чем имеется соответствующая запись в паспорте либо документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Не указанные полномочия считаются непорученными.

4. К списку прилагаются заявления каждого уполномоченного представителя о согласии осуществлять указанную деятельность по форме, указанной в приложении № 7 к настоящему Перечню.

Приложение № 5

к постановлению Няндомской территориальной избирательной комиссии

   от 21.02.2022 года № 40/258-5

         

В Няндомскую территориальную

избирательную комиссию Архангельской области

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской областишестого созыва по одномандатному избирательному округу № 1 избирательному объединению

______________________________________________________________________________

^{(наименование избирательного объединения)}

на дополнительных выборах депутата Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской области шестого созыва по одномандатному избирательному округу № 1.

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской области.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом.

Ограничений, препятствующих мне баллотироваться, не имеется.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

 

дата рождения –
	(число, месяц, год)
место рождения –
	(указывается согласно паспорту гражданина РФ или заменяющему его документу)
адрес места жительства –
	(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы,
	номер дома, корпуса (строения и т.п., квартиры)
вид документа –
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)
данные документа, удостоверяющего личность –
	(серия, номер паспорта или документа его заменяющего)
	выдан -
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего данный документ)
ИНН–
	(указывается при наличии)
гражданство –
сведения об иностранном гражданстве (при участии в выборах на основании соответствующего международного договора РФ) –
	(указываются при его наличии с указанием серии, номера, даты выдачи вида на жительство, наименования и кода органа, выдавшего вид на жительство)
профессиональное образование –
	(указывается при наличии - организация, осуществляющая образовательную деятельность,
	год ее окончания, серия и номер наименование документа об образовании, его серия и номер)
основное место работы или службы –
занимаемая должность (при отсутствии основного места работы - род занятий) –
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе–
	(указывается также наименование соответствующего представительного органа)
	(указываются сведения о судимости, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также - сведения о дате снятия или погашения судимости)
	(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)
	(указывается по желанию кандидата принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению и свой статус в ней (нем) при представлении подтверждающего документа)
номер телефона –

 

 

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)

Дата

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

 

Примечания.

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде, за исключением позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание. Дата написания не может быть ранее даты официального опубликования решения о назначении выборов.

2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры, в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации». В случае отсутствия места жительства в пределах Российской Федерации вносится запись «не имею».

3. В строке «вид документа –» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации». В случае указания в качестве документа, заменяющего паспорт гражданина, временного удостоверения личности - серия документа не указывается, вместо даты выдачи указывается срок действия временного удостоверения.

4. При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова «ИНН –» не воспроизводятся.

5. При отсутствии у кандидата профессионального образования слова «профессиональное образование –» не воспроизводятся, указание иных сведений об образовании (общем образовании), а также представление копий документов об образовании не требуется. При указании реквизитов документа об образовании и о квалификации указывается наименование документа, его серия и номер.

Кандидат вправе по своему усмотрению указать любую организацию, осуществляющую образовательную деятельность, в которой он получил профессиональное образование, представив соответствующую копию документа о профессиональном образовании.

6. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»)[22].

Если судимость снята или погашена, сведения о судимости, а также, соответственно, слова «, снята» и дата снятия или слова «, погашена» и дата погашения указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».

7. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».

Кандидат, являющийся физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, - кандидат, который включен федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере регистрации некоммерческих организаций, в список физических лиц, выполняющих функции иностранного агента, и (или) информация о котором включена в реестр иностранных средств массовой информации, выполняющих функции иностранного агента.

Кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом, - кандидат, который не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, и который в период, составляющий два года до дня официального опубликования (публикации) решения о назначении выборов, и (или) в период избирательной кампании на соответствующих выборах:

входит (входил) в состав органов некоммерческой организации, выполняющей функции иностранного агента, и (или) является (являлся) ее учредителем, членом, участником, руководителем либо работником;

входит (входил) в состав органов незарегистрированного общественного объединения, выполняющего функции иностранного агента, и (или) является (являлся) его учредителем, членом, участником, руководителем;

входит (входил) в состав органов управления и (или) является (являлся) учредителем, руководителем, работником иностранного средства массовой информации, выполняющего функции иностранного агента, иного лица, информация о котором включена в реестр иностранных средств массовой информации, выполняющих функции иностранного агента;

осуществляет (осуществлял) политическую деятельность и получает (получал) денежные средства и (или) иную имущественную помощь от некоммерческой организации, незарегистрированного общественного объединения, физического лица, выполняющих функции иностранного агента, в том числе через посредников, для осуществления политической деятельности. Под политической деятельностью понимается деятельность в том значении, в каком она определена пунктом 6 статьи 2 Федерального закона года № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях», частью 1 статьи 2.1 Федерального закона от 28 декабря 2012 года № 272-ФЗ «О мерах воздействия на лиц, причастных к нарушениям основополагающих прав и свобод человека, прав и свобод граждан Российской Федерации».

8. По желанию кандидата указывается принадлежность к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и свой статус в ней (нем) при условии представления вместе с заявлением документа, подтверждающего указанные сведения и подписанного уполномоченным лицом политической партии, иного общественного объединения либо уполномоченным лицом соответствующего структурного подразделения политической партии, иного общественного объединения.

 

Приложение № 6

к постановлению Няндомской территориальной избирательно1 комиссии

    от 21.02.2022 года № 40/258-5

(рекомендуемая форма)

 

СПРАВКА[23]

 

Выдана

,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения –

года,

(число)

(месяц)

 

в том, что ________ является
(он / она)		(указать членство, участие, статус,
наименование политической партии либо иного общественного объединения,			.
для иного общественного объединения - также дату регистрации и основной государственный регистрационный номер)

 

 

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

______________

(дата)

МП политической партии (иного общественного объединения), регионального отделения политической партии (иного общественного объединения) иного структурного подразделения политической партии (иного общественного объединения)

 

Приложение № 7

к к постановлению Няндомской территориальной избирательной комиссии

  от 21.02.2022 года № 40/258-5

(рекомендуемая форма)

 

В Няндомскую территориальную избирательную комиссию

 

Заявление

 

Я, _______________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного объединения

 ______________________________________________________________________________

^{(наименование избирательного объединения)}

_____________________________________________________________________________/ уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу № 1, _____________________________________

                                                                                    ^{(фамилия, имя, отчество кандидата)}

^{______________________________________________________________________ «}______» ________________ ______ г.

^{(дата рождения кандидата)}

при проведении дополнительных выборов депутата Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской области шестого созыва по одномандатному избирательному округу № 1.

                                                                                    «_____» ______________ 20____ года.

 

О себе сообщаю следующие сведения:

 

дата рождения –
	(число, месяц, год)
вид документа –
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –	выдан -
	(серия, номер, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего данный документ, для временного удостоверения личности гражданина серия документа не указывается, вместо даты выдачи указывается срок действия временного удостоверения)
основное место работы или службы –
занимаемая должность (род занятий) –
	(при отсутствии основного места работы или службы – указывается род занятий)
адрес места жительства –
	(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса (строения и т.п.), квартиры в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина РФ)
номер телефона –
	(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

 

		(подпись)		(инициалы, фамилия)
				(дата)

 

Примечания. 1. В заявлении указывается:

для уполномоченного представителя избирательного объединения – «уполномоченным представителем»;

для уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам – «уполномоченным представителем по финансовым вопросам»;

2. Для граждан Российской Федерации указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», о чем имеется соответствующая запись в паспорте либо документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение № 8

к постановлению Няндомской территориальной избирательной комиссии

      от 21.02.2022 года № 40/258-5

(рекомендуемая форма)

 

В Няндомскую территориальную

избирательную комиссию

 

Заявление

 

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

«_____» _______________ ________г., выдвинутый __________________________________

                    (дата рождения кандидата)

______________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения или слова «в порядке самовыдвижения»)

кандидатом по одномандатному избирательному округу № 1 на дополнительных выборах депутата Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской областишестого созыва по одномандатному избирательному округу, назначаю своим уполномоченным представителем по финансовым вопросам:

 ______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения –
	(число, месяц, год)
вид документа –
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, –	выдан -
	(серия, номер, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего данный документ, для временного удостоверения личности гражданина серия документа не указывается, вместо даты выдачи указывается срок действия временного удостоверения)
основное место работы или службы –
занимаемая должность / род занятий –
	(при отсутствии основного места работы или службы указывается род занятий)
адрес места жительства –
	(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса (строения и т.п.), квартиры в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина РФ)
номер телефона –
	(указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)
объем полномочий –		.
(указывается объем полномочий согласно доверенности, удостоверенной нотариально )

 

Приложение:

1. Нотариально удостоверенная доверенность[24] на уполномоченного представителя по финансовым вопросам для предъявления и изготовления копии на _____ л.

2. Заявление на согласие осуществлять деятельность уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата на _____ л.

 

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)

Приложение № 8.1

к постановлению Няндомской территориальной избирательной комиссии

   от 21.02.2022 года № 40/258-5

ДОВЕРЕННОСТЬ

(число, месяц, год выдачи доверенности1)

(место выдачи доверенности)

 

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя и отчество,

_____________________________________________________________________________

дата и место рождения, гражданство, пол, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

_____________________________________________________________________________

заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

настоящей доверенностью уполномочиваю гражданина		____________________________________________________,
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество)
______________________		__________________________		__________________________,
(дата и место рождения)		(гражданство)		(пол)
адрес места жительства:		_____________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа	________________________		________________________,
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия и номер документа)

выдан ________________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

быть моим уполномоченным представителем по финансовым вопросам, связанным
с участием в дополнительных выборах депутата Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской областишестого созыва по одномандатному избирательному округу № 1, и совершать необходимые действия в пределах указанных полномочий²:

_____________________________________________________________________________.

указывается объем полномочий)

Срок доверенности истекает³ ____________________, а в случае, если ведется судебное разбирательство с участием доверителя, - с момента вынесения окончательного решения судом.

Доверенность выдана без права передоверия.

Содержание статей 187–189 Гражданского кодекса Российской Федерации доверителю разъяснено.

Содержание настоящей доверенности доверителю зачитано вслух.

Доверитель ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Удостоверительная надпись нотариуса

________________________________

¹ Число, месяц и год выдачи доверенности указываются прописью, например: «Двадцать восьмое июня две тысячи двадцатого второго года».

² В перечень полномочий уполномоченных представителей кандидата по финансовым вопросам могут входить следующие полномочия:

1) открытие специального избирательного счета;

2) внесение на специальный избирательный счет собственных средств кандидата;

3) распоряжение денежными средствами избирательного фонда, включая выдачу поручений о перечислении средств (о выдаче наличными) со специального избирательного счета, возврат средств со специального избирательного счета гражданам и юридическим лицам, их направившим, а также пропорциональное распределение остатков денежных средств со специального избирательного счета;

4) учет денежных средств избирательного фонда, включая получение в подразделении ПАО Сбербанк (при его отсутствии на соответствующей территории - в филиале иной кредитной организации, указанном территориальной избирательной комиссией), в котором кандидатом открыт специальный избирательный счет, выписок по специальному избирательному счету и получение первичных финансовых документов;

5) контроль за поступлением и расходованием денежных средств избирательного фонда, возврат (перечисление в доход областного бюджета) пожертвований, поступивших с нарушением порядка, установленного законодательством

6) представление в территориальную избирательную комиссию финансовых отчетов и первичных финансовых (учетных) документов, подтверждающих поступление и расходование средств на специальном избирательном счете;

7) закрытие специального избирательного счета

8) право заключения и расторжения договоров;

9) право подписи первичных финансовых (учетных, расчетных) документов, контроль за их своевременным и надлежащим оформлением, а также за законностью совершаемых финансовых операций;

10) представление интересов кандидата в соответствующих избирательных комиссиях, судах и других государственных органах и организациях, органах местного самоуправления, при взаимодействии с физическими лицами и юридическими лицами по вопросам, связанным с участием кандидата в дополнительных выборах.

В доверенности могут быть указаны иные полномочия, касающиеся деятельности уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам, связанной с финансированием избирательной кампании кандидата. Не указанные в доверенности полномочия считаются непорученными.

³ Может быть определен срок исполнения этих полномочий, который должен истекать не позднее 60 дней со дня голосования на дополнительных выборах депутатов Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской областишестого созыва по одномандатным избирательным округам, а если ведется судебное разбирательство с участием данного кандидата, - с момента вступления решения суда в силу. В доверенности может быть указан иной, более короткий срок.

Приложение № 9

 

УТВЕРЖДЕНА

постановлением Няндомской территориальной избирательной комиссии

от 21.02.2022 г. № 40/258-5

 

ПРОТОКОЛ

об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения

__________________________________________________ / самовыдвижения[25]

(наименование избирательного объединения)

кандидата в депутаты Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской областишестого созыва

по одномандатному избирательному округу № 1

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)

 

№ п/п	Номер папки	Количество подписных листов	Заявленное количество подписей избирателей
1	2	3	4
1
2
…
	Итого

 

Исключено (вычеркнуто) подписей избирателей кандидатом (лицом, осуществляющим сбор подписей) всего ________, в том числе по папке № 1: номер листа ___ и номер подписи на подписном листе ___; и т.д.

Приложение: настоящий протокол на электронном носителе (оптический диск, USB Flash Drive) ____ шт.

Кандидат (доверенное лицо кандидата, уполномоченный представитель кандидата по финансовым вопросам, уполномоченный представитель избирательного объединения, выдвинувшего кандидата): __________________________________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

Подпись: _________________

Дата:   _________________

Примечание. 1. В итоговой строке таблицы указываются соответственно: общее количество папок, листов, подписей (кроме исключенных (вычеркнутых).

2. Число записей в протоколе об итогах сбора подписей должно быть равно числу представленных папок с подписными листами.

3. В протоколе после таблицы перед словом «Приложение» могут быть указаны исключенные подписи, не подлежащие в соответствии с п.6 ст. 45 областного закона учету и проверке. В этом случае в отношении каждой исключенной подписи указываются номер папки, номер листа и номер подписи на подписном листе.

4. Протокол также представляется в машиночитаемом виде - файл в формате *.doc или *.rtf с именем Protokol. При заполнении таблицы не следует объединять или разделять графы.

Приложение № 10

к постановлению Няндомской территориальной избирательной комиссии

от 22.02.2022 № 40/258-5

 

В Няндомскую территориальную

избирательную комиссию

 

Уведомление

 

Я, кандидат в депутаты ____________________________________________________

(наименование представительного органа)

муниципального образования «_________________________________________________»

(наименование муниципального образования)

 

__________ созыва по одномандатному избирательному округу № 1, дата рождения ______________________________, в соответствии со статьей 67 областного закона
«О выборах в органы местного самоуправления в Архангельской области» отказываюсь от создания избирательного фонда[26] и обязуюсь не использовать денежные средства на цели финансирования своей избирательной кампании.

 

___________________________ _________________________________________

^{(подпись)                                                            (инициалы, фамилия)}

_______________________

^дата

                 Приложение № 11

к постановлению Няндомской территориальной    

   избирательной комиссии

           от 22.02.2022 № 40/258-5

 

 

В Няндомскую территориальную

избирательную комиссию

 

Сведения
об изменениях1 и (или) дополнениях в сведениях о кандидате

в депутаты Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской области шестого созыва

 

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

кандидат в депутаты Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской области по одномандатному избирательному округу № 1 в соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 43 областного закона «О выборах в органы местного самоуправления в Архангельской области» уведомляю об изменениях в сведениях о себе, ранее представленных в _________________________________ территориальную избирательную

(наименование ТИК)

комиссию:

 

1. Сведения «___________________________» следует заменить на «___________________».

Причина внесения изменений ____________________________________.

2. Дополнить сведения «__________________________________».

Причина внесения изменений ____________________________________.

 

Приложение: подтверждающие документы ___________________ на __л.

 

 

		(подпись		(инициалы, фамилия)
				(дата)

 

 

Приложение № 12

к постановлению Няндомской территориальной избирательной комиссии

от 22.02.2022 № 40/258-5

 

В Няндомскую территориальную

избирательную комиссию

 

Заявление

 

Я, ______________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

кандидат в депутаты Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской области по одномандатному избирательному округу № 1 на дополнительных выборах депутатов Собрания депутатов Няндомского муниципального района Архангельской областишестого созыва, дата рождения ________ ________________ _________ года, в соответствии со статьей 35 областного закона «О выборах в органы местного самоуправления в Архангельской области» назначаю доверенных лиц[27] в количестве ____ человек в соответствии с прилагаемым списком

Приложение:

1. Список доверенных лиц кандидата на ____ листах.

2. Заявления каждого из назначенных доверенных лиц о согласии быть доверенными лицами кандидата, _____ штук на ___ листах.

3. Копии приказов (распоряжений) на лиц, находящихся на государственной или муниципальной службе, об их освобождении от исполнения служебных обязанностей на период осуществления полномочий доверенного лица[28], ___ штук на ___ листах.

 

 

(фамилия, имя, отчество кандидата, подпись)

 

_______________________

^дата

Примечание.