Дифференциальная диагностика тахиаритмий по ЭКГ

Детальный анализ ЭКГ позволяет более точно определить конкретный вариант тахикардии. Следует отметить, что более точный диагноз и определение электрофизиологического механизма тахикардии не влияет на выбор и эффективность медикаментозного лечения больных с тахиаритмиями. Только при проведении хирургического лечения, включая катетернуюаблацию, необходимо максимально точное определение локализации аритмогенного субстрата и так называемых уязвимых параметров тахикардии.

1. Тахикардия с неуширенными комплексами QRS. Если во время тахикардии комплексы QRS имеют нормальную форму (не уширены) - тахикардия наджелудочковая (рис. 1.2). Если зубцы Р не видны между комплексами QRS - это АВ-узловая тахикардия. Если имеется АВ-блокада II степени (выпадение комплексов QRS на фоне регулярных зубцов Р во время тахикардии) - значит, это предсерд-

ная тахикардия. Если же зубцы Р расположены между желудочковыми комплексами и нет АВ-блокады II степени - возможны все 3 варианта наджелудочковых тахикардии: предсердная тахикардия, АВ-тахикардия с участием дополнительных путей проведения или редкий вариант АВ-узловой тахикардии.

2. Тахикардия с уширенными комплексами QRS: если есть АВдиссоциация и/или проведенные или сливные комплексы - тахикардия желудочковая (рис. 1.2 В; рис. 1.3).

Если незаметно АВ-диссоциации и проведенных или сливных комплексов, определенное значение имеют дополнительные признаки: в пользу желудочковой тахикардии - ширина комплексов более 0,14 с, отклонение электрической оси вверх, конкордантность комплексов в грудных отведениях, монофазная или двухфазная форма комплексов в отведениях V₁и в пользу наджелудочковой тахикардии - ширина комплексов менее 0,14 с, комплексы типа «классической» блокады правой или (реже) левой ножки (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Желудочковая тахикардия.

А - Желудочковая тахикардия (видна АВ-диссоциация - зубцы Р после 1-го, перед 4-м и после 6-го комплексов); Б - Желудочковая тахикардия (видны АВ-диссоциация и «захваты желудочков» - проведенные (П) и сливные (С) комплексы); В - Форма комплексов QRS, характерных для наджелудочковой тахикардии с блокадой правой ножки пучка Гиса (НЖТ) и для желудочковой тахикардии (ЖТ).

При регистрации во время тахикардии неуширенных комплексов QRSустанавливают диагноз: наджелудочковая тахикардия. При регистрации во время тахикардии расширенных комплексов QRSдля определения варианта тахикардии необходим анализ дополнительных ЭКГ-признаков

П. Бругада с соавторами (1991 г.) предложили алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с уширенными комплексами QRS, основанный на выявлении 4 последовательных признаков:

1. Комплексы типа RS в грудных отведениях.

2. Интервал R-S более 0,1 с (интервал R-S измеряется от начала зубца R до самой нижней точки зубца S).

3. АВ-диссоциация.

4. Морфологические признаки желудочковой тахикардии в отведениях V1-2 и V6 (при форме комплексов, напоминающих блокаду правой ножки: в V₁ - R, QR, RS; в V₆ - R меньше S, QR или QS, R; при форме комплексов типа блокады левой ножки: в V 1 или V 2 - ширина зубца R больше 30 мс, интервал R-S более 0,06 с, зазубренность нисходящего колена зубца S; в V₆ - QR или QS).

При наличии первого признака - диагноз: желудочковая тахикардия, при отсутствии первого признака («нет») - смотрят, имеется ли следующий признак, и т.д. При отсутствии всех 4 признаков

- диагноз: наджелудочковая тахикардия (с нарушением внутрижелудочковой проводимости).

В сомнительных случаях (если нет АВ-диссоциации, проведенных или сливных комплексов) тахикардию следует считать желудочковой и проводить лечебные мероприятия как при желудочковой тахикардии, особенно при оказании неотложной помощи. Дополнительные морфологические ЭКГ-признаки при оказании неотложной помощи не используют.

Следует отметить, что у больных с преходящими тахиаритмиями с уширенными комплексами QRS во время нормального ритма на ЭКГ могут отмечаться выраженные нарушения реполяризации

- депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т. Это следствие так называемого посттахикардиального синдрома. Нарушения реполяризации в таких случаях не связаны с ишемией миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ТАХИАРИТМИЙ

Лечение тахиаритмий

В случаях возникновения выраженных нарушений гемодинамики, сопровождающихся возникновением клинических симптомов: резкое падение АД, сердечная астма и отек легких, потеря сознания - необходимо проведение неотложной электрической кардиоверсии. При более стабильном состоянии основой лечения является применение антиаритмических препаратов. При оказании неотложной помощи нередко возникает необходимость во введении нескольких антиаритмических препаратов. Промежуток до введения следующего препарата определяется клинической ситуацией и реакцией на введение того или иного препарата. Для предупреждения рецидивированиятахиаритмий назначают антиаритмические препараты для постоянного приема или используют хирургические способы лечения.