Q Можно ли варьировать последовательность этих этапов?

Иногда да. Например, клиническую беседу можно не про­водить целиком в начале обследования, а разбивать на несколько частей и чередовать их с выполнением диагностических мето­дик (такой прием позволяет избежать утомления). Детальное оз­накомление с историей болезни может иногда происходить после проведения нейропсихологического обследования. Более того, когда проводится диагностика нормы, этот этап может вообще отсутствовать.

q А есть ли какие-либо рекомендации, касающиеся последователь­ности предъявления конкретных диагностических методик?

Нет, жесткие алгоритмы отсутствуют. Подбор и последова­тельность предъявления конкретных методик, прежде всего за­висит от гипотезы, проверяемой в процессе обследования, от его целей и задач. Однако следует иметь в виду, что в большин­стве случаев нецелесообразно предлагать испытуемому для вы­полнения сразу все методики, направленные на исследование определенной психической функции (например, 5—6 методик для исследования памяти подряд). Лучше чередовать методи­ки, направленные на диагностику разных психических процес­сов. Пусть испытуемый после выполнения одной из методик, направленных на исследование слухоречевой памяти, выпол­нит некоторые пробы акустического неречевого гнозиса, по­том — пробы пространственного праксиса. После этого опять можно предложить задание, связанное с исследованием памя­ти. Кроме того, иногда целесообразно предъявлять методики, уровень сложности которых постепенно увеличивается.

Рекомендуемая литература

Гуревич М.О., Озерецкий Н.И. Психомоторика: в 2 ч. — М.; Л.: Медгиз, 1930.

Зейгарник Б.В. Патопсихология. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986. Киященко Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 254-395.

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. Нейропсихологическая диагностика: в 2 ч. / Под ред. Е.Д. Хомской. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1994.

Практикум по патопсихологии / Под ред. Б.В. Зейгарник, В.В. Никола­евой, В.В. Лебединского. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987.

Пуанте А. Применение Луриевского подхода в США / Первая Между­народная конференция памяти А.Р. Лурия. Сб. докл. / Под ред. Е.Д. Хомской, Т.В. Ахутиной. — М.: Изд-во Моск. ун-та; РПО, 1998. С. 73-75.

Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. — М.: Изд-во Моск. ун­та, 1978.

Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных (речь и интеллектуальная деятельность). — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Цветкова Л.С. Методика нейропсихологической диагностики детей. — М.: РПА, 1998.

Цветкова Л.С, Ахутина Т.В. О попытке стандартизации тестов А.Р. Лу­рия в США // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корса­кова. 1981. № 12. С. 1877-1879.

Golden C.J. Manual for the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. — Los Angeles (CA): 1981. Kimura D. Some effects of temporal lobe damage on auditory perception //

Canada. J. Psychol. 1961. Vol. 15. P. 156-165. Kimura D. The asymmetry of the human brain // Scientif. Amer. 1973. Vol. 228. P. 70-78. Rey A L'examen psychologique dans les cas d'encephalopathie traumatique //

Archives de psychologie. 1941. Vol. 28. P. 286-340. Osterrieth P.A. Le test de copie d'une figure complexe // Archives de psychologie. 1944. Vol. 30. P. 206-356.

Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА

Клиническая беседа — это широко применяемый в психологии метод исследования различных аспектов поведения и психологических особенностей человека в процессе вербальной коммуникации. Клиническая бе­седа является важным этапом диагностического обсле­дования не только в нейропсихологии, но и в других областях клинической психологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987; Карсон, Батчер, Минека, 2004).

q Каковы цели клинической беседы в нейропсихологическом обсле­довании?

К основным целям клинической беседы можно отнести:

1. Установление контакта с больным (в том числе на эмоцио­нальном уровне).

2. Информирование больного (естественно, в краткой форме и на доступном ему уровне) о характере обследования и его целях.

3. Выяснение жалоб больного, степени его ориентировки в собственном состоянии и критичности к имеющимся про­явлениям заболевания.

4. Выяснение качества ориентировки в месте и времени.

5. Выявление мануальных предпочтений испытуемого.

6. Уже в клинической беседе можно заметить наличие нару­шений понимания обращенной речи, речевой моторики, па­мяти, мимики и др. (Лурия, 1962).

Все это поможет формулировке первоначальной гипотезы, которая будет проверяться в ходе объективного исследования состояния ВПФ. Мы отмечали в главе 1, что клиническая беседа не обязательно должна предшествовать объективному исследованию. Она может разворачиваться параллельно ему и завершать его.

q На какие особенности ориентировки больного в собственном со­стоянии следует обратить особое внимание?

Прежде всего, нужно обратить внимание на то, высказывает ли больной самостоятельно какие-либо жалобы. Если не выска­зывает и при расспросах отрицает наличие трудностей или де­фектов, это может свидетельствовать о присутствии симптомов анозогнозии (отсутствии критичности, адекватной оценки свое­го дефекта) или о попытке сокрытия (диссимуляции) имеющих­ся расстройств. В нейропсихологическом контексте особое вни­мание следует уделить проверке анозогнозии, поскольку ее про­явления могут свидетельствовать об определенной латерализации и топике мозгового поражения. Это повлияет на определе­ние первоначальной гипотезы исследования. Представим другую ситуацию — больной не высказывает жалобы самостоятельно, но отвечает на вопросы психолога. В этом случае следует думать о возможной инактивности больного в речевой сфере. Что касает­ся фактического содержания жалоб, то нейропсихологу следует обратить особое внимание на жалобы по поводу сильных голов­ных болей, головокружений, двоения в глазах, повышенной утом­ляемости, резкого ухудшения слуха или зрения, снижения памя­ти, моторной неловкости, тремора и др. Все эти жалобы с доста­точно высокой степенью вероятности могут указывать на нега­тивные отклонения в работе нервной системы. Еще один момент, который важно учитывать, — это критичность больного к соб­ственному состоянию и к высказываемым жалобам, а также адек­ватная эмоциональная реакция на изменения психики и поведе­ния, возникшие в связи с развитием болезни.

q Какие вопросы следует задавать, чтобы оценить ориентиров­ку во времени?

Можно попросить пациента назвать сегодняшний день не­дели, число, месяц, год. Следует подчеркнуть, что такие вопросы желательно впрямую задавать тем больным, у которых (по данным истории болезни) можно предполагать наличие выра­женной дезориентировки во времени. Если мы предполагаем, что ориентировка во времени у больного сохранна или наруше­на незначительно, то подобные прямые вопросы следует зада­вать осторожно или несколько переформулировать, поскольку вероятно, что они вызовут раздражение, обиду пациента. При этом следует помнить, что даже здоровые испытуемые могут в названии текущего числа допускать небольшую погрешность (+1—2 дня). Еще для исследования ориентировки во времени можно спросить больного, когда он поступил в клинику и сколь­ко дней он в ней находится. Как правило, также задаются воп­росы относительно некоторых значимых для пациента дат лич­ной биографии. Об объективных способах оценки восприятия времени будет рассказано ниже в соответствующем разделе учеб­ного пособия.