Характеристика групп лекарственных средств для лечения стенокардии и ишемической болезни сердца

Сердечно - сосудистые заболевания стоят на первом месте по распространенности среди населения экономически развитых стран. Статистика заболеваемости и смертности подтверждает, что общественное здоровье человека в XXI веке во многом определяется наличием или отсутствием сердечно - сосудистой патологии[17].

Согласно анатомо-терапевтической и химической классификационной системе (АТС) ВОЗ препараты для лечения сердечно-сосудистой системы имеют код «C». Данная классификационная система тесно связана с использованием специально разработанной единицы измерения потребления лекарственных средств – DDD (Defined Daily Doses). По определению ВОЗ DDD является «расчетной средней поддерживающей суточной дозой лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых». Обычно данные о потреблении лекарств представляют в виде формулы DDD/1000 жителей/сутки. В настоящее время система АТС/DDD широко используется для проведения исследований в области потребления лекарственных средств[17].

Медикаментозная терапия ИБС включает в себя применение антитромбоцитарных препаратов, липидоснижающих, антиангинальных (антиишемических) средств и миокардиальных цитопротекторов[10].

2.2.1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) Прием антитромбоцитарных средств является обязательным компонентом лечения ИБС. Основным антитромбоцитарным препаратом остается ацетилсалициловая кислота (АСК), в основе антитромбоцитарного действия которой лежит ингибирование циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. Эффективность этого препарата доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях[7].

Доза АСК должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффектами. Оптимальная доза АСК составляет 75 мг/сутки. Длительный регулярный прием АСК больными со стенокардией, особенно перенесшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23%[7].

Препаратом, составляющим реальную альтернативу АСК, является блокатор рецепторов аденозиндифосфата тромбоцитов клопидогрел. Для больных пожилого возраста важен низкий риск развития кровотечений при приеме клопидогрела, поскольку распространенность ССЗ в этой возрастной группе в несколько раз превышает аналогичный показатель для среднего возраста, а риск развития побочных эффектов при длительной терапии выше в несколько десятков раз[10].

2.2.2. Гиполипидемические средства. К настоящему времени нет сомнений в том, что снижение уровня холестерина (ХС) плазмы при высоком риске осложнений ИБС сопровождается значительным уменьшением риска ССО, в том числе фатальных, а также снижением общей смертности. Среди всех методов лекарственной терапии ингибиторы редуктазы гидроксиметилглютарового кофермента А (статины) наиболее эффективно снижают как уровень ХС, так и риск ССО[10].

Терапию статинами лучше начинать с дозы 5–20 мг/сутки. (в зависимости от выбранного статина) и титровать ее до той, при которой удается достичь целевого уровня ХС липопротеинов низкой плотности до 2,0–2,5 ммоль/л в зависимости от степени риска[10].

В скандинавском исследовании «4S», которое включало свыше 4 тыс. больных, принимавших симвастатин, 1021 больной был в возрасте старше 65 лет, т.е. пациенты этой возрастной группы составляли 23% общего числа наблюдаемых. Лечение симвастатином получали 50% обследованных, остальные больные получали плацебо. Авторы исследования выявили, что статины так же эффективны в лечении пациентов старше 65 лет, как и в лечении более молодых больных[10].

2.2.3. β-Адреноблокаторы. В многочисленных исследованиях было показано, что β-адреноблокаторы (β-АБ) существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного ИМ и увеличивают продолжительность жизни у больных, перенесших ИМ. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным β-АБ, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях. Такие данные были получены при использовании бисопролола, метопролола замедленного высвобождения, небиволола, карведилола [10].

Механизм антиангинального действия β-адреноблокаторов заключается в снижении объема кислорода, потребляемого миокардом; увеличении коллатерального кровотока и перераспределение коронарного кровотока; умеренном сужении просвета сосудов в неишемизированном участке миокарда; антиаритмической активности и уменьшении накопления ионов кальция[10].

Противопоказания к началу лечения β-адреноблокаторами – это бронхиальная астма, клинически значимые гипотензия или брадикардия, тяжёлая сердечная недостаточность в фазе декомпенсации. Противопоказания могут быть относительными, если потенциальная польза от лечения превышает риск неблагоприятных эффектов[10].

2.2.4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Признаки сердечной недостаточности или перенесенный ИМ – абсолютные показания к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) при ИБС. При плохой переносимости этих препаратов их заменяют на блокаторы рецепторов ангиотензина. Международные контролируемые исследования дали неоднозначные результаты: если в исследованиях «HOPE» и «EUROPA», в которых использовали, соответственно, рамиприл и периндоприл, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения ССО, то в исследованиях «QUIET» и «PEACE», в которых использовали, соответственно, квинаприл и трандолаприл, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось. По-видимому, профилактическое действие при хронической ИБС способны оказывать не все ИАПФ[10].

Применение ИАПФ целесообразно у больных со стенокардией в сочетании с АГ, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ[10],[14].

2.2.5. Антагонисты кальция. В настоящее время нет данных, подтверждающих благоприятное влияние антагонистов кальция (АК) на прогноз у больных со стабильной ИБС, хотя препараты этой группы, снижающие частоту сердечных сокращений (верапамил), могут быть альтернативой β-АБ (в случае их плохой переносимости) у больных, перенесших ИМ и не имеющих дисфункции ЛЖ. Антиангинальным действием обладают две подгруппы АК – дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). АК широко используются при стабильной стенокардии. Снижая частоту приступов стенокардии и повышая толерантность к нагрузкам, АК существенно улучшают качество жизни больных[10].

2.2.6. Нитраты. В настоящее время применяют три препарата этой группы: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Принципиальных различий в их фармакологическом действии нет. Более важна классификация нитратов на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16, иногда до 24 ч). Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере не уступающим другим классам антиангинальных средств), однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания или толерантности). Нитраты в клинической практике назначают только прерывисто, таким образом, чтобы обеспечить в течение суток период, свободный от действия препарата (этот период должен составлять не менее 6–8 ч, его, как правило, создают в ночное время, когда в действии нитратов нет необходимости). Прерывистый прием нитратов обеспечивают назначением лекарственных форм значительно пролонгированного действия 1 раз в сутки утром или лекарственных форм умеренно пролонгированного действия 2 раза в сутки, не назначая их на ночь. Нитратоподобным действием и, следовательно, антиангинальным эффектом обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии[10],[14].

Основной побочный эффект применения нитратов – это головная боль. Возможно покраснение лица. Наиболее серьезным побочным эффектом считается артериальная гипотензия. Не исключено также возникновение выраженной брадикардии, возможно связанной с активацией рефлекса Бецольда-Яриша[10].

Изосорбида динитрат также имеет быстродействующую (нитросорбид, изодинит, изокет, кардикет, изомак, изосорб), пролонгированную (кардикет, изокет-ретард), промежуточную формы (нитросорбит).

Изосорбида мононитрат выпускается только в пролонгированной форме – мономак, оликард-ретард, элантан, ангисед, ангиседин, нитролент, перитрат, спазмокор[10],[13].

2.2.7. Миокардиальные цитопротекторы. Применение традиционных антиишемических средств имеет определенные ограничения и противопоказания, а также побочные эффекты. По-видимому, это связано с тем, что возможности терапии по этому направлению ограничены условиями функционирования миокарда при ишемии, наличием других адаптационно дезадаптационных процессов, оказывающих существенное влияние на кардиомиоциты (КМЦ) и миокард в целом[10].

Особый интерес представляют лекарственные средства метаболического действия, целенаправленно влияющие на обменные процессы при гипоксии. В последнее время возрос интерес к метаболическому направлению в лечении стабильных форм ИБС. Метаболическая терапия направлена на улучшение эффективности утилизации кислорода миокардом в условиях ишемии. Нормализация энергетического метаболизма в КМЦ является важным и перспективным подходом к лечению больных с ИБС[10].

 

Глава III.

Исследовательская часть работы. Анализ ассортимента лекарственных средств для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы на примере средств для лечения стенокардии (антиангинальные лекарственные средства).

3.1. База исследовательских изысканий. Базой исследования является аптечная организация ИП «Мир лекарств» располагающаяся по адресу: площадь Ленина 20, город Шуя. Данная аптечная организация, является аптекой, осуществляющей реализацию готовых лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения среди населения.

Организационно-правовой формой аптеки является частная форма собственности (индивидуальное предпринимательство).

Аптека, расположена на первом этаже двухэтажного жилого дома.

Основные цели аптеки: реализация лекарственных средств и медицинских изделий.

Задачи организации:

-реализация лекарственных средств (как по рецепту так и безрецептурных);

-реализация изделий медицинского назначения;

-консультативная помощь по вопросам применения лекарственных средств;

-консультирование медицинских работников о новых лекарственных средствах;

-оказание первой доврачебной помощи.

Аптечный ассортимент «Мир лекарств» включает около 2500 наименований товарных позиций. Для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы около 110 препаратов (торговых наименований), из различных фармакологических групп (смотри приложение 1 таблица 1.0).

Потребители ассортимента антиангинальных средств в аптеке «Мир лекарств».

Была разработана анкета, с целью выяснить характер потребителей в данной аптеке, наличие заболеваний и заболеваний связанных с ССС. Как часто люди обращаются с патологиями данного характера в аптечную организацию (смотри анкету в приложении к работе таблица 2.0.).

 Таблица 1.0. В таблице отражены данные, полученные в результате опроса посетителей аптеки.

Характеристика покупателей		Ко-во чел.	N чел. [2]	Ко-во чел.	Характеристика покупателей
Пол	мужской	40	100	75	Город Шуя	Место жительства
				1	Другие города РФ
	женский	60		24	Село, деревня
Возраст	До 20 лет	1	100	20	Рабочий	Социальное положение
	От 21 до 30	9		24	Служащий
	От 31 до 40	18		2	Студент/учащийся
				48	Пенсионер
	От 41 до 50	19		2	Домохозяйка
	От 51 до 60	31		1	Руководитель
	От 61 и выше	22		1	Предприниматель
				2	Временно безработный
Образование	Среднее	50	100	72	До 10 тыс. руб.	Доход семьи на одного человека
	Среднее специальное	45		27	От 10до 30 тыс. руб.
				1	От 30 до 50 тыс. руб.
	Высшее	5		0	50 тыс. руб. и выше
Наличие заболеваний	Здоров	27	100	96	Да	Считают необходимостью принимать лекарства для лечения ССС
	Болен	73		4	Нет
Наличие заболеваний связанных с ССС	ССЗ	52	100	56	Да	Считают доступными ценами на препараты для лечения ССС.
	Другое	21		12	Нет
	Здоров	27		29	Вероятно Да
				3	Вероятно Нет
Характер течения заболевания	Острое	28	100	30	Да постоянно	Принимают ЛС для лечения ССЗ
	Хроническое	45		42	Принимают, но не регулярно
	Не болен	27		28	Не принимают
Виды заболеваний ССС	Стенокардия	12	100	56	Врач	Назначают данные ЛС
				0	Медсестра
	Инфаркт миокарда	2		4	Фармацевт
				2	Знакомый
	ИБС	19		8	Самостоятельно
	Гипертония	49		0	Интернет, радио, телевиденье
				28	Не принимают
	Другое	22		2	Другое
	Здоров	27

На основании таблицы 1.0., можно сделать выводы, что основными потребителями лекарственных средств, для лечения заболеваний ССС являются в основной массе женщины, преимущественно в возрасте от 51 года и старше, пенсионеры, имеющие в подавляющем большинстве средне-специальное образование, со средним доходом на одного члена семьи до 10 тысяч рублей в месяц. Имеющие чаще не одну патологию, связанную с заболеваниями ССС (чаще это гипертоническая болезнь сердца с другими заболеваниями, носящие хронический характер). Для наглядности построим диаграмму основных заболеваний связанных с заболеваниями сердечно- сосудистой системы.

Рис. 1. Заболевания ССС выявленные в ходе анкетирования.

Подавляющее большинство посетители аптеки «Мир лекарств» имеют заболевания связанные с гипертонической болезнью сердца.

Вот как выглядит наглядно на рисунке 2 заболевания по возрастным группам.

Рис. 2. Диаграмма, где показано возрастные группы и наличие заболеваний связанных с ССС и указан характер заболеваний хронический или острый.

Исходя из диаграммы на рис. 2 посетители в возрасте до 20 лет имеют заболевания не связанные с заболеваниями ССС; возрастная группа от 21 до 30 лет три человека имеют острые заболевания в том числе и связанные с патологиями ССС; возрастная группа от 31 до 40 по сравнению с предыдущей возрастной группой имеют больше заболеваний связанных с заболеваниями ССС; группа от 41 до 50 лет имеют патологии связанные с заболеваниями ССС носящий преимущественно острое течение; возрастная группа от 51 до 60 лет заболевания ССС преобладают уже в хронической форме, а группа старше 60 лет имеет выраженное хроническое течение заболеваний связанных с ССС.

Можно заключить, что основными потребителями ЛС для лечения заболеваний связанных с ССС это группа людей возрастом от 50 лет и старше.

Определим процентное соотношение больных с заболеваниями ССС к числу больных имеющую патологию связанную со стенокардией и ишемической болезнью сердца и как острым течением этих заболеваний инфарктом миокарда.

Рис. 3. Соотношение трех патологий к остальным заболеваниям ССС.

Исходя из данных можно сделать вывод, что заболевания такие как инфаркт миокарда, стенокардия, ишемическая болезнь сердца по соотношению к другим заболеваниям ССС имеют практически половинные значения (41% от всех заболеваний ССС).