Симптомы дисфункции ВНЧС (по Д.Костену)

Одним из первых, кто обнаружил связь между ушными болями и нарушенной функцией ВНЧС был доктор отоларинголог Джеймс Костен (рис. 15), работавший в 30-е в США. Он написал серию работ в данном направлении, через некоторое время за проблемами, связанными с ВНЧ-суставами прочно утвердился термин синдром Костена.  В отечественной медицине существует большое многообразие терминов, описывающих данную дисфункцию. Миофациальный синдром, миофасциальный синдром (причем, говорят, что есть какие-то "фасции"), хронических подвывих нижней челюсти (со смещением диска или без), артрит, артроз ВНЧ-суставов, синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (СДВНЧС). В западной литературе, термин устоялся – TMD Temporo-mandibular disfunction/disorder. Поэтому будем называть это расстройство дисфункция височно-нижнечелюстных суставов (поскольку суставы симмет ричные, нарушение работы одного из них не позволит работать правильно другому).  

 

Рис.15

 В чем может выражаться дисфункция ВНЧ-суставов? Внутри суставов отсутствуют нервные окончания, поэтому при нарушении их работы боли редко проявляются в области суставов, они иррадиируют в другие области. Помимо болей, свидетельством развития дисфункции ВНЧ-суставов является напряжение в мышцах головы и шеи, возникновение уплотнений, так называемых «триггерных точек», болезненных при надавливании.

К таким мышцам относятся:

• жевательные мышцы
• височная мышца
• подъязычная мышца
• шейные мышцы
• крыловидная мышца
• грудинно-подключично-сосцевидная мыщца

· трапециевидная мышца спины.

 Кроме мышечных болей и наличия триггерных точек,  наиболее частым проявлением дисфункции ВНЧ-суставов является головная боль различного характера и локализации. Боли в шее, ушные боли, боли в области суставов и даже зубные боли являются симптомами этого заболевания. Помимо болей,

·  щелканье, хруст в суставах при открывании/закрывании рта

· шум в ушах

До сих пор можно услышать от врачей, что основной причиной бруксизма (скрежетания зубов во сне вследствие гипертонуса жевательной мускулатуры) является присутствие глистов. Наверное, в этом случае вы тоже будете скрежетать зубами, но на сегодняшний день основной причиной бруксизма, а также развитие дисфункции ВНЧ-суставов является СТРЕСС.

Не менее распространенными причинами дисфункции ВНЧС являются ошибки стоматологов – ортопедов, ортодонтов, терапевтов. Даже неправильная постановка пломбы на жевательном зубе может нарушить симмертию в работе ВНЧ-суставов, привести к односторонним нагрузкам, затем смещению дисков, и наконец, к болевой дисфункции ВНЧ-суставов.
К другим возможным причинам заболевания относятся:

• травма суставов
• снижение высоты прикуса вследствие потери зубов, особенно жевательных
• бруксизм, стираемость, как следствие стресса
• чрезмерные нагрузки при занятиях атлетическими видами спорта
• неправильный прикус

Поскольку дисфункция ВНЧ-суставов трудно диагностируется, стоматологи мало знакомы с ее симптомами и методиками лечения (а другие врачи и подавно), пациенты не получают требуемой своевременной помощи и ходят от одного врача к другому, попадая к мануальным терапевтам, отоларингологам, терапевтам, невропатологам, психоневрологам, и наконец приходят к психотерапевту, где им назначают средства "для успокоения нервов". Многие стоматологические клиники предпочитают избегать таких пациентов, поскольку многие из них уже имеют отягощенную соматику.

В США затраты на лечение TMD - дисфункции височно-нижнечелюстного сустава находятся на втором месте, уступая только терапии злокачественных опухолей. Аналогичная ситуация наблюдается и в Германии. По данным Американской Стоматологической Ассоциации дисфункцией ВНЧС в США страдают около 75 мл. человек.

Давно обсуждается вопрос о создании в нашей стране специализированных центров по диагностике и лечению заболеваний, связанных с ВНЧ-суставами.

Для диагностики дисфункции ВНЧ-суставов необходимо, прежде всего проверить наличие ее симптомов. Неплохим диагностическим средством для определения дисфункции ВНЧС является универсальный интраоральный аппарат Фаррелла, изготовленный из мягкого силикона – суставная шина. Эту продукцию на российском рынке представляет компания «Валлекс М». Но это только диагностика и временное снятие симптомов.
Для лечения височно-нижнечелюстной дисфункции необходимо устранить причины ее возникновения, устранить или минимизировать сопутствующие факторы, влияющие на развитие заболевания. Чаще всего для успешного лечения требуется комплексный подход и участия специалистов различного профиля: стоматологов (ортодонта, ортопеда, терапевта), мануального терапевта, психолога или невропатолога.

Если причиной развития заболевания являются избыточные нагрузки при занятиях спортом, необходимо сократить нагрузки, принять меры для снижения уровня стресса и ночной парафункции жевательной мускулатуры (напр. теплые компрессы по вечерам), восстановить исходную высоту прикуса с помощью прочных композитных материалов или металлических коронок). Если после стоматологического лечения была нарушена симметрия в работе суставов, необходимо устранить завышающие пломбы, возможно, переделать ортопедические или ортодонтические конструкции. Поскольку мышечная система привыкает к измененному прикусу, часто ортодонтическому лечению на несъемной аппаратуре должно предшествовать ношение индивидуально изготовленного сплинта.

Основные патологоанатомические изменения при юношеской болевой дисфункции ВНЧС, которые ведут к деформирующему артрозу:

1) поражение хряща: поверхность хряща разволокняется, в ней появляются трещины, очаги деструкции (рис. 16);

2) костная гипертрофия: за счет маргинального роста хряща и кости развиваются остеофиты, которые деформируют суставные поверхности (рис.17);

3) утолщение капсулы сустава, хронический синовит, перфорации и адгезия диска (на  поздних стадиях заболевания). 

 Рис.16. Анатомические препараты ВНЧС в норме (а) и с начальными признаками повреждения суставного хряща, деструкцией костной замыкательной пластинки суставной головки (б) Суставная головка обозначена стрелкой.

                      
Рис. 17. Деформирующий артроз ВНЧС [Steinhardt G., 1947].
а — остеофиты поверхности суставной головки, деформация и уплощение диска;

б — бездисковый сустав, экзофит на передней поверхности суставной головки.

Окклюзионные нарушения → Суставной шум → боли. Пальпация сустава безболезненна или слабо болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 или более 50 мм), наблюдается S-образное смещение н/ч при открывании рта (девиация челюсти).

Отсутствие боли в начальных стадиях артроза объясняется преимущественным поражением хряща, не имеющего сосудов и нервных окончаний; суставная капсула и синовиальная оболочка вовлекаются в процесс позднее.

В ряде случаев дислокации суставной головки и диска являются приспособлением «здорового» сочленения к ограничению функции пораженного сустава. При этом «здоровый» сустав (усиленно работающий) нередко причиняет больше неудобств, чем пораженный. Суставной шум — ранний признак артроза, появляющийся ранее других клинических и рентгенологических симптомов.

При артрозе, связанном с нарушениями окклюзии, могут быть обнаружены асимметричные контакты зубов справа и слева в центральной, передней и боковых окклюзиях на рабочих сторонах, несоответствие поперечных и продольных размеров зубных рядов, суперконтакты на рабочей и балансирующей сторонах, асимметрия и дискоординация функции жевательных мышц (антагонистов и синергистов).
Потеря зубов, неудобство при жевании на одной или обеих сторонах, неприятные ощущения в жевательных мышцах возникают до появления «суставных» симптомов.
Частой причиной дислокации суставного диска кпереди является дистальное смещение суставной головки.

Артрозы следует отличать от мышечно-суставной дисфункции, при которой отсутствуют рентгенологические изменения в суставе.

Деформирующие артрозы нужно дифференцировать с компактными остеомами суставного отростка. Диагноз зависит от объема деформации.

При артрозе анатомическая форма суставной головки во многих участках сохранена, при остеомах — значительная деформация головки.

ЭМГ-активность жевательных, височных мышц при артрозах ВНЧС уменьшается, а надподъязычных — увеличивается. Имеется тесная обратная корреляционная связь амплитудных показателей надподъязычных мышц с аналогичными показателями жевательных и височных мышц: чем ниже ЭМГ-активность жевательных и височных мышц, тем выше ЭМГ-активность надподъязычных мышц. Обострение артрозов сопровождается снижением ЭМГ-активности мышц, поднимающих н/ч, и повышением активности мышц дна полости рта.
Рис. 18. Деформирующий артроз ВНЧС (обзорные рентгенограммы при открытом рте).

 

Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах выражаются склерозом кортикальной пластинки, сужением суставной щели; при деформирующих артрозах отмечаются уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную или остроконечную форму, форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или с экзофитом (рис. 18).

Если движения в одном из ВНЧС ограничены, из-за развившегося воспаления, то в противоположном суставе, наоборот, происходит увеличение амплитуды движений при смещении нижней челюсти в больную сторону и увеличивается соответственно угол смещения мыщелкового отростка, чем и объясняется наибольший процент асимметричного положения суставных головок нижней челюсти во время проведения функциональной пробы. На основании рентгенологических особенностей ДОА ВНЧС выделены следующие 4 стадии процесса:

1 — стадия начальных проявлений, характеризуется гипермобильностью связочного аппарата ВНЧС с умеренным и неравномерным сужением высоты суставной щели за счет дегенерациии и гибели суставного хряща. Этот период остается нераспознанным, т.к. недостаточно изучен.

2 — стадия выраженной клинической симптоматики. В этой стадии, кроме клинических симптомов, отмечается появление склероза и оссификации мыщелкового отростка н/ч из-за разрастания вокруг сустава остеофитов, сопровождающиеся уменьшением функции ВНЧС;На рентгенограмме суставная щель просматривается в виде неравномерно суженной полоски.

3 — поздняя стадия. Для этой стадии характерна полная дегенерация хряща, увеличение костных разрастаний, массивный склероз суставных поверхностей, укорочение мыщелкового отростка и уплотнение суставной ямки, резкое ограничение функции сустава, наличие кист в суставной головке; Рентгенологически:

- суставная щель по форме все более приближается к прямой линии, местами резко суженная.
- суставной отросток резко уплощен и деформирован, поперечные размеры становятся больше размеров суставной ямки.

- выявляется склероз костных структур.

4 — запущенная стадия, сопровождающаяся возникновением фиброзного анкилоза и полной потери конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Суставная щель полностью теряет изгибы и приближается к прямой линии, прослеживается на всем протяжении. Суставной отросток широкий и короткий, границы головки не определяются.

Рис. 18-А. Эволюция вторичного деформирующего остеоартроза ВНЧС (схема).
а — после родовой травмы; б — после перелома мыщелкового отростка; в — после гематогенного остеомиелита; 1, 2, 3, 4, 5 — стадии заболевания.

 

Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается незаметно с хруста, щелканья, тугоподвижности, скованности сустава по утрам. В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается». Боли в суставе могут отсутствовать или возникают в холодную, сырую погоду, после длительного разговора, при жевании твердой пищи.
«Суставные» симптомы: тугоподвижность, суставной шум, боль при длительной нагрузке, начальных движениях после покоя («стартовые» боли). Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза, иррадирующая в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, горло, язык.

Дифференциальную диагностику обычно проводят с острыми и хрони­ческими артритами, невралгией тройничного нерва.

Лечение. Поскольку БД — это симтомокомплекс и причиной его возникнове­ния являются различные факторы, то для хирурга-стоматолога  важно опреде­лить эти причины, после чего назначается патогенетическое лечение Лечение на ранних стадиях – комплексное (медикаментозное, назначение щадящих диет, электрофорез), при неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство на суставах.

           

 

Неоартроз – патологическое сочленение, возникающее вследствие смещения головки нижней челюсти в новое положение под воздействием патологического процесса (остеомиелит, травма). Неоартроз ВНЧС — является благоприятным исходом остеоатрита, при котором суставной хрящ в основном сохраняется. При неоартрозе чаще всего движения в суставе не нарушаются или иногда несколько ограничиваются. Неоартроз может осложниться деструкцией мыщелкового отростка с нарушением роста нижнечелюстной кости. При легкой степени неоартроза отсутствуют нарушение прикуса и выраженная деформация челюсти, поэтому специального лечения не требуется. При средней степени неоартроза отмечается деформация нижней челюсти без нарушения прикуса, лечение ограничивается контурной пластикой челюсти. При тяжелом течении неоартроза наблюдаются выраженное недоразвитие нижней челюсти, нарушение прикуса.

Лечение заключается в реконструктивном хирургическом вмешательстве на ветви челюсти и суставе.  (Рис.19, 20)

Пациентка В., 15 лет. Диагноз: недоразвитие нижней челюсти слева, неоартроз височно-нижнечелюстного сустава слева. Синдром обструктивного апноэ во сне тяжелой степени. На рентгенограмме определяется выраженное сужение провсвета верхних дыхательных путей.

 Рис 19.До дистракции.

Проведена дистракция н/ч с 2-х сторон, проведена артропластика ВНЧС слева, недоразвитие н/ч и нарушения дыхания устранены полностью. На рентгенограмме отмечается увеличение просвета верхних дыхательных путей. Рис.20. После дистракции.

Важно одно, даже в самых тяжелых и запущенных случаях неразрешимых проблем не бывает.  Во избежание возникновения проблем с ВНЧ-суставами в результате ортодонтического лечения, обширных реставраций или протезирования, необходимо поставить в качестве одной из целей лечения – установление головок суставов в центральное соотношение. Иными словами, следует стремиться к идеалу ЦО = ЦС.

АНКИЛОЗ

Анкилоз (Ankylosis articulationis temporomandibularis) — это полное или частич­ное ограничение подвижности нижней челюсти, обусловленное изменениями в суставе, в отличие от контрактуры. Последняя также характеризуется полной или частичной неподвижностью сустава, развивающейся вследствие любых внесуставных причин (воспалительные процессы, травмы, опухоли). Различают ан­килозы фиброзные и костные, последние у детей составляют 95 %.

Этиология. По данным Украинского центра лечения детей с заболеваниями челюстно-лицевой области, причиной анкилоза в 50 % случаев является гнойный отит, в 30 % — травма суставного отростка и суставной ямки при падении, удары в область подбородка и травмы при родах; в 20 % — поражение суставного отро­стка остеомиелитом (в том числе гематогенным). Несостоятельность барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического статуса новорожденных и детей раннего возраста создают условия для накопления инфекции и развития патологического очага избирательно в зонах лучшего кровоснабжения. Такой зопой активного роста, а значит и хорошего кровоснабжения, является мыщелковый отросток.

У младших детей существует большая вероятность развития костного анкило­за, что связанно с анатомическим строением ВНЧС. Приобретенный фиброзный анкилоз чаще наблюдается в подростковом и старшем возрасте.

 

Рис. 21. Анкилоз левого ВНЧС.

 

 

Односторонний анкилоз

Жалобы детей или их родителей — на изменение конфигурации лица, иног­да — хранение во сне, резко ограниченное открывание рта и невозможность нор­мального употребления пищи. Поскольку родители видят своего ребенка каждый день, они, к сожалению, поздно замечают ограниченное открывание рта и основ­ная жалоба их — на невозможность кормления ребенка с помощью ложки. В анамнезе — травма, перенесенная при родах или в старшем возрасте, отит или па­ротит, инфекционные заболевания.

Клиника. При обследовании наблюдается асимметрия лица за счет уменьше­ния размеров одной половины челюсти. Со стороны пораженного сустава мягкие ткани щеки пухлые, тогда как на здоровой стороне они выглядят плоскими (рис. 19). Это обусловлено тем, что один и тот же объем мягких тканей распределяется на разных плоскостях (площадь пораженной стороны меньшая, чем здоровой, за счет уменьшения высоты ветви и размеров тела нижней челюсти). Такое несоот­ветствие иногда приводит к диагностическим ошибкам. Описаны случаи, когда хирург начинал оперировать здоровый сустав. Средняя линия подбородка и рез­цовая на нижней челюсти всегда смещены в сторону больного сустава (рис. 21).

При бимануальной пальпации ВНЧС движения суставной головки в больном суставе отсутствуют или минимальные. Первые симптомы заболевания сустава у детей (ограниченное открывание рта, асимметрия лица за счет недоразвития н/ч, смещение подбородка в сторону больного сустава) могут возни­кать уже в возрасте 1-1,5 года и постепенно прогрессировать (рис. 22-25). В области угла н/ч с пораженной стороны возникает костный вырост — "шпора". Она развивается как компенсация роста челюсти книзу, так как кверху он невозможен. "Шпора" определяется и на рентгенограмме (рис. 27).

Вследствие укорочения ветви, а иногда и тела н/ч деформиру­ются и зубные дуги. Резцы и клыки н/ч наклоняются вперед и ве­ерообразно расходятся, касаясь своими краями нёбной поверхности зубов в/ч. Последние также наклоняются вперед и веерообразно расходятся вследствие постоянного давления языка в уменьшенном пространстве полости рта. Невозможность нормального приема и разжевывания пищи, ухода за зуба­ми приводит к развитию гингивита, отложению зубного камня, повышенному поражению зубов кариесом. Результатом неподвижности н/ч и малых ее размеров является нарушение внешнего дыхания, симптомы которого прослеживаются уже на ранней стадии заболевания. Во время сна происходит ослабление мышц языка и мягкого нёба. При этом корень языка давит на над­гортанник, что вызывает нарушение дыхания, сопровождающееся храпом и пробуждением. Такие изменения создают условия для развития гипоксии в ор­ганизме и требуют привлечения к акту дыхания дополнительных межреберных мышц. В свою очередь, это служит причиной деформации грудной клетки, поскольку молодые кости ее испытывают постоянное отрицательное давление мышц.

 

    

Рис.22. Вид лица ребенка с правосто- Рис.23. Смещение срединной линии под­бородка 

рон­ним костным анкилозом ВНЧС    в сторону больного сустава у ре­бенка с

                                                                  левосторонним  анкилозом ВНЧС

  

 

Рис.24. Попытка ребенка с анкилозом Рис.25. Открывание рта у того же ребенка

ВНЧС открыть рот с помощью             после двусторонней артропластики

пальцев (до операции)

 

Кроме того, нарушаются функции питания и речи. Такие дети выглядят сла­быми, изможденными, раздраженными, имеют нездоровый цвет лица.

На рентгенограмме (лучше сделать ортопантомограмму для сравнения изме­нений в обоих суставах) за счет сращения деформированных суставных поверх­ностей на стороне поражения сустава щель отсутствует, высота ветви челюсти снижена, ветвь более широкая, чем на здоровой стороне. В области угла обычно выявляется "шпора". Венечный отросток увеличен но высоте и имеет вид шила.

Диагноз основывается на таких ведущих признаках, как:

1) невозможность открывания рта (резкое ограничение движений н/ч) рис.26;

2) деформация мягких тканей в области нижней челюсти с одной стороны;

3) смещение средней линии подбородка и резцовой в сторону больного сустава;

4) на рентгенограмме — отсутствие суставной щели, наличие "шпоры" в облас­ти угла челюсти со стороны поражения (рис 27).

 

 

Рис.26. Открывание рта у ребенка   Рис.27. Обзорная рентгенограмма н/ч ребенка

с анки­лозом ВНЧС                     с правосторонним ан­килозом

и микрогенией (до операции)   ВНЧС ("шпора" в области угла)

                                                          

Дифференциальная диагностика одностороннего анкилоза проводится с контрактурами, вторичным деформирующим артрозом.

Двусторонний анкилоз

Двусторонний анкилоз чаще является результатом септического заболевания или родовой травмы вследствие неудачного наложения щипцов на голову ребен­ка при родах.

Жалобы родителей — на наличие у ребенка деформации нижней трети лица, невозможность открывания рта, затрудненное питание, нарушение дыхания и храпение во сне.

Клиника. Лицо ребенка имеет вид птичьего (вследствие резкого недоразви­тия фронтального отдела его нижней трети; Прикус открытый, дистальный. Пальпаторно подвижность головок ВНЧС не определяется. Открыва­ние рта резко ограниченное (до щелевидного). При осмотре ротовой полости — множественный кариес, воспаление слизистой оболочки десен, веерообразное расположение зубов верхней и нижней челюстей.

                   Рентгенологически при двустороннем костном анкилозе патопюмоничным признаком является час­тичное или полное отсутствие суставной щели, наличие костной ткани, объеди­няющей в один конгломерат мыщелковый отросток и височную кость. Размеры ветвей и тела нижней челюсти уменьшены, определяются костные выросты в ви­де "шпор" в области обоих углов, венечные отростки увеличены.

Общие изменения в организме те же, что и при одностороннем анкилозе ВНЧС, но более выражены.

Нередко вследствие перенесенного септического состояния у ребенка может развиться анкилоз в других суставах, чаще в тазобедренном. Диагноз двусторон­него анкилоза ставят на основании вышеописанных жалоб и симптомов.

Дифференциальная диагностика двусторонних анкилозов должна про­водиться с вторичными деформирующими артрозами, контрактурами различного генеза.

Лечение костных анкилозов ВНЧС только хирургическое. Оперативное вмешательство проводят под общим обезболиванием, чаще используют внутривен­ный способ, что обусловлено ограниченностью открывания рта и невозмож­ностью провести интубацию. В некоторых случаях предварительно накладывают нижнюю трахеостому с дальнейшей интубацией через нее.