Хронические инфекционные иеспецифические артриты

Этиология и патогенез Причину заболевания обычно связывают с перенесенной в прошлом травмой, а также с полиартритом, ревматизмом и т. д.

Клиника Заболевание протекает вяло на фоне общего удовлетворительного состояния. Больные жалу­ются на сравнительно небольшую самопроиз­вольную боль, которая значительно усиливается при попытке раскрыть рот. Раскрывание рта не­возможно или ограничено до 2 см, а жевание почти невозможно из-за резкой болезненности. Впереди козелка уха может появиться нерезко выраженная припухлость тканей. В околосус­тавных тканях обычно значительных изменений не заметно. Ограничение движений н/ч и смещение ее в сторону объясняется слипчивым воспалением синовиальной оболоч­ки с последующим рубцеванием ее (через 3 и более месяцев от начала заболевания).

На рентгенограмме: сужение суставной щели, деструктивные и реактивные изменения субхондральной пластинки суставной головки и сус­тавной ямки. Характерным симптомом хрониче­ских артритов является хруст - один из первых признаков  нарушения функции ВНЧС. Хруст может быть умеренным и обнаруживаться только при пальпаторном обследовании суставной головки через наружный слуховой проход, может быть гру­бым, резким, свободно устанавливающимся по­сторонними лицами на слух. Могут еще наблю­даться субъективные нарушения чувствительно­сти кожи лица в зоне сустава, виска, околоуш­ной области (покалывание, «ползание мура­шек», боль при надавливании на ушную рако­вину). Обследованием кожно-болсвой чувстви­тельности выявляется повышением ее в предушной и височной областях (В. А. Хватаева, 1982).

Обострение хронического неспецифического артрита сопровождается припухлостью тканей, окружающих больной сустав, ограничением движений н/ч со смещением сред­ней линии в сторону бального либо здорового сустава, в зависимости от того, какой процесс происходит в суставе - слипчивый с рубцеванием либо экссудативный с растяжением сустав­ной капсулы из-за большого скопления жидко­сти. Обострение хронического артрита ВНЧС не всегда сопровожда­ется повышением температуры, изменением со­става крови (за исключением увеличения СОЭ). У больных ревматическим артритом при обост­рении заболевания выявляются положительные или слабоположительные ревматические пробы.

Боль при обострении имеет различный ха­рактер: ноющая, колющая, стреляющая; боль может ограничиваться областью больного суста­ва, иррадиировать в позадиушную, височную и подчелюстную области.

При давлении на подбородок или угол н/ч боль в суставе резко усиливается (этим способом хорошо выявляется как наличие боли, так и ее характер).

Хронический ревматический артрит

Обычно локализуется в обоих ВНЧС, протекая с периоди­ческими обострениями, которые сопровождают­ся субфебрильной температурой тела, болью в обоих височно-челюстных, а порой и в других суставах. Реакция со стороны околосуставных тканей при этом выражена слабо. Функция сус­тава, как правило, нарушается. Под влиянием комплексного лечения воспалительные явления очень быстро идут на убыль.

Ревматоидиый артрит

У больных ревматоидным артритом патоло­гический процесс чаще локализуется в одном суставе, но одновременно бывают поражены не­сколько других суставов (каленный, голеностоп­ный и т. д.). Во всех этих суставах при переох­лаждении возобновляется боль, а скованность остается постоянно. Если у больных ревматиче­ским артритом височно-нижнечелюстного сус­тава выявляются патологические изменения со стороны сердца (ревмокардит и др.), то у этой группы больных они почти не выявляются. Наряду с перечисленными отличительными признаками следует отметить, что у больных хроническим ревматоидным артритом лечение не дает столь заметного улучшения (даже после повторных курсов комплексного лечения), как у больных ревматическим артритом.

На рентгенограммах при всех формах хронического артрита ВНЧС отмечаются изменения со стороны суставной щели — расширение ее при экссудативной форме и сужение при рубцовых изменениях. Иногда можно заметить и реактивные изменения субхондральной пластинки суставной головки и впадины, склеротические изменения, кистевидные просветления, увеличение экскурсии суставной головки. Склеротические изменения наступают в случае, если процесс приобретает затяжной, хронический характер и появляются грубые дистрофические изменения тканей.

Патологическая анатомия. Вначале острого воспа­ления процесс локализуется в капсуле сустава или прилежащих участках кости (суставная головка, височная кость), в дальнейшем вовлекается внутрисуставной диск и хрящевой покров суставных поверхностей В результате наступает разволокненис, резорбция и некроз хряща, развитие грубоволокнистой соединительной ткани внутри сустава (фиброзный анкилоз) или костное сращение суставных поверхностей (костный анкилоз)

Лечение хронических артритов зависит от причины и возникших в ВНЧС изменений. Так, при нарушении функциональной окклюзии сначала действия врача направлены на устранение факторов, являющихся причиной этих нарушений. Это:

1. Выборочное сошлифовывание бугров зубов, повышающих прикус.

2. Изготовление капп и пластин, аппаратов функционального и механического действия при снижении окклюзионной высоты.

3. Изготовление временных съемных протезов, рациональное протезирование.

Медикаментозное лечение при ревматоидном и ревматическом артрите предусматривает назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, не влияющих на прогрессирование артрита, но предотвращающих процесс "разрушения" сустава.

Нестероидные противовоспалительные препараты делят на 3 группы:

—препараты, не влияющие на биосинтез гликозамингликанов (ГАГ) в хрящевой ткани (пироксикам, диклофенак, сулиндак);

—препараты, тормозящие биосинтез ГАГ (ацетилсалициловая кислота, индо-метацин, фенопродин);

— препараты, стимулирующие биосинтез ГАГ (парацетамол, сургам). При травматическом артрите назначение этих препаратов не показано.

При болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики, а при уси­лении боли — наркотические: трамадол, пропоксифен с ацетаминофеном.

При выявлении хондродистрофического процесса в суставе эффективны хондропротекторы, улучшающие метаболизм в хрящевой ткани (траумель, дискус композитум и т.п.).

Местно в проекции сустава накладывают компрессы с димексидом и медици­нской желчью или с мазями "Долгит", "Випраксол", "Вольтарен", "Кетопрофен", "Цель Т" и т.п.

При ухудшении движений в суставе и усилении боли внутрисуставно вводят лидазу или гидрокортизон, кеналог, депомедрол, артепарон (включается в мета­болизм суставного хряща).

Широко применяют физпроцедуры — фонофорез гидрокортизона, электрофо­рез калия йодида, лазеротерапию, магнито- и интерференц-терапию, пайлер-лечение; парафиновые, озокеритовые или бишофитовые аппликации на область ВНЧС.

АРТРОЗ

Хронические артриты с заметным изменением формы сустава в середине XIX ст. были выделены как деформирующие. Позднее по предложению Р. Вирхова их назвали arhritis deformans, поскольку деформация суставов может быть конечным результатом разных процессов. Деформирующие артриты продолжи­тельное время считались инфекционными, подагрическими и разного рода не­воспалительными артритами. Артрозы являются весьма распространенной формой поражения суставов, частота которой заметно возрастает среди больных старше 40 лет.

Этиология и патогенез В патогенезе дисфункций ВНЧС играют роль три фактора, взаимно между собой связанные и взаимно обу­словленные:

1) нарушение координации мы­шечных сокращений,

2) вторичные изменения в зубных рядах;

3) патологические изменения в суставе

В настоящее время деформирующий артроз (artrosis) воспринимают как пер­вично-хроническое заболевание суставов дегенеративного генеза с первичной де­формацией суставного хряща и последующими реактивно-дегенеративными процессами суставных поверхностей. У детей артрозы чаще являются продолже­нием длительно существующих неизлечимых артритов, и врачи имеют дело с артрозо-артрозами. Обычно патологический процесс у ребенка идет по пути деформирующего, когда в суставе поражаются не только хрящевые структуры суставных поверхностей, но и возникает деструкция костной ткани головки мышелкового отростка, завершающаяся ее деформацией. Это заболевание имеет название деформирующего остеоартроза.

Формирующийся остеоартроз — это не что иное как хронический артрито-артроз, переходящий в деформирующий артроз (ДА), то есть различия между названными формами заболеваний нет. Термин "вторичный" имеет смысл тогда, когда заболевание начиналось как артрито-артроз, а потом возникла вторичная информация головки мыщелкового отростка.

В зависимости от причины артрита, а также отрицательных факторов, кото­рые возникли (изменение прикуса, удаление моляров, глубокий прикус) и стали мотивированной поддержкой дистрофических изменений в суставе, вторичная перестройка жевательных мышц вызывает создание комплекса анатомических и функциональных предпосылок для развития признаков вторичного хроническо­го артроза.