Изменение психического состояния: физический осмотр

 

Независимо от того, в чем вы усматриваете причину измененного психического состояния, если больной находится без сознания или не проходит полностью тест на ориентацию («личность, событие, место, время»), необходимо сделать физический осмотр.

Если вы имеете дело с человеком, который неконтактен и находится без сознания, всегда начинайте с проверки признаков жизни (в частности, дыхания). Если они не обнаружатся, выполняйте компрессии грудной клетки. Кроме того, следует немедленно остановить любое обильное кровотечение. Продолжайте компрессии грудной клетки, пока не прибудет скорая или пока у вас хватит сил.

Если человек выказывает признаки жизни или даже находится в сознании, необходимо сделать более подробный физический осмотр. Если есть хотя бы малейшая вероятность травмы позвоночника или если вы не знаете, что произошло, во время осмотра не шевелите и не поворачивайте никакую часть позвоночника, включая шею: при переломе позвонков движения чреваты параличом.

Если у вас есть помощник, пусть он зафиксирует голову больного на время осмотра. Если больной лежит, помощник должен встать на колени за его головой и зажать голову между ладонями.

Перед осмотром, если больной контактен, попросите у него разрешения дотронуться до него, прежде чем проводить физический осмотр. Если он даст согласие, имеет смысл сделать следующее.

1. В случае обильного кровотечения займитесь ранами. Используйте прямое давление или жгут. Сделайте это до остального осмотра: такой шаг может спасти пострадавшему жизнь.

2. Проверьте, нет ли припухлостей на голове. Если на черепе есть вмятины, которые могут оказаться переломами, не пытайтесь их лечить. При попытке сделать это без надлежащего оборудования вы, скорее всего, принесете больше вреда, чем пользы. Просто по мере возможности защитите эту область.

3. Быстро проверьте остальную часть тела – нет ли следов травмы.

4. Проверьте кошельки/бумажники – нет ли в них указаний на медицинскую проблему. Посмотрите, нет ли при больном медицинского браслета.

5. Обследуйте глаза и уши. Симптом очков («глаза енота») или кровоподтеки за ушами при отсутствии следов прямой травмы могут указывать на внутреннее кровотечение[79]. Опять-таки, если следов прямой травмы нет, а из уха или ноздри сочится кровь, это может означать серьезное повреждение головы. Аналогичным образом обстоит дело, если из уха или ноздри вытекает прозрачная жидкость. Во всех этих случаях необходима экстренная медицинская помощь: помочь больному можно только в больничных условиях.

6. Проверьте язык – не прикушен ли он (это часто бывает во время эпилептических приступов).

7. Поднимите больному веки и проверьте, одинаковы ли зрачки по размеру. Если у вас есть фонарик, посветите им сначала в один глаз (сужается ли зрачок?), затем в другой. Если зрачки в норме, это само по себе ничего не исключает, но разный размер зрачков или разная реакция зрачков на свет может указывать на кровотечение или патологический процесс в мозге. Необходима экстренная медицинская помощь.

 

 

✚ Как проверять зрачки

Проверить зрачки может быть труднее, чем вы думаете. Прежде всего не слишком зацикливайтесь на мелких различиях в размере и реакции зрачков: так и с ума можно сойти.

1. Посмотрите в глаза больному: совпадает ли размер зрачков?

2. Если у вас есть фонарик, посветите им в один глаз, потом быстро отведите фонарик. Зрачок должен сузиться при освещении и расшириться при затемнении. Проделайте эту же процедуру с другим глазом и сравните. Время, в течение которого зрачки сжимаются, должно быть одинаковым.

При ярком освещении вокруг сперва закройте чем-нибудь оба глаза, чтобы зрачки расширились. (Закрыть лишь один глаз недостаточно: зрачки останутся суженными, поскольку обычно они сужаются и расширяются вместе.) Затем быстро откройте один глаз и проверьте, сужается ли зрачок. При необходимости проделайте это несколько раз.

 

 

Помощь

 

Какой бы ни была причина, есть несколько общих рекомендаций, которые могут помочь большинству людей с измененным психическим состоянием.

1. Обеспечьте свободу дыхательных путей. Если человек лежит и находится без сознания, переверните его на бок, чтобы язык не западал и чтобы жидкости (например, слюна или рвотные массы) вытекали изо рта, а не попадали в дыхательное горло. Если травма головы и шеи не исключена на 100 %, переворачивайте больного только способом логроллинга.

2. Если у вас есть обоснованные предположения о том, какая причина стоит за текущим состоянием пострадавшего, займитесь этой причиной. К примеру, дайте больному еду, инсулин или антибиотики[80], остановите кровотечение и т. п.

3. Укройте пострадавшего. Об опасности переохлаждения часто забывают, а оно возможно даже тогда, когда температура намного выше нуля.

4. Дайте пострадавшему уснуть. Если больной находится в сознании, рано или поздно он захочет спать – это нормально. Только проследите за тем, чтобы его дыханию ничто не препятствовало. Каждые час или два будите его, чтобы проверить зрачки и задать вопросы из теста на ориентацию[81]. Однако через одну-две ночи стратегию надо менять. Постепенно удлиняйте промежуток между проверками, если проверки не показывают ухудшения. (При ухудшении надо сменить метод лечения или позаботиться о госпитализации.) Сон может оказать целебное воздействие.

 

 

Сотрясение мозга

 

О сотрясении мозга можно написать целые книги (и несколько таких книг уже написаны), но в целом диагностировать сотрясение можно по двум признакам: 1) пострадавший получил травму головы – либо в результате прямого удара, либо из-за слишком резкого движения головы; 2) травма вызвала еще какой-то симптом (или симптомы) помимо болезненности при надавливании на кость или ткани в травмированном месте. Эти симптомы могут быть разными: от потери сознания или заторможенности до просто «звезд перед глазами». Пострадавший может чувствовать сильную головную боль, испытывать головокружение, двоение в глазах, жаловаться на затуманенное зрение, у него могут быть тошнота и/или рвота. Вероятно и наличие иных симптомов: провалы в памяти, проблемы со сном, сниженная способность к концентрации. Следует обращать внимание на любой симптом, который мог стать следствием травмы мозга.

 

Лечение

 

Пока симптомы не исчезли, основным лечением будет покой – физический и умственный. Вопреки популярному заблуждению, человеку с сотрясением мозга можно спать. Однако до тех пор, пока не наметится улучшений, кто-то должен проверять больного каждые несколько часов, чтобы убедиться, что ему не стало хуже. Пострадавшему нельзя читать, заниматься работой за компьютером, смотреть телевизор и слушать радио. Все время соблюдать полный постельный режим не обязательно, но, если совсем не отдыхать, выздоровление может затянуться. И даже когда симптомы исчезнут, активность следует наращивать постепенно. Если симптомы снова появятся, необходимо прекратить любую деятельность, которая их вызывает, вплоть до дальнейшего улучшения. И даже тогда желательно отдохнуть лишние два-три дня, прежде чем снова браться за дела.

Кстати, практически все спортивные тренеры, независимо от возраста членов команды, имеют навыки, необходимые для диагностики и первой помощи при сотрясении мозга.

 

Тревожные признаки

 

При сотрясении мозга больного обязательно должен осмотреть врач, если это в принципе возможно. Если вы сами получили эту травму, не полагайтесь на собственные суждения по поводу динамики самочувствия и необходимости в повторном осмотре. Пусть лучше за всеми изменениями в вашем состоянии следит человек, которому вы доверяете.

Чтобы понять, не привела ли травма головы к серьезным повреждениям и нет ли нужды в неотложной медицинской помощи, пользуйтесь мнемоническим правилом ABCDEFS[82].

• A – Alert: восприимчивость/контактность. Если максимум через полчаса после травмы к больному не вернулась восприимчивость и полная ориентация, дело серьезное.

• B – Blood: кровь. Если из уха сочится кровь, причем вы не уверены в наличии прямой травмы уха, причиной может быть опасный перелом черепа, который привел к повреждению кровеносного сосуда или даже оболочек головного мозга.

• C–Conscious: сознание. Любая потеря сознания – серьезный симптом, но потеря сознания больше чем на пару минут должна вызвать особую тревогу.

• D – Diffuse Headache: диффузная/общая головная боль. Если не только болит место травмы, но «раскалывается» вся голова, причем улучшение не наступает ни с течением времени, ни от лекарств вроде «Тайленола» (парацетамол), это может указывать на серьезное повреждение. Аспирин (ацетилсалициловую кислоту) принимать нельзя: он усиливает опасность внутреннего кровотечения. Риск кровотечения могут несколько увеличивать даже нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) вроде ибупрофена («Нурофен», «МИГ»). А если пострадавший примет наркотик, будет непонятно, что именно изменяет психическое состояние и зрачки: лекарство или травма. Поэтому больной должен избегать подобных средств до тех пор, пока врач не проведет тщательный осмотр и не скажет, что их принимать можно.

• E – Eyes: глаза. Нормальные зрачки сами по себе еще не исключают серьезное повреждение головы. А вот если они явно разного размера или не сужаются одинаковым образом при освещении, это может быть знаком расширяющегося давления на мозг. В этом случае необходима неотложная медицинская помощь. Только постарайтесь убедиться, что зрачки не были такими еще до травмы – скажем, по болезни или потому, что один из глаз искусственный. (Я сталкивался с такими случаями!)

• F – Fluid: жидкость. Если из носа или ушей течет жидкость, особенно прозрачная, это может быть связано с разрывом мозговых оболочек, содержащих спинномозговую жидкость.

• S – Seizure: припадок. Припадок после травмы головы может указывать на серьезное повреждение мозга.

 

Инсульт

 

Инсульт может случиться в любом возрасте. Я знал человека, у которого был инсульт в тридцать с чем-то лет. Некоторые группы по профилактике инсульта активно используют мнемоническое правило FAST, напоминающее об основных симптомах.

• F – Facial Drooping: паралич лицевого нерва.

• A – Arm Weakness: слабость конечностей (не обязательно руки) с одной стороны тела.

• S – Speech Difficulty: затрудненная речь.

• T – Time: время[83]. (Это напоминает о необходимости срочно вызвать скорую.)

 

Проверка лицевого нерва: попросите больного показать зубы, затем плотно закрыть глаза. Проверка слабости конечностей: попросите его сжать ваши пальцы сначала в одной кисти руки, потом в другой. Проверка речи: попросите его повторить какое-нибудь простое предложение.

Иногда медицина может исправить вред, нанесенный инсультом, или, во всяком случае, ограничить развитие болезни, но делается это лишь в больничных условиях (возможно, в реанимации). Чем быстрее врачи возьмутся за дело, тем больше шанс, что они помогут.

Если медицинская помощь недоступна, больному необходим покой. Ему безопаснее всего лежать и находиться в тепле; только убедитесь, что его дыхательные пути свободны. Давайте ему питье и еду, если он может проглотить их, не подавившись. Предлагать ему аспирин (ацетилсалициловую кислоту) рискованно, поскольку иногда причиной инсульта становится кровотечение из сосудов.

Помните, что даже при ограниченной помощи инсульт не всегда означает смертный приговор. Со временем некоторые люди, перенесшие инсульт, становятся более восприимчивыми и активными. Предсказать, кто выживет, кто останется с тяжелыми постоянными проблемами, а кто умрет, может быть нелегко. Однако если требуется долгий процесс восстановления, то обычно и прогноз не самый оптимистичный.

 

Конвульсии/припадок

 

Припадки и конвульсии вызваны аномальными электрическими импульсами в мозге. Вопреки расхожему стереотипу, они не всегда включают в себя резкие движения: иногда больной просто падает на землю с окаменевшими мышцами. Есть и такая разновидность припадка, когда больной смотрит прямо перед собой бессмысленным взглядом (иногда часто моргая или причмокивая губами). Продолжительность припадка обычно ограничена двумя, иногда тремя минутами.

Другие признаки того, что у человека был припадок:

• Недержание мочи во время припадка.

• Относительно долгий период нетвердости и спутанности сознания после припадка. На возвращение полной восприимчивости могут уйти не минуты, а часы. Если больной не может точно сказать, что случилось, но помнит, что в течение короткого времени у него все перепуталось в голове, есть подозрение на припадок. Напротив, спутанность сознания после обморока редко продолжается более 30 секунд.

• Указания на то, что больной прикусил язык во время припадка.

• Медицинский браслет[84].

 

Причины

 

Потенциальные причины припадка:

• Эпилепсия – болезнь, которая поддается лечению с помощью лекарственных средств.

• Недавняя травма мозга.

• Инфекция (например, менингит или энцефалит на ранней стадии).

• Понижение уровня натрия, магния или глюкозы в крови.

• Наркотики (например, кокаин).

• Отказ от алкоголя у человека, который несколько дней или дольше находился в запое.

 

Помощь

 

Во время припадка важнее всего следить, чтобы больной не травмировал себя, поэтому уберите от него все предметы, которые могут его поранить. Ничего не кладите ему в рот, иначе сделаете только хуже. За припадком может последовать период глубокого сна. Если у больного возникли затруднения с дыханием, осторожно переверните его на бок. (При подозрении на травму позвоночника см. главу 3.)

Если на больном нет медицинского браслета, указывающего на эпилепсию, и не известно, случались ли у него припадки в прошлом, неотложная медицинская помощь необходима в следующих случаях: 1) припадок продолжается более 3 минут[85]; 2) за первым припадком следует второй. Любому из этих признаков сопутствует высокий риск постоянного повреждения мозга и даже летального исхода. Чтобы попытаться прекратить такой припадок, можно ввести в вену препарат с противосудорожным и седативным действием[86] – например, бензодиазепин (клоназепам) или лоразепам. У некоторых больных такой препарат есть с собой в ректальной или растворимой (оральной) форме. Иногда припадок можно остановить с помощью массажа сонной артерии, который используется при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ; см. главу 7). Сделайте также все возможное, чтобы дыхательные пути оставались свободными.

Независимо от продолжительности припадка, когда пройдут шаткость и спутанность сознания, следует выяснить у больного, случались ли с ним припадки ранее и есть ли в данном конкретном припадке нечто необычное. Только проявляйте терпение: после припадка люди бывают раздражительны.

 

Обморок

 

Обморок (медики называют его «синкопе») – это внезапная и временная потеря сознания из-за недостаточности мозгового кровообращения. Ее следует отличать от ситуаций, когда человек «выключается» и теряет сознание, скажем, вследствие передозировки лекарств или инсулиновой комы.

Когда я был студентом-первокурсником, у нас произошел такой инцидент: мы находились в лаборатории, и нам велели разбиться на пары и уколоть пальцы друг друга стерильным скальпелем. Внезапно на другом конце комнаты раздался грохот: один из моих однокурсников рухнул без чувств. К тому моменту, как я увидел происходящее, он уже поднимался. Он тем не менее завершил начатое, а впоследствии, по моим сведениям, стал известным хирургом.

С годами я выработал правило: каким бы сильным ни казался человек, пришедший в себя после потери сознания, я прошу его сесть или лечь. Сесть должен и тот, кто находится рядом с больным. Многие люди падают в обморок, когда пытаются наблюдать за лечением и видят кровь.

 

Предвестники обморока

 

Помимо дурноты обмороку часто предшествуют и другие предупреждающие сигналы:

• тошнота;

• потоотделение;

• учащенное и поверхностное дыхание;

• туннельное зрение;

• влажность рук;

• бледность;

• головокружение.

 

Виды обморока

 

Прежде чем изучать приемы помощи при обмороке, полезно поговорить о его причинах. К обмороку могут привести, например, обезвоживание и проблемы с сердцем – подход к лечению в этих случаях будет разным.

В экстренной ситуации причина обморока не всегда ясна. Однако знать о возможных причинах и о том, что можно делать, а чего нельзя, – необходимо. Некоторые из распространенных причин я сейчас перечислю. В разных источниках названия и классификация причин могут несколько различаться, поэтому не зацикливайтесь на них, а сосредоточьтесь на сути.