Е.Ю. Балашова, М.С. Ковязина

Серия «Учебник XXI века»

Е.Ю. Балашова, М.С. Ковязина

НЕИРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ

Учебное пособие

Москва

2012

УДК 159.9(075.3) ББК 56.14 Б 202

Серия «Учебник XXI века»

 

Рецензенты:

Т.Д. Марцинковская, доктор психол. наук, профессор, зав. лаб. Психологического института РАО

А.Ш. Тхостов, доктор психол. наук, профессор, зав. кафедрой нейро-и патопсихологии факультета психологии МГУ име­ни М. В. Ломоносова.

Балашова Е.Ю., Ковязина М.С.

Б 202 Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах. — М.: Генезис, 2012. — 240 с: ил. — (Учебник XXI века).

ISBN 978-5-98563-270-5

Фундаментальные учебники по нейропсихологии не дают ответов на многие практические вопросы. Например, каковы особенности от­дельных методик и проб, как усложнить выполнение заданий, как пра­вильно составить заключение и др.? Авторы — составители комплекта «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные мате­риалы» — решили восполнить этот пробел. Книга, написанная в форме диалога, построена на основе реальных вопросов, которые задавали сту­денты в ходе обучения.

Авторы ставят перед собой цель сформировать у читателей осознан­ные и прочные навыки проведения нейропсихологической диагности­ки. В книге сформулированы основные принципы и правила проведе­ния нейропсихологической диагностики, представлены не только клас­сические луриевские пробы, но и новые методики.

Издание предназначено как студентам, начинающим знакомство с нейропсихологической диагностикой, так и дипломированным специа­листам.

 

ISBN 978-5-98563-270-5

УДК 159.9(075.3)

ББК 56.14

^© Балашова Е.Ю., Ковязина М.С, 2012

^© Издательство «Генезис»

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

Часть I. Общая характеристика нейропсихологической диагностики

Глава 1. Нейропсихологическая диагностика: определение цели, принципы, этапы

Глава 2. Клиническая беседа

Глава 3. Наблюдение в нейропсихологичеком обследовании

Часть II. Объективные нейропсихологические методики исследования психических функций    

Глава 4. Произвольные движения и действия

Глава 5. Акустическое неречевое восприятие

Глава 6. Зрительное восприятие

Глава 7. Тактильное восприятие

Глава 8. Восприятие времени

Глава 9. Память

Глава 10. Внимание

Глава 11. Речь

Глава 12. Мышление

Часть III. Объективные нейропсихологические методики исследования латеральных аспектов функциональной организации мозга        

Глава 13. Межполушарные ассиметрии мозга

Глава 14. Межполушарное взаимодействие

Вместо заключения

 

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предлагаемая вниманию читателей книга продолжает се­рию учебных пособий для лекционных курсов «Основы нейро­психологии» и «Методы нейропсихологической диагностики», а также для клинического практикума по нейропсихологии «По­собие для практических занятий по нейропсихологической ди­агностике» М.Ю. Максименко и М.С. Ковязиной (1998). Кро­ме того, серия включает в себя хрестоматию «Методы нейро­психологической диагностики» под редакцией Е.Ю. Балашовой и М.С. Ковязиной (2009); комплект стимульных материа­лов «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010, 2011) (составители Е.Ю. Балашова и М.С. Ковязина). Необходимость таких изданий объясняется растущей популярностью нейропсихологии, расширением круга решаемых ею задач и спектра изучаемых клинических моделей, неослабевающим интересом к нейропсихологической диагно­стике. Запросы практики требуют не только фундаментальной подготовки студентов-нейропсихологов, но и продуманного постдипломного обучения нейропсихологов-практиков. Наша книга создавалась прежде всего для таких форм учебной дея­тельности, как практические занятия и самостоятельная рабо­та. Ее цель — сформировать прочные умения и навыки исполь­зования основных нейропсихологических методик, входящих в профессиональный арсенал каждого клинического психоло­га. Мы надеемся, что книгой смогут пользоваться одновремен­но и студенты, только начинающие знакомство с нейропсихо­логической диагностикой, и дипломированные специалисты, вступающие на сложный и интересный путь практической кли­нической работы.

Студенты овладевают основами нейропсихологической ди­агностики при непосредственном контакте с больными во время проведения практических занятий на клинических базах. Одна­ко объема нейропсихологического практикума не всегда доста­точно для детального знакомства с диагностическими приема­ми. Основная учебная литература также не ставит задачу полно­стью раскрыть специфику нейропсихологического способа ана­лиза, его отличия от других диагностических клинико-психологических процедур. Фундаментальные учебники не дают ответов на многие практические вопросы о содержании особенностях конкретных методов и методик, о стимульном материале и воз­можных вариантах его предъявления, о способах усложнения (сенсибилизации) выполнения проб и заданий. Все это побуди­ло нас попытаться показать читателю, почему нейропсихологическая диагностика является на сегодняшний день одним из наи­более успешных способов описания и оценки многообразных проявлений особенностей психических процессов при различ­ных функциональных состояниях мозга на разных этапах онто­генеза. И хотя в последние десятилетия появились объективные нейровизуализационные техники, точно и четко определяющие локализацию патологического процесса, именно нейропсихоло­гическая диагностика особо чувствительна к незначительным из­менениям функционального состояния церебральных зон и сис­тем при локальных и диффузных мозговых заболеваниях.

Приступив к написанию книги, мы долго размышляли о ее жанре и языке. Многолетний опыт общения со студентами сви­детельствует о том, что для решения поставленных задач едва ли окажется полезной очередная солидная монография, в ко­торой последовательно и стереотипно описаны многочислен­ные методики. Нам показалось, что для знакомства с такой ди­намично развивающейся областью, как неиропсихологическая диагностика, больше подойдет не сухой монолог, а живой диа­лог, в котором непринужденно затрагиваются самые разные ас­пекты проблемы, возникают неожиданные ассоциации и идеи. Мы надеялись, что именно диалог даст читателю шанс увидеть нескучные детали и нюансы нейропсихологического обследо­вания, прочувствовать изнутри процедуру диагностики, ощутить ее гибкость, информативность и красоту, не воспринимать ее как рутинную однообразную схему. О том, правилен ли был наш выбор, судить читателям.

В процессе работы над книгой мы столкнулись и с опреде­ленными языковыми, терминологическими трудностями. Так, например, до сих пор остается дискуссионным вопрос об ис­пользовании терминов «методы» и «методики» при описании кон­кретных заданий нейропсихологической батареи. В клиничес­кой психологии термин «метод» используется в узком и широ­ком понимании. В широком смысле метод — это методология, путь к цели, способ получения эмпирических данных, посред­ством которого познается предмет дисциплины. Этот способ опирается на некоторую совокупность общих принципов (зна­ний) о предмете, его критериях, детерминантах и т.д. Существует и более узкое понимание метода как конкретного приема, «тех­ники» сбора определенных эмпирических данных. Взгляд на метод как на методику не противоречит здравому смыслу и ло­гике научного познания, а дополняет его содержание новыми ракурсами, показывает единство теоретической методологии и конкретных эмпирических методик. Мы знаем, что на положе­ниях теории системной динамической локализации А. Р. Лурии (1962, 1973) основывается центральный метод нейропсихоло­гии — метод синдромного анализа. Но он сам реализуется в про­цессе эмпирического клинического исследования с использо­ванием особого набора проб и заданий. Проводить слишком жесткую смысловую и терминологическую грань между мето­дом синдромного анализа и экспериментальной процедурой, состоящей из конкретных методик, на наш взгляд, нецелесооб­разно. Именно поэтому в тексте книги методики нейропсихологического диагностического обследования мы иногда назы­ваем методами.

Важную роль при построении процедуры нейропсихологической диагностики и при интерпретации ее результатов игра­ют понятия симптома, синдрома, фактора (Лурия, 1962, 1973; Хомская, 1987). Что касается термина «симптом», то в нейропси­хологии симптомом считается конкретное нарушение опреде­ленного звена психической функции, за которым стоит поломка того или иного нейропсихологического фактора. Однако из­ложенные в книге материалы наглядно демонстрируют, что пока еще некоторые симптомы остаются недостаточно четко квали­фицированными и соотносятся с нарушенной психической функцией в целом.

Понятие «фактор» также продолжает свое развитие. Нейропсихологи до сих пор ведут оживленные дискуссии о его грани­цах и содержательном наполнении. Мы опираемся на класси­фикации факторов, описанные в фундаментальных учебниках по нейропсихологии (Хомская, 1987; Корсакова, Московичюте, 2003). Среди них есть такие факторы, как «полушарные», «меж-полушарного взаимодействия», «модально-неспецифические», «общемозговые». Возможности диагностических приемов, бе­зусловно, еще отнюдь не исчерпали свои ресурсы в феномено­логическом и смысловом наполнении этих факторов.

В книге неоднократно подчеркивается, что главная цель нейропсихологической диагностики — определение нейропсихологического фактора, или основного синдромообразующего механиз­ма, позволяющего квалифицировать и объединять все симптомы нарушений высших психических функций (ВПФ). Поиск фактора является гибким и логическим процессом, зависящим от пра­вильно выявленных первичных и вторичных симптомов. А их выявление и квалификация зависят от правильности проведе­ния обследования с помощью конкретных нейропсихологических методик, от учета возраста и преморбидного уровня ис­пытуемого.

Хотя луриевская батарея заданий основана в первую оче­редь на качественном анализе результатов деятельности боль­ного, любая нейропсихологическая методика должна давать и возможность количественной оценки степени выраженности симптомов. Мы специально не акцентировали внимание на спо­собах количественной оценки различных нарушений ВПФ. Если читателя интересует этот вопрос, то разнообразную ин­формацию он сможет найти в монографии Ж.М. Глозман «Ко­личественная оценка данных нейропсихологического обследо­вания» (1999) и в хрестоматии «Методы нейропсихологической  диагностики» (2009). Подчеркнем лишь то, что использование нейропсихологической диагностики для оценки динамики и эффективности реабилитационных и коррекционных меропри­ятий, медикаментозных воздействий, а также в лонгитюдных исследованиях, безусловно, делает необходимым совмещение качественного анализа и количественной оценки данных. Но до сих пор универсальной системы количественной оценки ре­зультатов нейропсихологического обследования нет. Во-пер­вых, не все специалисты согласны с тем, что количественно оцениваются и тяжесть отдельных симптомов, и степень помо­щи психолога больному в процессе выполнения того или иного задания. Если оценивать степень помощи, то необходимо де­тально договориться о вариантах помощи (например, типах под­сказок). Во-вторых, количественная оценка должна опираться на постоянно обновляющиеся популяционные нормативы, учи­тывающие индивидуальную вариативность качественных осо­бенностей и количественных показателей психических функ­ций в норме, а также свойственные определенному периоду он­тогенеза степень эволюции или распада когнитивных функций и навыков. В-третьих, за количественной оценкой должны сто­ять качественные критерии анализа нарушений. И чем тоньше становится анализ (поиск критериев для выделения и система­тизации ошибок), тем понятнее градация (шкала) оценок. Та­ким образом, успешность процесса создания количественных методов оценки напрямую зависит от характера развития кли­нической и экспериментальной нейропсихологии.

Важность количественной оценки демонстрируют западные психометрические тестовые батареи, которые все чаще исполь­зуются в отечественной нейропсихологии. Как следствие это­го, появилась проблема совмещения качественного анализа ре­зультатов, полученных при использовании психометрических тестов, и количественного анализа результатов, полученных при применении классических луриевских методик нейропсихоло­гической диагностики.

Многоаспектное взаимодействие отечественных и зарубеж­ных школ в нейронауках обостряет и давно существующую терминологическую проблему. Российские нейропсихологии те­перь в ряде случаев используют названия психических процес­сов, факторов и симптомов, которые употребляются в зарубеж­ной нейропсихологии («управляющие функции», «рабочая па­мять» и т.п.). Знание нюансов исследовательских процедур по­может корректному употреблению этих терминов.

Методики, описанные в нашей книге, используются в ди­агностике детей и взрослых. Применяя их в детской и геронтологической нейропсихологии, необходимо учитывать степень сфор­мированности или снижения ВПФ на данных этапах онтогенеза и помнить, на какие «симптомы» ребенок (пожилой человек) имеет право, какие симптомы действительно свидетельствуют о нарушениях в развитии или функционировании психики, а ка­кие проявления являются естественными для определенного воз­раста («возрастными»). К сожалению, пока синдромы, с которы­ми соотносит свои данные нейропсихологическая диагностика, чаще относятся к больным молодого или среднего возраста. Лишь в последние десятилетия нейропсихологи задумываются о том, что поражения аналогичных отделов головного мозга у детей или пожилых людей могут давать совершенно иную картину (Микадзе, 2008; Корсакова, Московичюте, 2003). Пока нельзя говорить и об окончательном понимании особенностей мозговой организа­ции ВПФ при разных вариантах левшества и амбидекстрии.

Отсутствие нейропсихологических стимульных материалов и схем обследования, созданных специально для детей и лиц по­жилого возраста, объясняется тем, что описание клинических нейропсихологических синдромов, характерных для этих перио­дов онтогенеза, было дано относительно недавно. Несмотря на то что сегодня активно идет их сравнение с классическими нейропсихологическими клиническими синдромами, оно, на наш взгляд, еще не завершено. Отсюда проистекают трудности выделения конкретных «возрастных» диагностических крите­риев, а значит, и создания четких методик, нацеленных на вы­явление этих особых симптомов.

Похожая ситуация до сих пор наблюдается и с синдромами поражения правого полушария, а также подкорковых структур.

Разумеется, в изучении этих зон и систем мозга российскими и зарубежными нейропсихологами реализован ряд интересней­ших изысканий. Однако пока большая часть предложенных ме­тодик носит сугубо исследовательский характер и не может быть включена в процедуру клинической нейропсихологической ди­агностики.

Возрастной фактор в состоянии серьезно повлиять и на об­щий дизайн нейропсихологического обследования. Мы помним, что в широком смысле оно является полным экспертным обсле­дованием конкретного человека в клинике, проходящим с ис­пользованием разных методических средств и включающим на­блюдение, беседу и эксперимент (Лурия, 1962). Конечно, экспе­римент является одним из этапов обследования. Тем не менее необходимо заметить, что дети и пожилые люди часто оказыва­ются более состоятельными в жизненных ситуациях, а не в усло­виях эксперимента. Это ставит перед нейропсихологической ди­агностикой новые проблемы, связанные с модификацией ее клас­сической процедуры для обследования детей и лиц пожилого воз­раста. Если в обследовании взрослого человека главная роль от­водится эксперименту, то при обследовании стариков и детей наиболее информативной частью обследования может стать на­блюдение. Поэтому необходимо разрабатывать и развивать «сле­дящую диагностику», то есть особое наблюдение, в ходе которо­го ведется диагностика. Этот термин был предложен Н.М. Пы-лаевой (1995). Он подразумевает анализ продуктов деятельности и наблюдение за ребенком в различных ситуациях (на уроках, во время игр и других занятий) с последующей нейропсихологичес­кой (синдромной) интерпретацией полученных данных. Разра­ботка такой диагностики требует четких критериев квалифика­ции симптомов, нормативов, специальной организации про­странства, в котором ведется «наблюдение-диагностика». И, са­мое главное, определение того, что в этом пространстве будет «функциональными пробами», дополняющими и перепроверя­ющими друг друга и провоцирующими различные ошибки.

Важность беседы и наблюдения возрастает и в связи с тем, что очень часто детская и старческая патологии представляют собой комплекс когнитивных и эмоционально-личностных на­рушений. Основной блок экспериментальной части нейропси­хологического обследования пока представлен в основном ме­тодиками для исследования когнитивных процессов. Исследо­вание эмоционально-личностной сферы на сегодняшний день слабо представлено в эмпирической части обследования, но воз­можно в беседе и наблюдении.

Теперь расскажем о структуре книги. Она включает три час­ти и четырнадцать глав. В них освещены как общие вопросы планирования и проведения разных этапов нейропсихологичес­кого обследования, так и самые разнообразные методики, ис­пользуемые для диагностики психических функций при пора­жениях головного мозга. В конце каждой главы дается список литературы, чтобы читатель смог уточнить необходимые дета­ли и самостоятельно проанализировать материал. В заключи­тельной части книги описан алгоритм составления заключения по результатам нейропсихологической диагностики.

Мы стремились познакомить вас не только с классически­ми луриевскими пробами, но и с новыми (отечественными и за­рубежными) методиками, которые пополнили нейропсихологическую диагностику за последние десятилетия. Процесс адапта­ции зарубежных методик для их адекватного включения в диаг­ностические процедуры, построенные в логике синдромного ана­лиза, идет сейчас очень интенсивно. Это отражает взаимодействие разных нейропсихологических школ и развитие самой процеду­ры диагностического обследования. Одновременно мы сталки­ваемся с противоположным процессом — со своеобразным «уми­ранием» некоторых издавна используемых проб вследствие ут­раты ими экологической валидности. Такие уникальные пробы, как рисунок географической карты, определение времени по «не­мым» часам, в ряде случаев перестают быть чувствительными к оценке тех психических функций, ради изучения которых они были когда-то включены в схему нейропсихологического диаг­ностического обследования. Они становятся ненужными из-за того, что лежащие в их основе когнитивные навыки мало упот­ребимы или почти исчезают вследствие особенностей развития современной цивилизации и культуры (Балашова, Ковязина, Сур­нов, 2010). Зачем знать, как определять время по часам, — есть говорящие часы и таймеры! Мы сталкиваемся, таким образом, с результатами действия своеобразной «культурной патологии» (Тхостов, Сурнов, 2006). «Умирают» не только сами пробы, но и стимулы. Некоторых предметов, изображенных на картинках, с помощью которых исследуются предметный гнозис или мышле­ние, уже нет в нашей жизни, или внешний вид этих предметов значительно преобразился. Поэтому нейропсихологи постоян­но чувствуют необходимость замены, модернизации стимульного материала. Это очень непросто, потому что потребует новой стандартизации большинства методик.

Особое внимание в нашей книге уделено инструкциям к методикам и заданиям нейропсихологической диагностики. Как это ни удивительно, но четких и стандартных инструкций к ним нет! Ряд инструкций вообще дается в свободной форме; даже в определенные вроде бы инструкции каждый нейропсихолог вольно или невольно вносит какие-то индивидуальные нюан­сы. А ведь известно, что от того, как дана инструкция, во мно­гом зависят и те результаты, которые будут получены в резуль­тате ее применения. Однако ограничения все-таки существуют. Во-первых, необходимо четко знать, что обязательно должно быть отражено в инструкции, что может быть в ней отражено и чего в ней не должно быть. Например, при предъявлении се­рии движений в пробе «кулак—ребро—ладонь» нейропсихолог может сказать, что нужно запомнить три движения, а может и не говорить. Но он ни в коем случае не должен (до определен­ного момента) называть сами движения. Другой пример: когда испытуемому предъявляются для заучивания десять слов, ней­ропсихолог может упомянуть в инструкции, что слов будет де­сять, но может и не делать этого. Во-вторых, он должен быть уверенным в том, что инструкция понята больным. А это зна­чит, что инструкция формулируется с учетом возраста и обра­зовательного уровня испытуемого. Сама формулировка инст­рукции, которая стала понятна больному, также может быть важным источником диагностической информации.

В заключение хотелось бы сказать, что нейропсихология яв­ляется бурно развивающейся отраслью знания, а нейропсихологическая диагностика действительно занимает особое место в арсенале исследовательских средств нейронаук. Синдромный анализ не теряет, а приобретает все большее практическое зна­чение, несмотря на появление новейших приборов, позволяю­щих осуществлять определение топики мозговых поражений. «Луриевские методы нейропсихологической диагностики полу­чили большое распространение и в нашей стране, и за рубежом как более эффективные в решении задач топической диагнос­тики, чем другие диагностические методы, предназначенные для анализа психических функций у больных с органическими по­ражениями головного мозга» (Хомская, 1987, с. 217). И хотя внут­ри самой нейропсихологии появляются новые направления, они не смогут успешно развиваться без осмысления и продуманной эволюции нейропсихологической диагностики, без разрешения возникающих в этой важной области вопросов и проблем. Не­обходимым условием здесь является целенаправленное разви­тие экспериментальной нейропсихологии, которая сначала про­фессионально конструирует, а затем корректно адаптирует к практическим запросам оригинальный диагностический инст­рументарий. Мы надеемся, что подготовить заинтересованных читателей к работе с ним, к глубокому и комплексному освое­нию нейропсихологической диагностики поможет наша книга.

Рекомендуемая литература

Балашова ЕЮ., Ковязина М.С., Сурнов К.Г. Часовой механизм в кон­тексте проблемы культурной патологии // Психологические иссле­дования: электронный науч. журн. 2010. № 2 (10). URL: http:// psystudy.ru

Глозман Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. М.: Центр лечебной педагогики, 1999.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: МГУ, 1962.

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: МГУ, 1973. 14

Максименко М.Ю., Ковязина М.С. Пособие для практических занятий по нейропсихологической диагностике. М.: «Теревинф», 1998.

Методы нейропсихологической диагностики: Хрестоматия. Под ред. Е.Ю. Балашовой, М.С. Ковязиной. М.: МПСИ; Воронеж: НПО «М0-ДЭК», 2009.

Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста. СПб: Питер, 2008.

Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материа­лы. Сост. Е.Ю. Балашова, М.С. Ковязина. М.: Генезис, 2010 (2011 — 2-е издание).

Пылаева Н.М. Опыт нейропсихологического исследования детей 5—6 лет с задержкой психического развития // Вестник МГУ. Серия 14, Пси­хология. 1995. № 3. С. 37-45.

ТхостовА.Ш., СурновК.Г. Культура и патология: побочные эффекты со­циализации / Психологическая теория деятельности. Вчера, сегод­ня, завтра. Под ред. А.А. Леонтьева. М.: Смысл, 2006. С. 187—204.

Хомская Е.Д. Нейропсихология. М.: МГУ, 1987.

 

Часть I

Глава 1

Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ БЕСЕДА

Клиническая беседа — это широко применяемый в психологии метод исследования различных аспектов поведения и психологических особенностей человека в процессе вербальной коммуникации. Клиническая бе­седа является важным этапом диагностического обсле­дования не только в нейропсихологии, но и в других областях клинической психологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987; Карсон, Батчер, Минека, 2004).

q Каковы цели клинической беседы в нейропсихологическом обсле­довании?

К основным целям клинической беседы можно отнести:

1. Установление контакта с больным (в том числе на эмоцио­нальном уровне).

2. Информирование больного (естественно, в краткой форме и на доступном ему уровне) о характере обследования и его целях.

3. Выяснение жалоб больного, степени его ориентировки в собственном состоянии и критичности к имеющимся про­явлениям заболевания.

4. Выяснение качества ориентировки в месте и времени.

5. Выявление мануальных предпочтений испытуемого.

6. Уже в клинической беседе можно заметить наличие нару­шений понимания обращенной речи, речевой моторики, па­мяти, мимики и др. (Лурия, 1962).

Все это поможет формулировке первоначальной гипотезы, которая будет проверяться в ходе объективного исследования состояния ВПФ. Мы отмечали в главе 1, что клиническая беседа не обязательно должна предшествовать объективному исследованию. Она может разворачиваться параллельно ему и завершать его.

q На какие особенности ориентировки больного в собственном со­стоянии следует обратить особое внимание?

Прежде всего, нужно обратить внимание на то, высказывает ли больной самостоятельно какие-либо жалобы. Если не выска­зывает и при расспросах отрицает наличие трудностей или де­фектов, это может свидетельствовать о присутствии симптомов анозогнозии (отсутствии критичности, адекватной оценки свое­го дефекта) или о попытке сокрытия (диссимуляции) имеющих­ся расстройств. В нейропсихологическом контексте особое вни­мание следует уделить проверке анозогнозии, поскольку ее про­явления могут свидетельствовать об определенной латерализации и топике мозгового поражения. Это повлияет на определе­ние первоначальной гипотезы исследования. Представим другую ситуацию — больной не высказывает жалобы самостоятельно, но отвечает на вопросы психолога. В этом случае следует думать о возможной инактивности больного в речевой сфере. Что касает­ся фактического содержания жалоб, то нейропсихологу следует обратить особое внимание на жалобы по поводу сильных голов­ных болей, головокружений, двоения в глазах, повышенной утом­ляемости, резкого ухудшения слуха или зрения, снижения памя­ти, моторной неловкости, тремора и др. Все эти жалобы с доста­точно высокой степенью вероятности могут указывать на нега­тивные отклонения в работе нервной системы. Еще один момент, который важно учитывать, — это критичность больного к соб­ственному состоянию и к высказываемым жалобам, а также адек­ватная эмоциональная реакция на изменения психики и поведе­ния, возникшие в связи с развитием болезни.

q Какие вопросы следует задавать, чтобы оценить ориентиров­ку во времени?

Можно попросить пациента назвать сегодняшний день не­дели, число, месяц, год. Следует подчеркнуть, что такие вопросы желательно впрямую задавать тем больным, у которых (по данным истории болезни) можно предполагать наличие выра­женной дезориентировки во времени. Если мы предполагаем, что ориентировка во времени у больного сохранна или наруше­на незначительно, то подобные прямые вопросы следует зада­вать осторожно или несколько переформулировать, поскольку вероятно, что они вызовут раздражение, обиду пациента. При этом следует помнить, что даже здоровые испытуемые могут в названии текущего числа допускать небольшую погрешность (+1—2 дня). Еще для исследования ориентировки во времени можно спросить больного, когда он поступил в клинику и сколь­ко дней он в ней находится. Как правило, также задаются воп­росы относительно некоторых значимых для пациента дат лич­ной биографии. Об объективных способах оценки восприятия времени будет рассказано ниже в соответствующем разделе учеб­ного пособия.

Глава 3

Часть II

Q В книгах по нейропсихологии часто говорится о целостности пространственного восприятия и ее нарушениях при локальных поражениях мозга. Какие методики применяются для изучения этого аспекта пространственного гнозиса?

Оценить степень сохранности целостности пространствен­ного восприятия или выявить ее нарушения (например, прояв­ления унилатерального игнорирования или дефицита симультанности, приводящего к появлению фрагментарных ошибок) позволяют очень многие методики. Это пробы зрительного предметного гнозиса, письмо, чтение, самостоятельный рису­нок или копирование предметов и фигур разной степени слож­ности, определение времени по часам, восприятие географичес­кой карты. О некоторых из этих заданий мы уже рассказывали, о других речь пойдет ниже. Что касается методик, направлен­ных исключительно на исследование целостности восприятия

Рис. 6. Химеры

пространства, то можно упомянуть о таких заданиях, как вос­приятие химер (Рис. 6), деление линии пополам, постановка точки в центр круга, чтение разделенного по вертикали текста. В первом задании испытуемый должен узнавать необычные, ни­когда не встречающиеся в реальности фигуры, состоящие из ча­стей разных животных или предметов (их иногда называют кон­курирующими изображениями). Примеры таких фигур можно найти в монографиях Т.А. Доброхотовой и соавторов (1996) и в комплекте «Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы» (2010). Просьба психолога звучит так же, как и в заданиях зрительного предметного гнозиса: «Назо­вите, что здесь изображено». Во втором и третьем заданиях не­обходимо без применения специальных измерительных средств разделить пополам нарисованную на листе бумаги линию (ре­комендуемая длина около 25 см) и поставить точку в центр кру­га, диаметр которого 18—20 см. В четвертом задании испытуе­мый должен вслух прочесть текст.

q Как выполняют эти задания здоровые испытуемые и больные с локальными поражениями мозга?

Предъявление химер сразу вызывает у здоровых испытуе­мых реакцию недоумения, означающую, что они заметили все части фигур и удивлены их необычными сочетаниями. Больные с поражениями, например, теменно-затылочных отделов пра­вого полушария мозга могут начинать узнавание с фигур, рас­положенных в правой половине листа, и/или не замечать левых частей отдельных фигур. Приведем в качестве примера диалог нейропсихолога с одним из таких пациентов (реплики больно­го выделены курсивом). «Перечислите, пожалуйста, что здесь изображено?» — «Вот заяц, слон...» — «Это обычные изображе­ния?» — «Да, обычные». — «Посмотрите внимательнее!» — «Еще собака... А-а, у зайца почему-то рыбий хвост».

Для здоровых испытуемых постановка точки в центр круга и деление линии пополам, как и узнавание химер, не представ­ляют трудности. Они выполняют эти задания очень быстро и с минимальной погрешностью (она обычно составляет не более 76 нескольких миллиметров). При локальных поражениях мозга темп и точность выполнения заданий резко снижаются.

Чтение разделенного по вертикали текста также хорошо уда­ется здоровым испытуемым, хотя иногда они выражают удив­ление по поводу такого расположения. Заметим, что эта проба была специально создана для выявления симптомов односто­роннего пространственного игнорирования в зрительной сфе­ре. Больные с поражениями правого полушария часто не заме­чают левую часть организованного таким образом текста. При чтении обычного текста симптомы игнорирования могут и не проявляться. Следовательно, описанная проба как бы «прово­цирует» появление симптомов пространственных расстройств.

И голуби

  Галка уви

дала, что голубей хорошо

  кормят,— вы

белилась и влетела в голубятню.

  Голуби поду

мали сперва, что она такой же

  голубь, и пу

стили её. Но галка забылась и закричала

  по-галочьи.

Тогда её голуби стали клевать

  и прогнали.

Галка полетела назад к своим,

  но галки испу

гались её (...) и тоже прогнали.

 

Галка и

Голуби

Галка увидала, что

голубей хорошо

кормят,— выбелилась

и влетела в голубятню.

Голуби подумали

сперва, что она такой же

голубь, и пустили её.

Но галка забылась и закричала

по-галочьи. Тогда её

голуби стали клевать

и прогнали. Галка

полетела назад к своим,

но галки испугались

её (...) и тоже прогнали.

       

Рис. 7. Варианты расположения пробела в тексте

q Неужели больной, сосредотачивая внимание только на правой части текста, не замечает, что образуются смысловые лаку­ны, что содержание текста теряет свою целостность?

Это сложный вопрос. Во-первых, у больного может быть на­рушена критичность к имеющимся нарушениям, он может их не осознавать (Корчажинская, Попова, 1977; Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Во-вторых, даже замечая пробелы в сюжет­ной линии текста, правополушарные больные часто не в состоя­нии преодолеть пространственно-перцептивный дефицит.

Кстати, попутно мы вспомнили еще об одном оригиналь­ном приеме, с помощью которого можно выявить игнорирова­ние. Испытуемому предъявляют фразы, в которых пропущено либо начало, либо конец. Он должен назвать недостающие сло­ва (Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Больные с левос­торонним пространственным игнорированием лучше выполня­ют задания, в которых нужно закончить фразы, но часто не мо­гут придумать во фразах первые слова.

q Можно ли включить в исследование письма какие-нибудь специ­альные приемы, способствующие выявлению унилатерального игнорирования?

Нам о таких приемах неизвестно. Нейропсихолог просто оце­нивает, как располагается письмо на листе. Его смещение впра­во (особенно усиливающееся от первой строчки к следующим) явно свидетельствует о левостороннем игнорировании. И еще от­метим следующий факт. По нашим наблюдениям, при письме проявления игнорирования возникают чаще, чем при чтении обычного текста. Это связано с тем, что пространственное рас­положение текста уже изначально организовано, а при письме больной должен сам располагать текст на листе.

q Хотелось бы задать еще один вопрос о методике «Химеры». Среди изображений есть одно, в котором образ составлен из частей, рас­положенных не по горизонтали, а по вертикали. Зачем это сделано?

Хорошо, что вы обратили внимание на эту деталь. Дело в том, что при поражениях некоторых уровней зрительной системы могут возникать различные варианты гемианопсий (так в неврологии называется выпадение каких-либо частей полей зрения). В частности, при поражениях зрительного сияния, рас­положенного в глубине теменной и затылочной доли, возмож­но выпадение верхней или нижней половин поля зрения. Субтест методики с вертикальным расположением частей, на наш взгляд, может помочь в выявлении та