Частный модуль. Судебно-медицинская диагностика отравлений

 

При осмотре трупа на месте происшествия:

• наличие характерных запахов в помещении, от трупа (при надавливании на грудь и живот), от одежды;

• наличие рвотных масс;

• необычный цвет трупных пятен;

• следы инъекций, клизм;

• бутылки, стаканы, шприцы с остатками жидкостей, упаковки лекарств.

 

При наружном исследовании трупа: • устанавливают пути введения яда: − на пероральный путь поступления указывают химические ожоги на губах, коже, вокруг рта, слизистой оболочки полости рта; − через слизистые оболочки прямой кишки, влагалища — химические ожоги на коже промежности; − при парентеральном пути введения имеются точечные ранки от уколов иглой; − на ингаляционный путь поступления указывают запахи отравляющих веществ от трупа и одежды, цвет кожных покровов и трупных пятен; • устанавливают химическую сущность яда: − едкие яды, взаимодействуя с тканями в месте соприкосновения, вызывают химический ожог: ■ при отравлении кислотами участки поврежденного эпидермиса коричневого цвета, плотные на ощупь, кайма губ плотная, буро-коричневого цвета; ■ при отравлении щелочами участки поврежденного эпидермиса коричневого цвета, мягкие, набухшие; − функциональные яды изменяют размеры зрачков, цвет склер, способствуют быстрому темпу наступления смерти с развитием интенсивных трупных пятен и кожных экхимозов, субконъюнктивальных кровоизлияний; − кровяные яды изменяют цвет трупных пятен. При внутреннем исследовании трупа: • устанавливают пути введения яда через: слизистые оболочки полости рта и носа, конъюнктиву глаз; ЖКТ; слизистые оболочки прямой кишки, влагалища; легкие; парентерально; • устанавливают пути выведения яда: через слизистые оболочки, почки, легкие, с желчью; • диагностика некоторых отравлений: − отравление едкими ядами. Химические ожоги слизистой оболочки ЖКТ: ■ струп на слизистой желудка, в желудке черная жидкость; ■ при отравлении уксусной кислотой от органов исходит запах, желтуха, пигментный нефроз, очаги некроза и кровоизлияния печени; ■ при отравлении азотной кислотой образуется струп ярко-желтого цвета; ■ при отравлении фенолом образуется струп серовато-белого цвета, с множественными трещинами; − отравление деструктивными ядами, местное действие выражено слабо: ■ признаки отравления сулемой (хлористой или двухлористой ртутью): ◆ поверхностный струп серо-белого цвета на слизистой рта, пищевода; ◆ дистрофия внутренних органов, жировая дистрофия печени; ◆ поражение путей выведения яда (стоматит, язвенный колит, некротический нефроз); ◆ смерть наступает быстро от сердечно-сосудистой недостаточности или в дальнейшем от осложнений;

7.3. Частный модуль. Отравление едкими ядами

■ признаки отравления мышьяковистым ангидритом (желудочно-кишечная форма): ◆ дистрофия внутренних органов; ◆ полосчатые кровоизлияния под эндокард; ◆ листки пристеночной брюшины и серозной оболочки тонких кишок клейкие, неблестящие; ◆ склеивание петель кишечника; ◆ в кишечнике жидкое содержимое с хлопьями; ◆ геморрагическое воспаление слизистой кишечника в виде полнокровия сосудов и мелких кровоизлияний на вершинах складок (симптом «тигровой шкуры»); − отравление кровяными ядами. Признаки отравления окисью углерода: ■ алая окраска крови, внутренних органов, мышц и светло-красный цвет трупных пятен обусловлены высокой концентрацией карбоксигемоглобина в крови; − отравление функциональными ядами, морфологические изменения неспецифичны, диагностика базируется на лабораторных данных: ■ отравление цианистыми соединениями (синильной кислотой, цианистым калием, амигдалином): признаки асфиксии, запах горького миндаля, красноватый цвет трупных пятен, гиперемия слизистой желудка; ■ отравление этанолом: признаки асфиксии, сильный запах, одутловатость и синюшность лица, пастозность век, инъекции сосудов глаз, слизь в дыхательных путях, раздражение слизистой желудка, переполненный мочевой пузырь, содержание этилового спирта в крови не менее 3 ‰; ■ отравление морфином: признаки асфиксии, точечные ранки от уколов иглой при парентеральном введении яда, морфин может быть найден при судебнохимическом исследовании крови, мочи, мягких тканях в месте инъекций, головном и спинном мозге; ■ отравление ядовитыми растениями: диагноз ставится на основании обстоя- тельств, клиники, химической и ботанической экспертизы.

Судебно-медицинская диагностика отравлений основывается на результатах осмотра места происшествия, наружного и внутреннего исследования трупа, лабораторных исследований.

Распознание отравлений при осмотре трупа на месте происшествия основано на выявлении характерных запахов в помещении, от трупа (при надавливании на грудь и живот), от одежды, наличии рвотных масс, необычном цвете трупных пятен, обнаружении следов инъекций, клизм, бутылок, стаканов, шприцов с остатками жидкостей, упаковок лекарств.

Целью наружного исследования является определение путей введения яда и химической сущности яда.

На пероральный путь поступления яда указывают химические ожоги на губах, коже, вокруг рта, слизистой оболочки полости рта. При введении яда через слизистые оболочки прямой кишки, влагалища образуются химические ожоги на коже промежности. При парентеральном пути введения яда имеются точечные ранки от уколов иглой. На ингаляционный путь поступления яда указывают запахи отравляющих веществ от трупа и одежды, цвет кожных покровов и трупных пятен.

Едкие яды, взаимодействуя с тканями в месте соприкосновения, вызывают химический ожог. При отравлении кислотами участки поврежденного эпидермиса коричневого цвета плотные на ощупь, кайма губ плотная, буро-коричневого цвета. При отравлении щелочами участки поврежденного эпидермиса коричневого цвета мягкие, набухшие. Функциональные яды изменяют размеры зрачков, цвет склер, способствуют быстрому темпу наступления смерти с развитием интенсивных трупных пятен и кожных экхимозов, субконьюктивальных кровоизлияний. Кровяные яды изменяют цвет трупных пятен.

При внутреннем исследовании устанавливают пути введения и выведения яда. Введение яда через слизистые оболочки полости рта и носа, коньюктиву глаз, через желудочно-кишечный тракт, через слизистые оболочки прямой кишки, влагалища определяют по местным реактивным измениям слизистых оболочек. На парентеральный путь поступления яда указывают следы от инъекций на коже с кровоизлияниями в подлежащих мягких тканях. Ведение яда через легкие может быть установлен по запаху исходящему от легочной ткани.

Выделение ядов из организма происходит в большинстве случаев через почки и легкие. Через почки выводятся в основном растворимые в воде и нелетучие яды, через легкие — летучие и газообразные вещества, многие метаболиты. Менее активно выводятся яды через желудочно-кишечный тракт (алкалоиды, соли тяжелых металлов, метиловый спирт и др.). С желчью выводятся спирты, наркотики, эфирные масла; через слюнные и молочные железы — соли тяжелых металлов, морфин, этиловый алкоголь, пилокарпин и бертолетова соль; через потовые железы — фенол, галоиды. Конкретный путь выведения яда устанавливают по реакции слизистых оболочек либо дистрофическим и некротических изменениям внутренних органов.

К лабораторным исследованиям относятся судебно-химическое исследование, в частности, газохроматографическое исследование с целью количественного определения этилового спирта; спектрометрическое исследования позволяет установить количество карбоксигемоглобина при отравлении окисью углерода; общее судебно-химическое исследование позволяет определить большой спектр токсических веществ и их количество, например, наркотические и токсикоманические средства и ряд других веществ. Кроме того, проведение судебно-гистологического исследования позволяет определить микроскопические признаки острой и хронической интоксикации.

Для судебно-химического анализа на присутствие и количественное содержание в организме ядов берут жидкости, ткани и органы в зависимости от вида отравления. При подозрении на отравление неизвестным ядом, а также при комбинированных отравлениях назначают общий судебно-химический анализ, для которого необходимо изымать: желудок с содержимым, один метр тонкой кишки, не менее 1/3 наиболее полнокровных участков печени с желчным пузырем, одну почку, всю имеющуюся мочу, не менее 200 мл крови, головной мозг.

При исследовании эксгумированного трупа в случаях, подозрительных на отравление, на судебно-химическое исследование дополнительно направляются в отдельных банках по 500 г земли из 6 участков могилы (над и под гробом, возле его боковых поверхностей и концов). Чтобы исключить случайное попадание отравляющих веществ из почвы в труп изымают для химического анализа части одежды, обивки с нижней поверхности гроба, а также различные предметы, найденные возле трупа. Изъятие органов из эксгумированного трупа для судебно-химического исследования внутренних органов, их частей или тканей производится по общим правилам (дополнительно волосы, ногти, кости).

 

 

Частный модуль.

Отравление едкими ядами

Едкие яды — вещества, вызывающие некроз тканей в месте контакта с ними.

Яды едкие обладают вы­раженным местным действием, вызывают некроз тканей в месте контакта с ними. К едким ядам относятся кислоты и щелочи, некоторые соли (перманганат калия, нитрат серебра, бихромат калия и другие соли хромовой кислоты), пероксид водорода, формальдегид, йод, конторский клей и др. Наиболее частыми являются отравления серной, соляной, азотной, уксусной и карболовой кислотами, едким калием и едким натром, формалином.

Местное повреждающее действие кислот определяется ионами водорода, щелочей — гидроксил-ионами. При отравлении кислотами ионы водорода отнимают у тканей воду, вызывают свертывание белковых молекул и коагуляционный некроз тканей. Некротизированные ткани плотные, сухие и ломкие, темно-красного или черного цвета. Щелочи вызывают омыление жиров, гидролиз белков и образуют щелочные альбуминаты, легко растворимые в воде. Поэтому они вызывают колликвационный некроз тканей в месте контакта и растворяют их (в том числе волосы и ногти). Концентрированные растворы сильных кислот и щелочей вызывают гемолиз, гемоглобин под их влиянием превращается в кислый или щелочной гематин, который обусловливает темно-коричневую или черную окраску некротизированных тканей.

Общее повреждающее действие едких ядов связано с нарушением кислотно-щелочного равновесия. При отравлении кислотами развивается ацидоз, приводящий к смерти от паралича дыхатель­ного центра и асфиксии. Развивающийся при отравлении щелочами алкалоз ведет к поражению сосудодвигательного центра и коллапсу. При приеме гидрооксида калия особенно сильно выражен коллапс из-за токсического действия ионов калия на миокард.

При пероральном отравлении едкими ядами наблюдаются химические ожоги кожи губ, подбородка, щек, иногда шеи, имеющие форму вертикальных потеков, ожоги слизистой оболочки рта, глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Рвота приводит к образованию химических ожогов кожи вокруг рта и к аспирации желудочного содержимого, содержащего яд, в дыхательные пути с развитием отека гортани и пневмонии. Серная, соляная, азотная и фтороводородная кислоты часто вызывают перфорацию стенки желудка. Определить кислоту или щелочь, вызвавшую отравление позволяет судебно-химическое исследование. Во время вскрытия можно диагностировать отравление азотной, уксусной и карболовой кислотами.

Концентрированная азотная кислота оказывает токсическое действие не только ионами водорода, но и нитрат-ионами, которые в организме образуют ксантопротеиновую кислоту (имеющую ярко-желтый цвет) и оксиды азота. Поэтому при вскрытии обнаруживается желтое окрашивание губ, кожи вокруг рта и слизистых желудочно-кишечного тракта. Характерно образование метгемоглобина в сосудах, вызываемое нитрат-ионами. Выявляются токсический отек легких, бронхиты и пневмонии в результате вдыхания оксидов азота, выделяющихся из желудка.

Уксусная кислота является летучим соединением и ее пары сильно повреждают дыхательные пути и легкие, вызывая пневмонию. При вскрытии от органов и полостей трупа ощущается характерный запах. Уксусная кислота действует более поверхностно и редко вызывает перфорации, но ее общее действие, в частности, гемолитическое, сильнее, чем у неорганических кислот. Определяются признаки гемолиза: желтуха, гемоглобинурия, прижизненная имбибиция стенки сосудов.

При отравлении концентрированной карболовой кислотой (фенолом) наблюдается обычная картина отравления кислотой и резкий запах карболовой кислоты от органов и полостей трупа. При отравлении разбавленным фенолом выявляются признаки асфиксии и токсической дистрофии печени при относительно сохранной слизистой желудочно-кишечного тракта. Моча имеет зеленовато-коричневый цвет вследствие наличия в ней хингидрина — метаболита фенола.

Наиболее сильными щелочами являются гидрооксиды калия и натрия. Подвергшиеся действию щелочей ткани набухают и размягчаются — кожа вокруг рта имеет сероватый оттенок и скользкую, похожую на мыльную поверхность. Органы размягчены, слизистые их студневидные, склонны размазываться. В желудке слизистая окрашена в зеленовато-бурый цвет, во рту и пищеводе — серая. При затяжном течении отравлений едкими ядами обнаруживаются токсический гепатит и некротический нефроз.

Гашеная известь (гидроксид кальция) образуется из негашеной извести (оксида кальция) путем смешивания с водой. При этом происходит сильное нагревание. Если на кожу или слизистые попадает негашеная известь, происходит такая же реакция, приводя к повышению температуры и химическому ожогу. При пероральном отравлении в содержимом желудка и рвотных массах обнаруживаются следы беловатой тестообразной массы.

При микроскопическом исследовании слизистой рта, глотки, пищевода, желудка выявляется диффузный тотальный некроз слизистой и отек подслизистой оболочки с кровоизлияниями: при отравлении кислотами — коагуляционный, щелочами — колликвационный. В тяжелых случаях некроз распространяется на подслизистый и даже на мышечный слой. Эпителий десквамирован, лишен ядер и замещен аморфной буроватой массой. Подлежащие ткани отёчные с кровоизлияниями. Отмечается переполнение кровью сосудов подслизистого слоя, а при действии кислот — тромбозы. При смерти через несколько часов от отравления имеется также подострый диффузный воспалительный процесс с преобладанием в инфильтрате сегментоядерных лейкоцитов. Если смерть наступила не в первые сутки, развивается фибринозно-геморрагический колит.

В легких при быстрой смерти определяются полнокровие, очаговые кровоизлияния, дистелектазы. При поздней смерти обычно выявляются очаги пневмонии. При отравлении летучими соединениями имеются некрозы стенок бронхов (эпителий набухший, без ядер или десквамирован) с последующим формированием язв и выделением сначала слизисто-фибринозного, потом гнойного экссудата. Для этих отравлений характерен также токсический отек легких.

В печени могут обнаруживаться дистрофия и очаги некроза гепатоцитов, позже развивается токсический гепатит. Для отравлений уксусной кислотой характерны тромбы в венах и отложения желчного пигмента в гепатоцитах. При отравлении слабым раствором фенола выявляются массивные некрозы ткани печени.

В почках определяются белковая дистрофия, некроз и слущивание нефротелия извитых канальцев. При отравлении уксусной кислотой определяется картина пигментного нефроза: включения пигмента в клетках эпителия канальцев и бурого цвета цилиндры в их просвете. Для отравлений уксусной кислотой характерны сладж-феномен, красные тромбы и явления гемолиза в сосудах, а при затяжном течении — гемосидероз селезенки.

Среди едких ядов имеются гемотропные яды — вещества, изменяющие состав и свойства крови: нарушающие ее дыхательную функцию, гемолитические (сульфат меди, мышьяковистый водород), гемагглютинирующие, повышающие или понижающие свертываемость крови, подавляющие гемопоэз.

Непосредственными причинами смерти при отравлениях едкими ядами в первые сутки после отравления являются — болевой шок, массивное желудочное кровотечение, разлитой перитонит в результате перфорации желудка, механическая асфиксия вследствие отека гортани, асфиксия центрального происхождения в результате общетоксического действия кислот.

В поздние сроки возможна смерть от пневмонии и медиастенита (при отравлении щелочами), от острой почечной недостаточности (вследствие токсического и гемоглобинурийного нефроза), от острой печеночной недостаточности (вследствие массивных некрозов печени), от сепсиса. У выживших формируется рубцовая стриктура пищевода, а также остаются нарушенными двигательная и секреторная функции желудка.

 

 

Частный модуль.